Folien Rheumatologie & Osteologie Hauptvorlesung Innere Medizin 4. Studienjahr (Prof. Hein)

1. Folien Rheumatologie & Osteologie Hauptvorlesung Innere Medizin 4. Studienjahr (Prof. Hein) Komplex Haut – Muskel - Rheuma

2. “Rheuma“ (‘‘rheumatisch‘‘) Nicht verwertbare Sammelbezeichnung für ätiologisch und pathogenetisch völlig verschiedenartige Erkrankungen mit unterschiedlichster Prognose, die sich ausschließlich, vorrangig oder auch nur zeitweise am Binde- und Stützgewebe des Bewegungsapparates manifestieren.

3. „Gelenkbeschwerden“ sind zu differenzieren in: Arthritis (Arthralgie plus objektivierbare Zeichen der Entzündung) Arthralgie (reiner Gelenkschmerz) Ursache: statisch, funktionell, Psychogen, Frühstadium von Entzündung und Arthrose, Ungeklärt passager Ursache: bakteriell, viral, reaktiv, immunologisch, kristallinduziert, Reizzustand anderer Genese

4. Befunderhebung • Palpation: • Haut (Pannikulitis; Pannikulose) • Subkutane Knotenbildungen (Rheumaknoten u.a.) • Muskel ( Myogelosen, Myositiden) • Sehnenansatz (Insertionstendinose) • Bursen (akute und chronische Bursitiden) • Sehnenscheiden (Tendovaginitis, Hygrome) • Gelenke (Druckschmerz, Gleitschmerz, Gelenkspiel, Kapselschwellung, Erguss u.a.)

5. b) Funktionsuntersuchungen • Kraft • Beweglichkeit (Einzelgelenke und komplexe Bewegungen) • summarische Bewegungsfunktion (z.B. SF 36/HAQ)

6. Histologie (Immunhistologie) Histomorphometrie Computertomographie Kernspintomographie Konserv. Röntgendiagnostik Sonografietechniken, Szintigrafie Punktatdiagnostik (Zytologie, Mikrobiologie, Kristalldiagnostik) Labordiagnostik (Diagnosesicherung, Aktivität) Klinischer Befund (Inspektion, Palpation, Bewegungsfunktion) Anamnese (Beschwerden und Entwicklung, Folgen, Ängste, zeitliche Zusammenhänge, Auslöser. Beruf, Persönlichkeit, bisherige Therapieversuche, EA, FA)

7. Posttraumatisch Aktivierte Arthrose Septische Arthritis Akute Arthritis urica Reaktive Arthritis Spondarthropathie Paraneoplastisch Anamnese Anamnese, Röntgen, Gelenkpunktat Entz.-parameter, Gelenkpunktat Anamnese, Harnsäure, Gelenkpunktat Anamnese (HWI, Diarrhoe, Angina)Zeckenstich?, Erythema migrans?Konjunktivitis, Urethritis?Erreger-Serologie, Kultur/Abstrich,ASO Sacroiliitis?, HLA-B27 Tumorsuche Differentialdiagnose Monarthritis

8. Reaktive Arthritis (inkl. Borreliose) Sarkoidose (Löfgren) Paraneoplasie Arthritis psoriatica Spa und seronegative Spondarthritiden Chron. Arthritis urica InfektanamneseZeckenstichSerologie, PCR Erythema nodosumRöntgen-Thorax Tumor? Allgemeinsymptomatik? PS Haut? Nägel? Familie?Befallsmuster (Rö) Rückenschmerz, SakroiliitisHLA B27 HS, KristallnachweisWeichteil/ Knorpeltophi Differentialdiagnose Oligoarthritis

9. Rheumatoide Arthritis Arthritis psoriatica Virusarthritiden Kollagenosen Chron. Arthritis urica Paraneoplasien Morgensteifigkeit, SymmetrieRF, Anti-CCP-AK, (Rö) PS Haut? Nägel?, Familie?Befallsmuster (Rö) Flüchtig, weitere Symptomatikcave: Hepatitis B, C ANF, weitere Symptomatik HS-Kristalle, Tophi, (HS i.S.??) Tumor, Allgemeinsymptomatik Differentialdiagnose Polyarthritis

