النوبات الصرعية لحديثى الولادة Neonatal Seizures

النوبات الصرعية لحديثى الولادةNeonatal Seizures أ.د. عبد اللطيف عثمان رئيس أقسام المخ والأعصاب بطب الأزهر

النوبات الصرعية للولدان " كثير ما تحدث في هيئة حركات طفيفة منشؤها" جذع الدماغ " مثل رأرأة العين ( تخطر المقلة ) والحركات المقترنة للعينين واكتساب الجسم لوضع معين وحركات الرضاع وما شابهها . • " تخطيط كهربائية الدماغ " EEG ضروري لتشخيص الصرع لدى الولدان الذين تعاودهم حركات شاذة . • " النوبات الصرعية " غالبا ما تكون مفتاح التشخيص للسبب الذي يكمن وراءها

"اضطرابات الأيض" ينبغي أن تؤخذ بعين الاعتبار فى تلك الحالات , ويتعين قياس غازات الدم والكلسيوم والمغنيسيوم والجلوكوز والأمونيا فى الدم , كما يجب فحص السائل النخاعي • "الشذوذات الأيضية " metabolic abnormalities تعالج باتباع " مدخل أيضى" وليس "بمضادات التشنج التقليدية " , "فالاعتلال الدماغى مفرط الضغط " hypertensive encephalopathy مثلا يعالج بضبط ضغط الدم وليس بالأدوية المضادة للتشنجات .

من الضروري قياس تركيزات مضادات الصرع الطليقة بالدم للاسترشاد بها فى متابعة العلاج . • عقار " الفينوباربيتال" هو أشهر مضادات الصرع المستخدمة فى ضبط النوبات الصرعية غير الناجمة عن اضطرابات أيضية . • عقار " الفينيتوين " هو ثانى أشهر مضادات الصرع المستخدمة فى تلك الحالات • مشتقات " البنزوديازيبين " مثل " اللورازيبام" Lorazepam و" الديازيبام" diazepam بجرعة قدرها1.5 مجم لك كجم من وزن الجسم ، 0.3 مجم لك كجم على التوالى

النوبات الصرعية تصيب 1ـ2% من المواليد , ومعظمها ينتج عن الاعتلال الدماغى الناجم عن اختناق الوليد أو النزف أو الاحتشاء المخي , وقد ترجع النوبات إلي نقص سكر الدم أو نقص كلسيوم الدم أو إلى اضطرابات أيضية أخرى أو إلى التسمم بمخدر موضعي أو بالكوكين أو الميثادون أو الهروين .

" التصلب ذو الحدبات" Tuberous sclerosis قد يكون سبب النوبات الصرعية لدى حديثى الولادة . • " الصرع العائلى الحميد " Benign familial epilepsy الناجم عن "عيب كروموسومى "chromosomal defect معين يسبب نوبات صرعية لدى الولدان . • " نقص البيريدوكسين " (فيتامين ب6) هو أحد أسباب النوبات الصرعية لدى حديثى الولادة

من الصعب التفريق بين آثار النوبات الصرعية على أدمغة الولدان وبين آفات الدماغ المسببة لها , لكن تجارب الحيوانات أكدت أن النوبات الصرعية ضارة بنمو الدماغ غير الناضج . • أثبتت البحوث أن " حالة الصرع المستمر " Status epilepticus فى الفئران الناضجة تؤدى إلى فقدان شديد فى الخلايا العصبية بمنطقة " الحُصين " hippocampus بالفص الصدغى بالدماغ , كما أن التغيرات الناجمة عن تكرار النوبات أدت الى عيوب فى التعلم والسلوك والذاكرة لدى تلك الفئران .

كشفت التجارب عن أن تعرض الفئران غير الناضجة لنوبات صرعية متكررة يؤدى إلي تولد خلايا جديدة تشكل وصلات عصبية مختلة الوظيفة , كما تؤدى النوبات المتكررة إلي موت العديد من الخلايا العصبية بالدماغ .

