Neoadjuvant sonrası pnömonektomi ve sleeve lobektomi

1. Neoadjuvant sonrası pnömonektomi ve sleeve lobektomi Dr Alper Toker İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

2. Sunucunun çıkar çatışması yoktur…

3. İndüksiyon tedavisine ihtiyaç neden ? • T I ve III hastalıkta başarılı cerrahi tedaviye rağmen hastalar kaybediliyor: Sebep N2 . • Çünki N2 varlığı metastatik hastalığı arttırıyor. • Sistemik tedavi metastatik hastalığı eredike edebilir. • Birlikte uygulanan radyoterapi lokal nüksü azaltabilir ve operasyonu küçültebilir. N2 yi yok edebilir.

4. Neoadjuvant tedavi ve cerrahi mortalite oranları • Lobektomi: % 2,4 – 3,8 • Neoadjuvant sonrası: % 7 ,2 – 12. • % 20-25 (sağ pnömonektomide % 37)

5. Albain, Lancet 2009

6. PFS OS P=0.017 P=0.24 Albain, Lancet 2009

7. RT/CT/Lobekvs. RT/CT RT/CT/Pnömon vs. RT/CT 5 yıl sağkalım36% vs. 18% Pnömonektomi mortalite % 25 5 yıl sağkalım 22% vs. 24% Albain, Lancet 2009

8. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:48-58

9. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:48-58 Sağkalımın bağımsız prediktorleri: yaş, rezeksiyon genişliği ve rezidual pN2 pN0 veya pN1 hastalıkta, sağkalım lobektomi sonrasında pnömonektomiye göre daha iyi(48% vs 27% p=0.011) Reziduel N2 hastalıkta lobektomi ve pnömonektomi arasında fark yok (5-year OS 21% vs 19% p=0.136)

10. Indüksiyon tedavisi sonrasında pnömonektomi kontrendike midir ? 60 hasta. % 6 mortalite Sağ = sol 35 hasta Mortalite yok %14 morbidite ATS 2008

11. Extended pneumonectomy for nonsmall cell lung cancer:Morbidity, mortality and long term results Borri A, et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2007 • 1998-2005, 47 hasta, • Sol atrium, SVC, Aorta, göğüs duvarı, diafragma • 60 günlük mortalite % 8.5, major komplikasyon % 17 • 2 ve 5 yıllık sağkalım: % 42 ve % 22.8 • İndüksiyon tedavisi alanlarda sağkalım daha uzun ve kür mevcut.

12. Pneumonectomy after chemoradiation: Dana Farber Cancer Institute/Brigham and Women’s Hospital experience. Allen AM, et al,Cancer, 2008 • 1995 – 2005, 73 hasta, radyoterapi ortalama doz 56 Gy • 45 sol pnömonektomi, 28 sağ pnömonektomi • 30 ve 100 günlük mortalite: %6 ve % 10 • ARDS en sık ölüm sebebi • Non fatal morbidite oranı % 11

13. Pneumonectomy after chemotherapy: Morbidity, mortality and long term outcome. Alifano M, et al, Ann Thorac Surg, 2008 • 118 hasta • N2: 74 hasta, T4: 17 hasta, şüpheli rezektabilite 18 hasta • Mortalite % 5.9, • 4/54 sağ ve 3/64 sol • Postoperatif mortalite prediktörü belli değil, • Median ve 5 yıllık sağkalım: 22 ay ve % 23.7 • Multivariate analiz: T faktörü, postoperatif komplikasyon gelişimi ve tedaviye yanıt.

14. Persistant N2 disease after induction treatment does not jeopardize early and medium term outcomes of pneumonectomy. Mansour Z,Ann Thorac Surg, 2008 • 1999 – 2005, 153 hasta, • 28 hastada persistant N2 var. • 32 hasta N0-1 • 93 hasta direkt cerrahi uygulanan N2 hastalar • 5 yıl sağkalım:%32 ve % 34 ve % 12 • Gruplar arasında komplikasyon ve mortalitede farklılık yok.