10. Rheumatologische Labordiagnostik Aussagen zu • Diagnose • Beteiligung innerer Organe • Erkrankungs-Aktivität • Prognose • Therapie – Nebenwirkungen • Therapie – Effekt

11. Rheumatologisches Basislabor • BSG, CrP Entzündungsaktivität • Blutbild • Hb / HK Anämie (chron.-entz., hämolytisch) • Leukoz. SLE, Felty-Syndrom Septische A., Gicht, Vasculitis, M. Still, Steroidth. • Thromboz. SLE, Entzündung • Kreatinin Nierenbeteiligung, Arzneimittel-NW • Fermente ALAT, GGT AM-NW CK Myositis • Harnsäure Hyperurikämie • PTT Antiphospholipidsyndrom • Urinstatus Nierenbeteiligung, AM-NW • Hämaturie • Proteinurie • (Leukozyturie)

12. Spezielle Rheuma-Serologie für verschiedene entz.-rheumat. Erkrankungen (Auswahl) Rheumatoide Arthritis Rheumafaktoren, ANF, Anti-CCP-AK SLE ANF, dsDNS (ELISA, Crithidia luciliae) ENA ( z.B. Sm ) Kardiolopin-AK, Lupus-Antikoagulans Komplement (C3, C4, CH50) (Rheumafaktoren) Sjögren-Syndrom ENA (Ro, La ) Sklerodermie ANF, ACA, Scl70, nRNP (PM-Scl, Jol, Fibrillarin) Vaskulitis ANCA, Komplement M. Wegener cANCA (PR3-ELISA)

13. RA: Frühe Diagnose unterstützend Anti-CCP-Antikörper Antikörper, gerichtet gegen citrullinierte Peptide ELISA-Technik, Bestimmung im Serum • neben einfacherer Technik • höhere Spezifität • potentere prognostische Aussage (Erosivität) neuer wesentlicher diagnostischer und prognostischer Marker für Rheumatoide Arhritis, möglicherweise sogar in Pathogenese bedeutsam

14. Histokompatibilitätsantigene (HLA) • Assoziation mit SPA u.a. Spondarthropathien: Spondylitis ancylosans 95 % Reiter – Syndrom 80 % Reaktive Arthritiden 70 % intestinale Spondarthropathie 60 % (Spond-) Arthritis psoriatica 70 % Rheumatoide Arthritis 5-10 % Bevölkerung 7 % -> Diagnosemarker! Wichtig bei „entzündlichem Schmerztyp“! • HLA-DR4 – Assoziation mit Rheumatoider Arthritis RA-Patienten: 55 %, Bevölkerung: 19 % bei DR4-Homozygotie schwerer Verlauf -> rel. unsicherer Prognosemarker, für Praxis nicht zu empfehlen !!

15. Gelenkpunktat Gpt/l Granuloz. • Leukozyten- normal bis 0,2 zahl: „Reizerguß“ bis 2 < 30 % RA, Gicht bis 20 > 60 % septische A. >20 > 90 % • Nachweis von Kristallen (Harnsäure-Gicht, Pyrophosphat – Chondrocalcinose) doppelbrechend im Polarisationsmikroskop • Kultureller Keimnachweis

16. Bildgebende Diagnostik I. Sonografie • Dynamisches Verfahren! • Besonders Weichteilstrukturen beurteilbar . neu: mit Doppler auch Intensität der Durchblutung (d.h. Entzündungsreaktion nachweisbar) • Intraartikulär: Erguß, Synovialmembran • Extraartikulär: Bursen, Hämatom, Weichteiltumoren, Bakerzyste • Wichtig: bei allen Arthritiden und periartikulären Weichteilprozessen