لوحظ أن تعرض الأطفال الرضع لسلسلة من النوبات أثناء " حالة الصرع المستمر " يؤدى إلي " تصلب حُصينى " hippocampal sclerosis بالجانبين , بما يؤكد أن النوبات الصرعية مؤذية للدماغ غير الناضج . • غالباً مايتم تشخيص الصرع على أساس إكلينيكى , ويتم التأكد من التشخيص بإجراء تخطيط لكهرباء الدماغ EEG

هناك أربعة أنماط من النوبات الصرعية لدى الأطفال المصابين بالصرع : 1 ـ النوبات التوترية Tonic seizures 2 ـ النوبات الرمعية Clonic seizures 3 ـ النوبات الرمعية العضلية Myoclonic seizures 4 ـ النوبات الوليدية Neonatal seizures

" النوبات التوترية " تتميز بانبساط الذراعين والساقين فيما يشبه "وضعة مفصول المخ" decerebrate posturing ، وقد تحدث نوبات بسيطة فى هيئة حركات شاذة بالعين أو حركات الرضاع أو التجديف أو التجوال أو السباحة . • "النوبات الرمعية " يمكن تصنيفها إلي " نوبات بؤرية " إذا حدثت على نحو متكرر واقتصرت على أحد الأطراف ، "ونوبات عديدة البؤر" إذا امتدت الحركات من طرف لآخر.

"النوبات الرمعية العضلية" تحدث فى هيئة حركات انثنائية مفردة أو متعددة بالأطراف . • " النوبات الوليدية " تبدو أكثر تجُّزءأً إذا ماقورنت بالنوبات التى تعترى الأطفال الأكبر سنا , وقد يرجع ذلك إلي عدم نضج أدمغتهم . • عادة تقتصر تغيرات النشاط الكهربائي على أحد جانبي المخ , ونادراً ما تنتشر إلى الجانب الآخر لدى الأطفال المصابين بالنوبات الوليدية .

كثيراً مانخطىء فى تشخيص " النوبات الوليدية " لكونها تتشابه مع العديد من الحركات غير الصرعية الشائعة لدى حديثى الولادة ومن أمثلتها الحركات الرمعية العضلية أو النفضات التى تعتريهم عند التحول السريع من اليقظة إلى " النوم المصحوب بتحرك العين السريع " REM sleep أو أثناء الرضاع .

من السهل تمييز حركات النرفزة ( الاهتياج العصبى البالغ ) أو " الرمع الوليدى" neonatal clonus من "النوبات الصرعية الوليدية " ، ذلك لأن تلك الحركات تكون مرتبطة دائما بمنبه أو مثير يستفزها , ويمكن وقفها بتغيير وضع الرضيع أو الحجر على حركته

"نوبات انقطاع النفس" apnea المتكررة قد تُرصد كنوبات صرعية , لكنها غالباً ما ترجع إلى اضطرابات رئوية أو قلبية وعائية أو معدية معوية • استخدام " تخطيط كهرباء الدماغ مع تصوير المريض بالفيديو" video - EEG " ساعد على التمييز بين تلك الأحوال وبين النوبات الصرعية الحقيقية

قد تنجم " النوبات التوترية " عن تحرر نشاط " جذع الدماغ " من التثبيط المخى, وبالتالي قد لا تكون مصحوبة باضطراب النشاط الكهربي بقشرة المخ • حركات السباحة والتجوال والتجديف التى تشيع بين الولدان كثيراً ما تشخص خطأً كنوبات صرعية بسيطة ، لكنها حركات طبيعية لايصاحبها أى اضطراب فى النشاط الكهربى للدماغ

" انقطاع النفس التشنجى " من الشائع أن يحدث أثناء " النوم المصحوب بتحرك العين السريع " ، وغالباً مايظهر فى " تخطيط كهرباء الدماغ " EEG فى هيئة نوبات من نشاط " يشبه نشاط ألفا " alpha-like activity ، ولا يصاحبه عادة تغير فى سرعة القلب • لوحظ أن كثرة استخدام الأدوية المرخية للعضلات أثناء معالجة الاضطرابات القلبية التنفسية لدى الولدان يصعب من ملاحظة النشاط الصرعى لديهم

كثيراً مايكون " تخطيط كهرباء الدماغ " طبيعياً لدى الولدان المصابين بالصرع ، الأمر الذى يزيد من صعوبة التشخيص فى تلك الحالات ، وينصح بتسجيل النشاط الكهربى للدماع على مدار 24 ساعة لزيادة فرصة تسجيل النشاط الصرعى • " النوبات الصرعية الوليدية " تنذر بمآل وخيم فى المواليد الذين تعرضوا للاختناق ، حيث يُتوقع أن يُصاب أولئك الأطفال " بالشلل المخى " cerebral palsy

التغيرات التى تطرأ على ضغط الدم وزيادة سرعة تدفق الدم المخى أثناء النوبات قد يكون مؤذيةً لحديثى الولادة المبتسرين ( غير الناضجين ) premature حيث تعرضهم للنزف المخى وارتفاع الضغط داخل الجمجمة • بالرغم من أن مآل حالات "الصرع الوليدى" يتوقف أساساً على السبب الذى يكمن وراءها ودرجة الأذى الذى يلحق بالدماغ ، فإن البحوث التجريبية تشير إلى أن النوبات ذاتها تسبب تلفاً جسيماً بالدماغ النامى .