15. Early surgical results after pneumonectomy for non small cell lung cancer are not affecyed by preoperative radiotherapy and chemotherapy.Gudbjartson T, Ann Thorac Surg, 2008 • 35 hasta kemoradyoterapi, 95 hastada direkt cerrahi • Sağ pnömonektomi olgularında bronkoplevral fistül oranı belirgin olarak yüksek, • Perioperatif morbidite ve mortalitede fark yok

16. 827 hasta indüksiyon tedavisi 176 Pnömonektomi 90- günlük mortalite %3 Morbidite %13 5-yıl sağkalım %38 Weder, JTCVS 2010

17. Pnömonektomi hastalarında c ve p evreleri

18. Pnömonektomi mortalitesi 3 hasta pulmoner embolizm 2 hasta solunum yetmezliği 1 hasta kalp yetmezliği23 majör komplikasyon 6 ARDS 5 hasta BPF 5 hasta ampiyem 3 hasta pulmoner embolizm 3 hasta kanama 1 hasta kalp yetmezliği 1 hasta gastrik herniasyon

21. POINT:Operative risk of pneumonectomy-influence of preoperative induction treatment Gaissert HA, et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2009 • 15 yıllık period 183 pnömonektomi hastası • 46 hasta kemoradyoterapi – 137 direkt torakotomi • 58 yaş vs 61 yaş ortalaması • Kalp komorbiditesi oranı %6.5 vs %26 • FEV 1: 2.4 vs 2.2 • Mortalite: % 4.3 vs % 6.6

22. Neoadjuant sonrası pnömonektomi; 2005

24. Pnömonektomi mi sleeve rezeksiyon mu ? • Pnömonektomi bir hastalıktır. J Deslauriers • Sınırlar: preinduksiyona göre mi alınmalı ? • Sleeve lobektomi: N1 ve primer tümör lokasyonu • Ek vasküler pulmoner arter rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gerekebilir ? • Reaktif fibrozis, desmoplastik reaksiyon varlığında teknik gereklilik, • Her şart altında sleeve rezeksiyon

25. Double sleeve resections

26. Bronchial sleeve and patch plasty

27. Isolated PA patchplasty

28. Safety and efficacy of bronchovascular reconstruction after induction chemotherapy for lung cancerRendina EA, et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1997 • 1991-1996, 67 hasta lobektomi • 27 hasta bronş, arter veya her ikisine sleeve rezeksiyon • 11 hasta pulmoner arter rekonstrüksiyonu, 8 hastada ek bronşial sleeve rezeksiyon • 26 hasta komplet rezeksiyon, • Bronş komplikasyonu yok. • 1 ve 4 yıllık sağkalım oranları: % 78 ve %39

29. Long term morbidity of bronchoplastic procedures after chemotherapy for lung cancerVeronesi G, Lung Cancer, 2002 • 1998 -2001 yılları arasında 27 hasta • 24 hasta kemoterapi 3 hasta kemoradyoterapi, • Hastaların % 7 si • Sağ tarafta 21 hasta % 78, • Bu hastalar; direkt sleeve ve indüksiyon sonrası pnömonektomi hastalarıyla karşılaştırılmış. • Mortalite oranları% 7, % 2.5 ve % 17

30. Induction chemotherapy before sleeve lobectomy for lung cancer:Immediate and long term resultsBagan P, et al, Ann Thorac Surg, 2009 • 1984-2005 • 117 direkt sleeve vs 42 induksiyon kmtp • N2 (15 hasta), T3-T4 (13 hasta), tümör küçültme (8 hasta) ve pnömonektomi intoleransı (4 hasta) • Morbidite % 23 vs % 24. • 5 yıl sağkalım % 73 vs % 65. • Tümör boyutu 17 mm vs 30 mm .

31. İstanbul Tıp Fakültesi • 2001 – 2010 Aralık, • 156 hasta indüksiyon tedavisi • 26 bronşiyal sleeve rezeksiyon ve 32 pnömonektomi hastası • Yaş, cins, neoadjuvant tedavi tipi, komplikasyonlar, mortalite, sağkalım ve canlı hücre analizleri yapıldı.

32. BULGULAR-Rezeksiyon Tipleri

33. BULGULAR- Rezeksiyon Tiplerinin Major Komplikasyon Yüzdeleri

38. Sleeve vs Pnömonektomi ve neoadjuvant tedavi

39. Rate of viable tumor cells in resected hilar lung cancer after induction treatment has erratic correlation with survival * Pearson chi-square test or Fischer exact test where applicable ** Kaplan-Meier survival analysis † Mean was not calculated when n < 5. Abbreviations: NS, not significant; pn, pneumonectomy; sl, sleeve resection; chtx, chemotherapy; chrdtx, chemoradiotherapy

40. Adj doz RT -Kt

42. KT-Rt sonrası

43. 2 yıl takip

45. 3. Yıl takip

46. Neo adjuvant KT-RT

48. Resim

50. Sol akciğer 4-5-6 pozitif multilevel KT-RT 60 Gy