Piger med ADHD -forståelse og intervention

1. Piger med ADHD-forståelse og intervention Dorte Damm Specialpsykolog i børne- og ungdomspsykiatri Specialist i børneneuropsykologi

2. ADHD © D Damm ADHD hos både småbørn, skolebørn og unge medfører betydelig nedsat funktionsevne for barnet og er en belastning for hele familien. Det er en betydelig risikofaktor for udvikling af andre vanskeligheder der medfører forringet livskvalitet og funktionsevne såsom adfærdsforstyrrelse, depression, angst, m.m.

3. Elkins et al 2011 • 11 årige drenge og piger (520/478) • Resultater: • Især den uopmærksomme type blev mere negativt påvirket i forhold til uddannelse og sociale relationer. • Uopmærksomme piger var mindre populære og mere tilbøjelige til at blive mobbet end piger uden ADHD. (Det gjaldt ikke uopmærksomme drenge)

4. Ohan et al 2009 • Forældre og lærere var mindre tilbøjelige til at søge eller anbefale henvisning /intervention for piger end for drenge med ADHD. • Det skyldtes ikke at pigerne var mindre udadreagerende end drengene • Det syntes at være forårsaget at at forældre og lærere troede, at pigerne ikke ville profitere af støtte

5. Biederman et al 2010 • Langtids prospektivt studie af piger med ADHD (6-18 år) • Risici (hazard ratio): • 7.2 for antisociale forstyrrelser • 6.8 for depression • 2.1 for angst • 2.7 for misbrug • 3.5 for spiseforstyrrelser • I voksenalderen var piger med ADHD i høj risiko for en række forstyrrelser.

6. Udfordringer i udredningen • Øget evidens for at pigers og drenges hjerner udvikler sig og modnes i forskellig hastighed(O’Brien 2010; Lenroot 2007; Thompson 2005) • Der er kønsforskelle i alle dele af hjernen f.eks. I forholdet mellem grå og hvid substans (Lenroot 2007) • Alders relaterede forandringer i den grå substans er ikke-lineære, og er forskellige for drenge og piger. Pigers frontal lapper , parietal lapper, temporallapper og total grå masse modner 1-3 år tidligere for piger end for drenge(Giedd 2009) • Derfor et problem at forskning sammenligne drenge og piger med ADHD forskningsmæssigt

7. Laura 8 år

8. 5-15 Laura

9. Laura Laura

10. Undersøgelse af eksekutive funktioner • Tidligt udviklede eksekutive funktioner: • Response hæmning ( go/ no go udeladelser;Stroop 3;) arbejdshukommelse; response forberedelse (farve benævnelse; Trail A; Go/no go variabilitet) • Senere udviklede eksekutive funktioner: • Planlægning (TOL; Cantab strategi score) fleksibilitet (Trail B)

11. Neuropsykologisk Undersøgelse • Piger med ADHD har vanskeligheder ved • Planlægning • Vågenhed • Hæmning • Arbejdshukommelse • Skift • Visuo spatialt • Forarbejdningshastghed • Vedholdende opmærksomhed • Motorisk (O’Brien 2010)

12. Günther et al 2010 • Kønsforskelle i forhold til neuropsykologiske mål af opmærksomhed ved ADHD selv om symptom belastning og komorbiditet var korrigeret • Drengene var mere impulsive på en vedvarende opmærksomhedstest • Pigerne havde sværere ved selektiv opmærksomhed

13. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Biederman, J. et al., (1999). • Piger med ADHD kun lidt lavere intellektuel funktion • 2.5 gang mere sandsynligt at de havde indlæringsvanskeligheder • >16 gange mere sandsynligt at de havde gået en klasse om • 10 gange så stor risiko for specialklasse eller specialskole Kan afspejle forskellen mellem pigernes præstation ved den psykologiske undersøgelse og deres typiske præstationer i skolen. Piger mellem 6 and 18 år. 140 piger med ADHD ADHD/ADD Kontrolgruppe: 122 piger (samme alder og baggrund) 59% kombineret type; 27% uopmærksom type, og kun 7% hyperaktiv / impulsiv type

14. De eksekutive funktioner ©DDamm Er de senest udviklede funktioner hjernemæssigt Og de mest energikrævende

15. Eksekutive Funktioner ©DDamm • Krav til fleksibilitet, selvstændighed og overblik forudsætter gode eksekutive funktioner • Det er overordnede funktioner, der er nødvendige i alle sammenhænge • hvor der skal træffes et valg, • tages en beslutning • hvor man skal gøre sig overvejelser om handlinger i forhold til fortid og fremtid.