أهم أسباب النوبات الصرعية الوليدية مايلى : (1) إصابة الرأس " وعوز الاكسجين "anoxia : • التجمع الدموى تحت غشاء الأم الجافية المغلف للدماغ • النزف المخى • الاحتشاء المخى • تجلط الأوردة المخية • النزف داخل بطون الدماغ • الاختناق (2) الشذوذات الخلقية ( خلل التخلق المخى )

(3) أسباب أيضية : • نقص كلسيوم الدم ( فى حالات نقص مغنسيوم الدم ، وارتفاع تركيز الفوسفات ، ومواليد الأمهات المصابات بمرض السكر ، ونقص نشاط الغدة الدرقية ، وفرط نشاط الغدة جار الدرقية لدى الأم ، أو لسبب غير معروف ) • نقص سكر الدم ( فى حالات الجلاكتوزيمية ، وتخلف النمو داخل الرحم ، ومواليد الأمهات المصابات بالسكرى ، وأمراض تخزين الجليكوجين ، أو لسبب غير معروف)

اضطراب توازن الأملاح بالدم ( مثل حالات نقص الصوديوم أو زيادة تركيزه بالدم ) • اختلالات الحمض الأمينى ( فى حالات تلون البول بلون شراب شجرالقيقب maple syrup urine disease، وفرط سكر الدم غير الكيتونى ، وفرط جليسين الدم الكيتونى )

فرط ضغط الدم ( فى حالات العدوى ، والالتهاب السحائى البكتيرى والتهاب الدماغ "الهربسى"، " والالتهاب السحائى والدماغى" الكوكساكى" ، والإصابة بالفيروس المضخم لخلايا أو بالتوكسوبلازما أو بالزُّهرى ، أو التسمم الدوائى بالكوكين أو الميثادون أو الهروين أو الباربتيورات أو البروبوكسيفين) • نقص البيريدوكسين ( فيتامين ب6) : فى حالات السموم والمخدرات الموضعية والأيزونيازيد والاندوميثاسين ، والنوبات الصرعية العائلية، والتصلب الحدبى، والأمراض الوراثية المصحوبة بتخلف عقلى، والتشنجات الوليدية العائلية الحميدة

يزداد خطر الإصابة "بنقص سكر الدم" لدى المواليد المصابين بتأخر النمو داخل الرحم أو الذين تعانى امهاتهم من مرض السكر، وعادة ينخفض جلوكوز الدم إلى أقل من 45 مجم لكل ديسيلتر ، وتعالج هذه الحالات بالحقن الوريدى للجلوكوز (تركيز 10% - 25%) لرفع سكر الدم إلى نحو 100مجم لكل ديسيلتر 0

يزداد خطر الإصابة "بنقص كلسيوم الدم" لدى المواليد الذين تعانى أمهاتهم من مرض السكر أو فرط نشاط الغدة جار الدرقية، وفى حالات نقص نشاط الغدة الدرقية أو الاختناق، وعادة ينخفض الكلسيوم الأيونى فى مصل الدم إلى أقل من مليجرام واحد لكل ديسيلتر، وتعالج هذه الحالات بالتسريب الوريدى لمحلول جلوكونات الكلسيوم بمعدل 200مليجرام لك كجم من وزن الجسم لرفع تركيز الكلسيوم الأيونى إلى أكثر من مليجرام واحد لكل ديسيلتر ، كما يتعين تصحيح نقص مغنسيوم الدم المصاحب لمعظم الحالات