17. Bildgebende Diagnostik • Konventionelle Röntgendiagnostik • Weichteilzeichen (Erguß, Weichteilschwellung) • Paraartikuläre Osteoporose • Gelenkspaltverschmälerung • Knöcherne Erosionen, Usuren, Zysten • Destruktion / Osteolysen • Achsabweichungen, Luxationen • Knochenanbau / Reparation • Wichtig z. B. bei RA, Ap, Au, Spa, Arthrose

18. Bildgebende Diagnostik III.Computertomografie Geignet besonders bei „schwer zugängigen Regionen“ • z. B. HWS, Dens axis Ileosakralgelenke Spinalkanal u. a. • Wichtig z. B. bei RA mit HWS-Befall, Spa, Syndrom des engen Spinalkanals (BSP)

19. Bildgebende Diagnostik • IV Magnetresonanztomografie Besonders gut Weichteilbeurteilung (Sehnen, Sehnenscheiden, Bursen, Muskel, Synovialmembran, Knorpel u.a.) Mit Kontrastmittelanreicherung Differenzierung entzündlich nicht entzündlich • Wichtig bei Arthritiden , Weichteilprozessen und exraartikulärem Befall (besonders Gehirn)

20. Bildgebende Diagnostik V. Szintigrafie • signalisiert Entzündung und Umbauaktivität • sowohl in Weichteilen als auch Knochen • z. T. Arthrose/Entzündung/Tumor nur schwer abgrenzbar

21. Synovial-Zytologie, Histologie, Histomorphometrie Die Synovia-Zytologie kann wesentliche Hinweise auf Akuität (Zellzahl, Anteil der Granulozyten) und Diagnose (Reiter-Zellen, Rhagozyten, Kristallphagozyten, LE-Zellen u.a.) bringen. Trotz Immunzytologie bis heute keine pathognomonischen zytologischen Befunde.

22. Direkte Arthroskopie • „Kniebinnenschäden“ klären • (Meniscusschäden, freie Gelenkkörper u. a.) • Synovialisveränderungen, Pannuswachstum • Destruktion von Knorpel und Knochen • Möglichkeit der Gewebeentnahme/Histologie •  eher Zurückhaltung angezeigt !!

23. Pathogenetische Prinzipien rheumatischer Erkrankungen pararheumatisch metabolisch paraneoplastisch reaktiv endokrin u.a. degenerativ- rheumatisch (Arthrose- Spondylose) genetisch Fehlstatistik Fehlfunktion Überlastung u.a. Weichteil- rheumatisch Muskel, Sehnen/Sehnenscheide, Sehnenansatz u.a.) ischämisch Fehlbelastung psychoregulativ u.a. Entzündlich- rheumatisch (akut / chronisch, limitierend/ progredient, nicht erosiv/ destruierend) wesentlich immunologisch vermittelt

24. Pararheumatische Erkrankungen (Auswahl) I • Bei StoffwechselerkrankungenGicht, Chondrocalcinose, Hämochromatose, M. Wilson u. a. • Mikrobiell bedingtSeptische Arthritis, reaktive Arthritis

25. Postinfektiöse und reaktive Arthritiden Rheumatisches Fieber ß-hämolys. AST Streptokokken Gr. A Anti-DNAse Reaktive Arthritiden Yersinien Stuhl/Serologie im engeren Sinne Campylobacter jejuni Salmonellen Shigellen Chlamydia trachomatis Urethral-/Zervix- abstrich, Serologie Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi ELISA Westernblot (PCR im Punktat) Erst Anamnese und klinischen Befund erheben, dann u.U. Serologie ansetzen !!!

30. Möglichkeiten der Pharmakotherapie der Arthrosen • nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) • . konventionelle NSAR • . Cox 2-Hemmer • reine Analgetika • intraartikuläre Glukokortikoide • intraartikuläre Radiokolloide und sklerosierende Substanzen • Lokalanwendungen, z.B. Rubefazienzien • Antidepressiva und andere Prinzipien • SYSADOAs • (z.B. AHP 200 = Oxaceprol, Gumbaral = Ademetionin)

31. Die Diagnostik und Zuordnung weichteilrheumatischer Phänomene ist in besonderer Weise vom Kenntnisstand und den Erfahrungen des Untersuchers abhängig. Hier ist ein umfassende Anamnese (inkl. physischer und psychischer Belastungen) sowie ein subtiler klinischer Befund (besonders Palpation) unabdingbar. Serologische Befunde sind sämtlich unauffällig. Die Bildgebung kann hilfreich sein (besond. Sono, MRT). Sie kann aber auch zu Fehlschlüssen führen. !