16. Eksekutive funktioner © Dorte Damm • Bl.a.: • Barnets evne til at fastholde en intention i forhold til at opnå et fremtidigt mål • Tidsfornemmelse • Planlægning (sprogligt og visuelt) • Adskillelse af følelse fra indhold (objektivitet) • Tage initiativ og gå i gang • Styre følelsesmæssig stress

17. Nussbaum ADHD and female-specific concerns Journal of Attention Disorders 1-14 2011 • piger og drenge har forskellige mønstre i forhold til eksekutive dysfunktioner på opgaver der er relateret til response hæmning og planlægning(O´Brien et al 2010)

18. Eksekutive funktioner er forudsætningen for: © Dorte Damm © D. Damm • Evnen til i konstant skiftende omgivelser hurtigt at skifte fokus og tilpasse os nye situationer, mens vi samtidig hæmmer upassende opførsel. • De sætter os i stand til: • at lave en plan, • starte på at udføre den og • blive ved opgaven til den er færdig • Vurdere udførelsen

19. Eksekutive funktioner – undersøgelse (o’Brien 2010) • Piger og drenge med ADHD havde ens mønstre for arbejdshukommelse og respons forberedelse • Piger med ADHD havde problemer på alle EF områder sammenlignet med alm piger • Drenge med ADHD havde problemer med de mere basale funktioner men ikke på planlægning. • Der hvor pigerne adskiller sig er altså på strategisk planlægning • Problemer med hæmning viste sig forskelligt hos piger og drenge (motorisk overflow>< bevidst hæmning (eks go / nor go)).

20. MTA og køn Molina et al 2009; Nussbaum 2011 • 20 % piger og kun ADHD comb og ingen • Drengene viste bedste resultater for ”kombineret behandling” og for ”medicin alene” • Pigerne viste bedste resultater for den kombinerede behandling. Den eneste behandling, der var bedre end ”community care”. • Piger synes således at have mere behov for adfærdsinterventioner

21. Tilpasning af miljøet Øge bevidstheden med alder Den unge strukturerer med støtte Aftales med barnet De voksne sætter strukturen • Forudsigelighed • Struktur i forhold til • Tid • Rum • Aktivitet • kost • Rutiner • Forberedelse af skift © D Damm

22. Omverdensstrukturering • Mål • Gøre forældrene – og barnet - i stand til at få overblik over hverdagen • At gøre barnet mere selvstændig og uafhængig af de voksne • At give mulighed for drøftelse af forældrenes aktuelle organisering af hverdagen • Rationale • Vanskeligheder ved at overskue hverdagen, hvilket øger uoverskuelighed, uforudsigelighed og dermed konflikter • Barnets behov for styring medfører ofte mønstre med irriteret /bebrejdende/ negativ voksenstyring © D Damm

25. Strukturering af situation i forhold til tid © D Damm

26. Julies fødselsdag • 14.00 start - pakke gaver ud • 14.15 kage og sodavand • 14.45 skattejagt ude i haven • 15.30 lege på legepladsen • 16.00 hot dogs hjemme • 16.30 slut 7år © D Damm

27. 1. Køre med bil fra Horsens til Hamborg Køre med biltog Vi skal sove i tøjet 2. Kommer til Frankrig Sover i et hus Peter har fødselsdag 3. Vi skal se eiffeltårnet og spise fødselsdagskage 4. Vi skal se på bjerge og bade i en sø Vi kører en tur © D Damm

28. Emmas badeskema

29. Automatisering ©DDamm • Indlæring af rutiner kræver automatisering • Automatisering forudsætter • Ensartethed • Gentagelser • Ingen forstyrrelser • Positiv stemning

30. Udvikling af kompetencer unge Alder skolebørn småbørn

31. Problem: Det roder i hendes skab – hun kan ikke finde sit tøj om morgenen • Løsningsmuligheder ? Overse det (Hun må være gammel nok, jeg kan jo ikke blive ved) • Skælde ud og bebrejde (ellers lærer hun det aldrig) • Ordne det for hende (Hun kan jo ikke) Er med til at opbygge negativ selvopfattelse