"الاعتمادية على البيريدوكسين" تشيع لدى مواليد العائلات الذين لديهم تاريخ مرضى للنوبات الوليدية ، وعادة تحدث النوبات الصرعية خلال 24 ساعة من الولادة ، ومن المرجع حدوث نوبات فى الجنين داخل الرحم ، والحالة الإكلينيكية للطفل عند الولادة تشبه الاختناق(حيث يكون مرخياً شاحباً ومصطبغاً بالعِقْى وهو غائط الجنين أى الإفرازات المعوية الأولى له meconium)، ويكشف " تخطيط كهرباء الدماغ" عن نشاط صرعى فى هيئة موجات شوكية متعددة مع فترات من كبت الموجات ، وعادة تستجيب الحالة للمعالجة بالحقن الوريدى للبيريدوكسين بمعدل 100مجم، ويحتاج المريض لإضافات من فيتامين ب6 مدى الحياة

"التشنجات الوليدية العائلية الحميدة " تتميز ببدء النوبات بين اليومين الخامس والسابع من الولادة ، ووجود تاريخ عائلى للنوبات الصرعية الوليدية، كما يكشف تخطيط كهرباء الدماغ عن وجود موجات شوكية متعددة سريعة وتفريغات كهربائية من الموجات البطيئة، وعادة تتوقف النوبات تلقائياً خلال عشرة أيام إلى أسبوعين ، بينما تستجيب للمعالجة بمضادات الصرع على نحو متفاوت

التسمم بالأدوية المخدرة الموضعية يؤثر على مواليد الأمهات اللائى يتلقين مخدراً موضعياً بالحقن الموضعى • عادة تبدأ النوبات الصرعية بعد الولادة بوقت قصير، وتشيع لدى المواليد المصابين بعدم انتظام النظم القلبى وشذوذات حدقة العين وعلامات الاختناق ، ويمكن التحقق من التشخيص بملاحظة ارتفاع مستويات المخدر الموضعى فى بلازما الدم عقب الولادة مباشرة، وتعالج الحالة بمدرات البول

"فرط الجليسين غير الكيتونى فى الدم" يؤدى إلى نوبات صرعية حساسة للمثيرات أو المنبهات فى الولدان، ويعتريهم غيبوبة عميقة بين النوبات، ويكشف تخطيط كهرباء الدماغ عن وجود فترات من كبت النشاط الكهربى ، ويكشف فحص الدم والسائل النخاعى عن ارتفاع تركيزات "الجليسين" ، وتعالج هذه الحالة "بالدَّكستروميثورفون " dextromethorphon والمغنسيوم و"الكيتامين" ketamine و"بنزوات الصوديوم"

"الاعتلال الدماغى الناجم عن نقص الأكسجين والقصور الدموى" يصيب المواليد الذين يحققون أقل من خمس نقاط على "مقياس أبجار" Apgar score ( يستخدم لتقويم الحالة البدنية للأطفال حديثى الولادة باستخدام قيم رقمية من صفر إلى 2 لكل من معايير خمسة هى : سرعة القلب ، وكفاءة التنفس ، وتوتر العضل ، والاستجابة للتنبيه ، ولون الجلد ، ويعتبر إحراز عشر نقاط هو أفضل حالة ممكنة ) والذين تقل غازات دم الحبل السرى لديهم عن 7، ويعانون من تباطو آجل Late deceleration مطرد ومتكرر • تعالج هذه الحالة بمضادات الصرع مثل "الفينو باربيتال" و"الفينيتوين" و "مشتقات البنزوديازيبين" ، والنوبات العنيدة التى لا تستجيب للعلاج تشير إلى سوء المآل

المدخل التشخيصى للنوبات الصرعية الوليدية : • تناول تاريخ المرض للتعرف على الأطفال المعرضين لخطر النوبات الوليدية : • تاريخ عائلى للنوبات الوليدية • تاريخ تناول الأم للأدوية أثناء الحمل • الاستعلام عن الولادة • إحراز الطفل الأقل من خمس نقاط على مقياس "أبجار" بعد الولادة بخمس دقائق • تعرض الوليد للعدوى أو التشوه بالجهاز العصبى المركزى • تخطيط كهرباء الدماغ EEG للكشف عن وجود نوبات صرعية وليدية

فحص المريض : • قياس ضغط الدم • فحص العين لاستبعاد الإصابة بالتهاب • فحص فروة الرأس • فحص الحالة العقلية • تحديد نوع النوبات • فحص الجلد لتفقد وجود بقع مزالة الصبغ أو تغير لون الشعر • فحص اليافوخين الأمامى والخلفى