32. Vorbedingungen einer symptomatischen Therapie des WTR PhänomenologischeZuordnung der Symptome lokalisierte Formen generalisierte Formen Affektion von: Fibromyalgie Differentialdiagnose: - Sehne/Sehnenscheide - Polymyalgie - Sehnenansatz - Polymyositis - Muskulatur - Dermatomyositis - Schleimbeutel - paraneoplastische - Haut/Subcutis Syndrome - Virusinfektionen u.a.

33. Wichtige Differentialdiagnose des WTR: • Polymyalgia rheumatica • 2. Polymyositis/ Dermatomyositis

34. Polymyalgia rheumatica (arteriitica) Geschichte und Terminologie • von Bruce in England beschrieben als „senile rheumatische Gicht“ • von Porsman (Dänemark), Kersley (England) und Forestier (1953 Frankreich) wiederentdeckt • erstmals als „Polymyalgia rheumatica“ bezeichnet (Barber) • von Kaiser im deutschsprachigen Raum erstmals publiziert Defintionsversuch und Ätiologie Die P.r. ist ein klinisches Syndrom letztlich ungeklärter Ätiologie, das besonders durch folgende Symptomatik charakterisiert wird: - Schmerzen und Schwächegefühl, besonders im Schulter-Beckengürtelbereich - allgemeines Krankheitsgefühl Wahrscheinlich Folge einer generalisierten Riesenzellarteriitis, deren Ursache unklar ist. (Folge einer Virus- oder Chlamydieninfektion?) Häufigkeit: Ca. 1,6 auf 1000 Patienten (intern-neurol. Patientengut) Inzidenz von 10 – 12 auf 100.000 (Hamrin) 112,2 auf 100.000 70 – 80-jährige (Chuang)

35. Diagnose ergibt sich aus: • Symptomatik • hoher BSG • promptem Ansprechen auf Cortisonoide • Biopsie d. A.temporalis (Riesenzellarteriitis) Differentialdiagnose • Polymyositis (CK, EMG, Histologie) • „Alters-Rheumatoidarthritis“ (RF, klinischer Verlauf) • „Paraneoplastisches Syndrom“ (bes. Lungen-Ca) • Cervikalsyndrom bei degenerativen WS-Veränderungen (BSG!) Therapie:ist rein symptomatisch, beeinflusst nicht die Krankheitsdauer • Prednisolon ca. 30 mg – kontinuierliche Reduktion auf ED von 5 – 7,5 mg (ca. 0,5 – 2 Jahre durchschnittlich). Bei begründetem Verdacht auf Arteriitis temp. bzw. cranialis; Beginn mit 1 mg/kg oder ca. 100 mg. • Bedarfsweise zusätzlich Antiphlogistika (Metindol, Rewodina, Ibuprofen) - besonders abends Prognose: allgemein gut Nach ca. 1,5/2 – 3 Jahren – Ausheilung ohne Folgen. „Pseudorezidive“ bei zu frühem Therapieabbruch.

36. Polymyositis/ Dermatomyositis: Krankheitsgruppe, bei der Entzündung der quergestreiften Muskulatur besteht. Folgen: Nekrosen der Muskelzellen Regeneration Defektheilung (Fibrose) Dabei werden „idiopathische“ und „sekundäre“ Formen (bei Malignomen, Autoimmunerkrankungen) unterschieden. Mit charakteristischen Hautveränderungen = Dermatomyositis

37. Epidemiologie und Ätiologie: Seltene Erkrankung! 0,5-1/100 000 im Jahr) Ursachen der „idiopathischen“ PM und DM sind unklar. Teilweise werden virale Trigger vermutet. Teilweise werden Antikörper gefunden, deren tatsächliche pathogenetische Bedeutung aber nicht bewiesen ist. Bei PM sind offenbar cytotoxische T-Zellen bedeutsam. Bei der DM scheint eine Complement-vermittelte Mikro-angiopathie vorzuliegen.