32. Problem: Det roder i hendes skab – hun kan ikke finde sit tøj om morgenen • Løsningsmuligheder: • Man ser at hun har et problem(Jeg kan godt se, det er frustrerende/ irriterende) • Man anerkender: at hun bruger lang tid / gør sig umage/ alligevel kunne finde den bluse, hun ledte efter • Man samarbejder med hende, således at hun udvikler både strategier og kompetencer, der vil mindske problemet (selvstændighed). Er med til at opbygge positiv selvopfattelse

33. Samarbejde om tøj • Ryd alt tøj ud (det skal være sjovt!!) • Sorter det –effektivt - i ude/skole/fritid/fest • Det valgte tøj sorteres efter årstid. Den forkerte årstid lægges væk! • Begge parter har vetoret (selvstændighed) • Begge parter vurderer, om der er noget basalt tøj der mangler, når der er sorteret. • Indret skab / hylder/ kasser så disse kategorier er helt adskilt. • Aftal genoprydning i hvert tilfælde hvert halve år (årstid) • Overvej hvem der lægger rent tøj på plads /lægger det sammen • Herefter kun positive kommentarer til barnets/ den unges valg Opbygning af kompetencer og strategier med udgangspunkt i en erkendelse af, hvad barnet har bryg for og kan magte

34. Sekvensanalyse • Tager udgangspunkt i problemadfærd • Isolerer det der foregår umiddelbart før og efter • Søger efter årsag til adfærden lige op til problemadfærden • Søger efter punkter for forandring © D Damm

35. Katrine – hvad er problemet? De er nogen gange 3 piger i køkkenet og så bliver det uoverskueligt Nogen gange går de i gang med tre kager på en gang Nogen gange mangler noget af det, hun skal bruge til en kage Hun kan ikke overskue at rydde det hele op, når kagen er i ovnen Mor og Kathrine har mange skænderier omkring bagning

36. Problem: Kathrines bagning • Løsningsmuligheder ? • Overse det – og afvise at spise kagen(jeg vil ikke give hende opmærksomhed , når hun ikke…; jeg har ikke lyst ) • Skælde ud og bebrejde (så hun kan få det lært /konsekvens) • Lave kagen færdig og rydde op efter hende (hun kan jo ikke gøre for det) Er med til at opbygge negativ selvopfattelse

37. Problem: Kathrine på 13 år roder, når hun bager, og bliver ikke altid færdig med det, hun bager • Løsningsmuligheder: • Det er ærgeligt, at du ikke når færdig med kagerne og det er irriterende for dig, at jeg altid skælder ud når du har bagt ( den voksne ser barnet) • Det er nogle rigtig lækre kager du er gået i gang med, det er et godt valg (Man anerkender barnet) • Man samarbejder med barnet, således at hun udvikler både strategier og kompetencer, der vil mindske problemet (selvstændighed). Er med til at opbygge positiv selvopfattelse

38. Bagning ; ad) selvstændighed, selvbevidsthed og opbygning af kompetencer Du plejer at blive færdig, når du er alene eller I kun er to i køkkenet. Så vi laver en regel…. Det plejer at lykkes,når der kun er gang i en kage. Mor og Kathrine drøfter hvilke kager, Kathrine har positive erfaringer med at bage. Hver kageopskrift printes ud. Kathrine sætter den i plasticcharteque. Mor sætter dem i en pæn mappe Kathrine laver sammen med mor en samlet liste over ingredienser i disse kager. Skriver en indkøbsliste. Kathrine tager et billede af, hvordan køkkenet skal se ud, når hun er færdig med at bage.

39. Bagning I forhold til forventninger skal mor regne med at alle børn især unge med adhd glemmer nogle ting. Mor skal rose det hun har nået og sige vi tager lige det sidste sammen.