إجراء فحوصات معملية مبدئية مثل: • قياس مستوى الصوديوم والبولينا والجلوكوز والكلسيوم والمغنسيوم والبليروبين و الأمونيا فى الدم • وقياس غازات الدم • قياس الأحماض الأمينية بالدم ، • قياس الأحماض العضوية بالبول • بزل النخاع

تعالج الاضطرابات التي تكشف عنها الفحوصات المعملية على النحوالتالي: • إعطاء علاجات للسيطرة على الأعراض كالجلوكوز لضبط سكر الدم ، و"الفينوباربيتال" و "الفينيتوين" و"البنزوديازيبين" لضبط النوبات الصرعية يتعين تصوير الدماغ بالأشعة المقطعية CT والرنين المغناطيسى MRI 0 • إعطاء علاجات نوعية "كالبيريدوكسين" فى حالات الاعتمادية على فيتامين ب6 ، و"الجلوكوز" فى حالات نقص سكر الدم، و "الكلسيوم" فى حالات نقص كلسيوم الدم

حالات تلون البول بلون شراب شجر القيقب Maple syrup urine disease وفرط أمونيا الدم، وفرط جليسين الدم غير الكيتونى ، وفرط جلوكوز الدم الكيتونى ، تعالج " بديليزة الدم" (الغسيل الكلوى) وتغيير الدم ، والفيتامينات، والجلوكوز المركز0 ويتعين قياس الأحماض الأمينية بالبلازما، وقياس الأحماض العضوية بالبول "ومقايسة الفيبروبلاست" Fibroblasts assay • حالات التسمم بمخدر موضعى تعالج بمدرات البول

الخصائص البارزة للأسباب الأيضية والسمية والوراثية للنوبات الصرعية الوليدية: • الاطفال المعرضون لخطر الإصابة بهذه الحالات لديهم تاريخ عائلى للنوبات الصرعية الوليدية، وتعتريهم النوبات بمجرد بدء التغذية، حيث يصابون بالقياء • التشخيص : • زيادة أمونيا NH3 الدم • قياس غازات الدم : قد يكشف عن "حماض" أو "قلاء"

حالات "الحماض" acidosis تؤدى إلى زيادة الأحماض العضوية فى البول • فى حالات "القلاء" alkalosis يتعين قياس "سيتيولين الدم" Blood citulline ، حيث يرتفع تركيزه فى حالات "البول الحمضى الأرجينوسكسينى" arginosuccine aciduriaو"فرط كرترولين الدم" hypercartrullinenia ، ويكون مستواه طبيعيا فى حالات "فرط أمونيا الدم العابرة" ،, بينمـــا يقل تركيزه فى حالت "نقص الترانكربوميلين الأورميثى" Ormithic transcarbomyline deficiency أو نقص فوسفات الكربونيل" Carbonyl phosphate deficiency 0 • وتعالج هذه الاضطرابات "بالديلزة الدموية أو البرويتونية" ، وإعطاء "ارجينين تكميلى" ، وإعطاء "بنزوات الصوديوم" 0

المعالجة الدوائية للنوبات الصرعية الوليدية : • "فينوباربيتال " بمعدل 15 - 20 مجم لكل كجم من وزن الجسم فى البداية ، ثم يعطى بمعدل 3 - 4 مجم لكل كجم يومياً لضبط تركيزاته فى الدم بين 15 - 20 مجم فى اللتر • "فينيتوين" بمعدل 4 - 7 مليجرام لكل كجم من وزن الجسم حقناً فى الوريد مقسمة على جرعتين • "ديازيبام" بمعدل 3ر0 مليجرام واحد لكل كجم من وزن الجسم حقناً فى الوريد

"لورازيبام" بمعدل 05ر0 مجم لكل كجم من وزن الجسم ، ويكرر بحد أقصى 15ر0 مجم لكل كجم كجرعة إجمالية • "ميدازولام" بمعدل 1ر0 -4ر0 مجم لكل كجم فى الساعة عن طريق التسريب الوريدى لمدة يوم واحد إلى ثلاثة أيام • "حمض الفالبرويك" بجرعة مبدئية قدرها 20 - 25 مجم لكل كجم ، ثم يعطى بمعدل 5-10 مجم لكل كجم كل 12 ساعة • "بريميدون" بمعدل 15 - 20مجم لكل كجم عن طريق الفم فى البداية،ثم يعطى بمعدل 12 - 20 مجم يومياً

النوبات الصرعية لحديثى الولادة Neonatal Seizures