Uspeh medikamentnog i hirurškog lečenja epilepsija

2. Uspeh medikamentnog i hirurškog lečenja epilepsija Aleksandar J. Ristić Vladimir Lj. Baščarević

3. Najpre identifikuj problem, pa ga onda reši!!! Epilepsija je hronična bolest koju karakteriše ponavljanjespontanih epileptičnih napada koji mogu da variraju između kratkih prekida svesti, kratkotrajnih trzajeva i teških i prolongiranih konvulzija (WHO definicija) Epilepsija Epileptični napadi

4. Funkcionalni status: Rad Vozačka dozvola Kognicija: Govor Pamćenje Raspolo-ženje Epilepsija Epileptični napadi

5. Studije kvaliteta života ≈ Kompleksni parcijalni napadi Kongestivna srčana slabost Skorašnji infarkt srca ≈ Aure i jednostavni parcijalni napadi Dijabetes melitus

6. Studije kvaliteta životameta-analiza • Povećanje učestalosti napada • Težina napada • Težina depresije • Težina aksioznosti • Prisustvo komorbiditeta • POGORŠAVAJU ZNAČAJNO KVALITET ŽIVOTA

7. Najpre identifikuj problem, pa ga onda reši!!! • Epilepsija je definisana napadima i komorbiditetima • Uspešan tretman bolesnika sa epilepsijom podrazumeva prestanak napada i uklanjanje simptoma komorbiditeta

8. Nema zabune, epilepsija se leči lekovima, sve ostale opcije su OSTALE...

9. Vaš pacijent sa epilepsijom Vam kaže... Čuo sam Vašu dijagnozu i predlog lečenja. Šta mogu da očekujem u nastavku?

10. 0 3-5 godina 1.Napad Lečiva Epilepsija Hronična epilepsija 50% 41% Farmakorezistentna epilepsija 80% Verovatnoća ulaska u punu remisiju [%] 100 50 Antiepileptični lekovi Novi AEL- VNS Hirurgija epilepsije Kratkotrajne studije novih AEL Studije (klasični AEL) Dugotrajne studije novih AEL Epilepsija u odraslom periodu

11. Vaš pacijent sa epilepsijom... Relaps nikada nije postignut (25%) Fluktuacije između remisija i relapsa (16%) Odložena i postojana remisija (22%) Rana i postojana remisija (37%)

12. Lečenje epilepsije Broj antiepileptičnih lekova Perampanel Eslikarbazepin Lakozamid 20 Rufinamid Pregabalin Stiripentol Levetiracetam 15 Okskarbazepin Tiagabin Fosfenitoin Topiramat Gabapentin Felbamat 10 Lamotrigin Zonisamid Vigabatrin Natrijum valproat Karbamazepin 5 Benzodiazepini Etosuksimid Fenitoin Primidon Fenobarbiton Bromidi 1840 1940 1980 1920 1860 2000 1900 1880 1960 Kalendarska godina

13. Efikasnost lekovaNajjednostavnija podela U remisiji sa 2. AEL U remisiji sa 3. AEL ili politerapijom 13% 4% 47% 36% U remisiji sa 1. AEL Nisu u remisiji

14. Efikasnost lekovaOpšta razmatranja • Epilepsija nije jedinstvena bolest, niti antiepileptični lekovi imaju jedinstveni mehanizam delovanja • Mnoge epilepsije su “lako lečive” • Problem predstavlja oko 40% pacijenata • Nelečivi od početka bolesti? • Ove epilepsije postaju snažnije sa tokom bolesti?

15. Različiti mehanizmi dejstva antiepileptika Ca2+ kanali i SV2A PGB, GBP, ZNS, LEV Na+ kanali CBZ, LTG, PHT, TPM, LCZ Cl- GABA BZD, PHB, TPM, VPA K+ kanali RTG

16. Kako identifikovati pacijente sa “lako lečivom” epilepsijom? • Manji broj napada pre lečenja – lakša epilepsija Broj napada

17. Kako identifikovati pacijente sa “lako lečivom” epilepsijom? • Kasniji početak bolesti – lakša epilepsija

18. Kako identifikovati pacijente sa “lako lečivom” epilepsijom? • Idiopatska generalizovana epilepsija – lakša epilepsija Vrsta epilepsije

19. Pacijenti sa “lako lečivom” epilepsijom • Izuzeci od ovih pravila su brojni!!!

20. Prediktori nedelotvornosti lekova (pojedini podtipovi epilepsije se daleko teže leče lekovima)

21. 55% 41% 11% Neefikasan 1. AEL Neželjeni efekti 1. AEL Idiosinkr. reakcije 1. AEL Prediktori nedelotvornosti lekova (odgovor na prvi antiepileptični lek) • Nedelotvornost prvog AEL je snažan prediktor Šanse za uspeh 2. antiepileptičnog leka ukoliko je 1. neefikasan Prvi lek je neuspešan samo ukoliko se podnosi u adekvatnim dozama, bez idiosinkratskih reakcija 100 Napadi se nastavljaju Uvodi u remisiju % Pacijenata 50 0

22. Klinička dilemaBolesnici koji izgleda ne reaguju na primenu antiepileptičke terapije? • Čest klinički scenario: • Postavlja se dijagnoza epilepsije i uvodi lek • Bolesnik se regularno prati • Bolesnik prijavljuje ponavljane napade • Lekar povećava dozu leka i prati neželjene efekte • Napadi se nastavljaju: lekar i bolesnik su saglasni da se uvede novi antiepileptični lek KADA MORAMO DA POČNEMO DA RAZMIŠLJAMO O NEDELOTVORNOSTI LEKOVA?

23. Farmakorezistentna epilepsija Neuspeh lečenja primenom dva leka koje bolesnik dobro toleriše, koji su adekvatno izabrani i korišćeni po predloženom režimu (bilo u mono ili diterapiji) i koji su uključeni da bi se postigla puna remisija napada Farmakorezistencija se može dokazati unutar godinu dana!!!

24. Šta sa bolesnicima koji su farmakorezistentni? Kako oni ulaze u remisiju? (Kako njih lečiti)?

25. Šansa za uspeh sa svakim sledećim pokušajem antiepileptičnim lekovima bliži se nuli • Od ovih pacijenata samo 10% će moći da se operiše

26. NEVER SURRENDER!!!

27. Prof. D. Sokić • Popisati sve pokušane lekove (anamnestički i prema dostupnoj dokumentaciji) • Uvesti nekorišćeni lek u postojeću kombinaciju • Prepisivati maksimalne doze lekova (ili maksimalne tolerabilne) • Pokušavati sa kombinacijom lekova različitog mehanizma dejstva • Više od tri AE leka u isto vreme nema smisla

28. Uspeh medikamentnog lečenja • Medikamentno lečenje je primarno lečenje pacijenata sa epilepsijom • Najveći broj pacijenata (oko 60%) se uspešno kontroliše antiepileptičnim lekovima • Farmakorezistencija je neuspeh dva antiepileptična leka • Među ovim pacijentima su kandidati za hirurško lečenje • Medikamentno lečenje farmakorezistentnih pacijenata je veliki epileptološki izazov