40. Familien med børn med ADHD og adfærdsforstyrrelse • Ofte er flere i familien belastede af de samme vanskeligheder • Over tid øges belastning og uheldige samværsmønstre risikerer at blive fastlåste © D Damm

41. Pinkhardt, et al 2009. Intensified testing for ADHD in girls should reduce depression and smoking … Medical hypotheses 72 • Dobbelt så høj risiko for depression i voksenalderen som for mænd. • Øget risiko for rygning. Rygning påvirker dopamin niveau og kan derfor anvendes som selvmedicinering både i ft ADHD og depression. • Rygning i graviditeten øger risiko for ADHD • Depression hos mødre der har børn med ADHD øger sandsynlighed for komorbiditet

42. Forældre til børn med ADHD • Det vanskelige samspil med et dysreguleret barn risikerer at medføre at forældrene • Bliver mere negative • Bliver mere dirigerende • Føler sig imkompetente • Føler sig magtesløse Sonuga – Barke 2006; © D Damm

43. Chronis-Tuscano et al 2010 • Børn med diagnosticeret ADHD i 4-6 års alderen havde stærkt forøget risiko for alvorlig depression eller dystymi og for forsøg på selvmord. • Piger med ADHD havde større risiko. • Depression hos mor og samtidige emotionelle og adfærdsmæssige problemer i 4-6 års alderen forudsagde depression og selvmordsforsøg. • Der anbefales tidlig intervention for at reducere denne forøgede risiko

44. Parent Management Training (PMT) • Formål: • At give information og forståelse for ADHD • At gøre det muligt for forældrene at udvikle strategier som øger barnets positive adfærd og reducerer uhensigtsmæssig adfærd. • At de voksne omkring barnet ændrer deres kognitive forestillinger om deres barn • Metoder: • Terapeuten underviser i og rådgiver om ADHD og om adfærdsmodificerende metoder • Forældrene forventes at afprøve, implementere og integrere de indlærte metoder i hjemmet © D Damm

45. De tidlige PMT programmer Karakteristika: • Baseret på adfærdsterapeutiske teorier, hvor forældrene lærer måder at klare den oppositionelle adfærd der ofte ses ved ADHD ved at lave regler og arbejde med straf og belønning • Er ikke målrettede i forhold til de kognitive dysfunktioner ved ADHD • De arbejder ikke med at skabe muligheder for udvikling af opmærksomhedsmæssige kompetencer • De har ikke fokus på støtte til barnets eksekutive funktioner • De har ikke fokus på kvaliteten af forældre-barn samspil i forhold til barnets socio-emotionelle udvikling Barkley et al 2000; Sonuga Barke 2006; Kazdin & Wassell 2000; Tannock 2010 © D Damm

46. De Utrolige År - Forældre I forhold til adfærd • Etablere positiv og god relation til barnet gennem leg og børnecentrerede aktiviteter • Bruge ros og belønning for veltilpasset adfærd • Tydelig tale, besked og grænsesætning • Håndtering af situationer ;’ude af kontrol’ adfærd • Supplerende i forhold til ADHD: • Støtte barnet ift vedholdenhed, tålmodighed og håndtering af frustration • Indarbejde rutiner og forudsigelighed Webster-Stratton 2000, 2003; Jones et al 2007 © D Damm

47. Webster Strattons pyramide ©DDamm © D Damm

48. New Forest Parenting Training (NFPT) • Individuelt, (alternativt i gruppe eller anvendelse af selv-hjælps manual) • Psykoedukation • Adfærdsteknikker • Feedback på observationer • dagbog • 8 uger – 1 g ugentligt • Afprøvet i hjemmet med primært mødrene • førskolebørn © D Damm

49. NFPT Mål: • Reducere negative forældre- reaktioner • Støtte passende grænsesætning • Øge både kvalitet og kvantitet af positive og konstruktive interaktioner mellem forældre og barn • Specifik støtte til at motivere barnet til øget opmærksomhed og selv-organisering © D Damm

50. Effekt af Forældretræning ? • Øger mødrenes oplevelse af kompetence og tilfredshed • Forbedrer forældre-barn samspillet og barnets efterrettelighed • Reducerer adfærdsproblemer hos især førskolebørn • Forbedrer forældres opdragelsespraksis • Forbedrer især småbørns ADHD symptomer, • Bedst effekt når flere programmer kombineres (duå) • NFPT: Obs svær ADHD hos mor synes at påvirke resultatet negativt og der er stor forskel på om programmet udføres af erfarne eller uerfarne professionelle Hutchings 2007; Jones 2007, Hoath & Sanders, 2002) (Pisterman et al., 1989, 1992)Sonuga-Barke et al, 2001; Bor et al 2002, © D Damm