38. Klinik: • Schmerzen und Muskelschwäche „stammnah“, besonders • Schulter- und Beckengürtel, Rücken. • Belastungsschmerz verstärkt. • Evtl. Schluck- und Atemstörungen. • Bei Dermatomyositis häufig „heliotrope“ (lilafarbene) • Hautveränderungen besonders an Dorsalseite der MCP und • der PIP (Gottron-Papeln), livid-rötl. Gesichtserythem, z.T. • auch am Rumpf. • - Häufig Raynaud-Phänomen, bei Kindern auch Kalzinose.

39. Weitere Symptome/ Manifestationen: -Arthralgien und Arthritiden (i. R. nicht erosiv) -Interstitielle Lungenfibrose -Myokarditis/ Perikarditis/ Rhythmus- und Reizleit.strg. Achtung! Besonders bei DM, aber auch bei PM ist das Risiko einer Malignomentwicklung auf das 1,7 – 3,4-fache erhöht. Entsprechende Sorgfalt/ Beobachtung erforderlich!

40. Diagnose: • Anamnese und Klinik • Muskelenzyme erhöht (CK, LDH) • Typische EMG-Veränderungen ( z.B. Fibrillationspoten- • tiale, polyphasische Potentiale u.a. ohne Polyneuropathie) • Typische Befunde bei Muskelbiopsie (z.B. lymphozytäre • und Makrophageninfiltrate im interstitiell. Gewebe, Nekro- • sen und Regenerationsphänomene der Muskelfasern.) • Nachweis von Entzündungsherden mittels MRT • Typische Autoantikörper, evtl. typ. Hautbiopsiebefund

42. Rheumatoide Arthritis

46. Revidierte ARA-Kriterien der rheumatoiden Arthritis 1987 Mindestens 6 Wochen bestehend • Morgensteifigkeit in und um Gelenke, Dauer mind. 1 Stunde vor maximaler Besserung • Arthritische Weichteilschwellung von 3 oder mehr Gelenken, vom Arzt festgestellt • Arthritische Schwellung proximaler Interphalangeal-, Metacarpophalangeal-, oder Handgelenke • Symmetrische arthritische Schwellung • Rheumaknoten • Nachweisbarer Rheumafaktor • Röntgenologisch nachgewiesene Erosionen u./o. periartikuläre Osteopenie in Hand- oder Fingergelenken Definitive Rheumatoide Arthritis: 4 oder mehr Kriterien er- füllt. Keine weiteren Qualifikationen, keine Exklusionen Literatur: F.C. Arnett et al: Arthritis and Rheumatism 31, 315 (1988)

47. Pathogenetisch bedeutsame Interferenzen Entzündung Knorpel-/Knochen- destruktion Immunphänomene RA RA Synovialishyperplasie

48. Ätiologisches Agens X Hypothese 1Hypothese 2 Durchbrechen der Toleranz Induktion einer spezifischen Immunantwort T-Zellaktivierung Aktivierung von Fibroblasten Pannusformation Knorpel- und Knochendegradation Aktivierung von Fibroblasten Pannusformation Knorpel- und Knochendegradation Durchbrechen der Toleranz Induktion einer spezifischen Immunantwort T- Zellaktivierung

49. Therapiemöglichkeiten • Pharmakotherapie • Physikotherapie • Balneotherapie • Operative Therapie • Allgemeinmaßnahmen

50. Gegenwärtige Therapiestrategien bei Rheumatoider Arthritis (Pharmakotherapie) Kausaltherapie pathogenetisch symptomatische orientierte Therapie Therapie nicht möglich Biologicals DMARDs Low dose NSAR reine (z.B. Antizytokine Glukokortikoide (konventionelle Analgetika wie TNF-alpha- NSAR/ hochsektive Blocker) Cox-II-Hemmer) Abatacept, Rituximab)