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Fraude en el mercado asegurador. Principales desafíos.

Fraude en el mercado asegurador. Principales desafíos. Diego Pascuzzo Jefe de Análisis e Investigación de Siniestros. Coordinación antifraude de seguros. El 22-11-2012 Se crea por la resolución n°37.263. OBJETIVOS : disuadir, prevenir, detectar, denunciar y corregir el fraude. METODOLOGÍA.

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Presentation Transcript

  1. Fraude en el mercado asegurador. Principales desafíos. Diego Pascuzzo Jefe de Análisis e Investigación de Siniestros

  2. Coordinación antifraude de seguros El 22-11-2012 Se crea por la resolución n°37.263 OBJETIVOS: disuadir, prevenir, detectar, denunciar y corregir el fraude. METODOLOGÍA • Coordinar acciones mancomunando esfuerzos provenientes de sectores públicos y privados • Actividades capacitación, elaboración de pautas y políticas para combatir el fraude, inspecciones in situ y off site para evaluar eficacia del control interno operadores, emitiendo recomendaciones • Promover la generación de ámbitos de encuentro adecuados para que la industria comparta experiencias, prácticas, tácticas y estrategias.

  3. El 17-07-2014 Resolución n°38.477 Normas Sobre Políticas, Procedimientos y Controles Internos Para Combatir el Fraude. • Responsable de contacto • Manual que contemple los mecanismos y procedimientos para luchar contra el fraude de seguros. • La elaboración de una memoria de casos investigados por sospecha de fraude de seguros

  4. Aseguradoras Necesidades • Conocer los riesgos que suscriben • Agilizar la tramitación de siniestro • Optimización de los recursos. Herramientas • Listas de controles para prevención de fraude • Análisis de antecedentes • Automatización de controles.

  5. Automatización de controles ALERTAS GENERADAS • Alta / controles: • Detener emisión / tramitación • Envío de alertas • Gestión de acciones • Derivar autorización • Media / Auditar: • Justificar la continuidad de la emisión / tramitación. • Baja / continuar: • Continuar con el proceso

  6. Conclusiones SSN • Implementación de normas de control por parte de la SSN • Generación de Manuales de procesos y Memoria de casos. Aseguradoras • Optimización de recursos • Adaptarse a las normativas • Automatización de controles.

  7. Concurso Nacional de Lucha Contra el Fraude V Edición • Categoría A: Automotores. • Categoría B: Otros Ramos. • Categoría C: Conjunta. • Categoría D: Ponencias. • Presentación del caso Ganador de la Categoría C, presentado por 5 compañías.

  8. PETTY Y EL LOBO 17 de Abril de 2013 “… Circulando por la calle Alcaraz, al llegar a la intersección de la calle Lope de Vega, se detiene el tránsito, no alcanzo a frenar y embisto al vehículo (Ford) que se encontraba delante de mí, producto del impacto éste choca al vehículo (Renault) que se encontraba adelante”. En el reverso del formulario de denuncia identificó a los terceros embestidos como: “Carpintero” y “Martel” 29 de Abril de 2013 Reclamo administrativo de “Martel” Abogado Dr. “KaraoKe”. Constancias Medica Dra. “Cayoso” y el Dr. “Tuyo”, Sobre un recetario de la obra social NOSENA. Acompañante en el siniestro Sra. “Krack”, Lesionada Reclamo administrativo de “Carpintero” Abogado Dr. “Patria”. Constancias Medica Dra. “Testi” y el Dr. “Ferni”, Sobre un recetario de la obra social NOSENA. Acompañante en el siniestro Sra. “Natalia Nube”, Lesionada • Reclamos Iguales

  9. PETTY Y EL LOBO • Alertas en el Sistema Integrado Sofía Petty

  10. PETTY Y EL LOBO

  11. PETTY Y EL LOBO Investigación • Características similares en los reclamos • Todos los reclamos presentados por Karaoke y Patria • Petty y Patria realizaban los reclamos en las distintas aseguradoras • Mismas fotos presentadas en varios reclamos • Petty trabaja en una comercializadora de seguros • Mismo siniestro presentado en dos aseguradoras en la misma fecha sin la participación de un vehículo • Presentación de documentación apócrifa en varios reclamos en distintas aseguradoras.

  12. PETTY Y EL LOBO Conclusiones • Petty confiesa al investigador que tanto el Sr. Carpintero como los terceros involucrados son amigos personales. • Carpintero y Martel desisten de los reclamos e informan que la responsable es Petty. • Se estableció la relación entre Martel y Petty ya que están involucrados a través del esposo de Petty en un siniestro. • Krack y Nube desconocieron haber sufrido siniestros. • Se detectaron 15 siniestros más de similares características • Se recabaron varios documentos apócrifos: Certificados de coberturas, Constancias médicas, Denuncias administrativas y Fotos. • El Dr. Karaoke y la Dra Patria parecen tener la misma firma. • La Dra. Patria informó una dirección falsa de su estudio.

  13. PETTY Y EL LOBO Conclusiones • Además de los desistimientos que se consiguieron, se realizó la denuncia penal en conjunto. • Una de las aseguradoras está actuando como querellante en la causa. Muchas gracias

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