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Presentation Transcript

  1. Séminaire d’Oncologie Gynécologique Libreville – 26 octobre 2012 CANCER DU SEIN Pr Jean LEVEQUE Service de Gynécologie - CHU Anne de Bretagne Département d’Oncologie Chirurgicale - CRLCC Eugène Marquis Faculté de Médecine - Université de Rennes 1 Inserm U1085 - Death Receptors and Tumor Escape RENNES - BreizhIzel

  2. Etape diagnostique Etape thérapeutique locale : cancer invasif Exploration de l’aisselle Traitements adjuvants Etape thérapeutique locale : cancer in situ Cas particulier : grossesse Cancer in situ

  3. Carcinomes Intracanalaires • Prolifération de cellules malignes : • à l’intérieur du réseau galactophorique • sans franchissement de la membrane basale • Incidence : • 20%des cancers du sein (120% par DMO) • 7 à 8 000 nouveaux cas par an • pb du Sur-Dic et du Sur-Trt (10%)

  4. Caractéristiques des DCIS • Femme jeune : 40 – 50 ans • Extension : • galactophore : atteinte du mamelon • sein : X-focalité de 25% à 70% • Atteinte N : • = invasion méconnue • jusqu’à 5% des cas • Pronostic : SG 10 ans = > 95%

  5. Découverte • Clinique : 10% cas • Paget • EM sanglant • masse • Mammographique : • MICA +++

  6. La prise en charge Objectif majeur : contrôle local • Car risque de récidive : • 13% en moyenne • dont ½ sur un mode invasif • D’où malgré le bon pronostic : • les mammectomies • l’irradiation

  7. Modalités thérapeutiques • Récidives locales à 7 ans : • Mammectomie : RL < 2% • Tumorectomie : RL 30% • Tumorectomie + XRT : RL 13% • 1 récidive sur 2 est invasive +++

  8. Le traitement chirurgical • L’examen extemporané : • fiabilité médiocre pour rechercher une invasion • fiabilité moyenne pour l’étude des berges • D’où : • proposer un GAS si • lésion étendue : > 2 cm • lésion cliniquement palpable ou placard écho • suspicion pré-op de microinvasion sur la biopsie • taux de reprise élevé = 30%  prévenir la patiente

  9. Le traitement conservateur • Repérage pré-opératoire par harpon • Contrôle de pièce opératoire : • pièce orientée • radiographie de pièce • radio de pièce communiquée au pathologiste • Clip repère pour guider la radiothérapie

  10. DCIS : traitement conservateur Pièce orientée et radigraphiée Nécessité de recoupe orientée Ganglion sentinelle

  11. Les impératifs du Trt conservateur • Rapport volume tumoral / volume sein • exérèse complète • ET résultat esthétique correct • Plus de limite de taille • Impérativement : • marges saines dans les 3 plans de l’espace • de ≥ 2 mm • avec contrôle post-op à 6 mois de la disparition des MICA • Patiente acceptant la surveillance régulière prolongée

  12. Essais randomisés : résultats de la XRT(Cuzick J. Surg Oncol 2003;12:213-9) B-17 EORTC UK / ANZ Combined 0.4 0.48 0.6 0.8 1 1.2 Odds ratio

  13. Chirurgie radicale • Mammectomie simple : • avec exérèse de la PAM • reconstruction mammaire immédiate / différée • Skin SparingMastectomy : • si seins menus • possibilité de RMI • Ganglion Sentinelle +++

  14. Mammectomie et Reconstruction Immédiate Courtesy of Pr Gilles Body

  15. Skin Sparing Mastectomy

  16. GAS & DCIS : RPC St Paul de Vence 2011 • Si mammectomie : GAS (NP2 Grade B) • Si Trt conservateur : (NP4 Grade C) • GS si « à risque » de (micro) invasion : • DCIS de haut grade • DCIS étendus (>20mm) • suspicion de micro invasion préopératoire (imagerie / Biopsie) • Si GAS + : • macro métastase : curage axillaire (accord d’experts) • micro métastase : curage axillaire en principe • ITC : curage axillaire • omis pour les carcinomes intra canalaires purs • discuté en cas de micro invasif

  17. CR anatomopathologique • Carcinome IntraCanalaire • architecture (solide cribriforme papillaire µpapillaire) • Grade 123 • Nécrose • taille(s) et multifocalité • marges ≥ 2 mm • micro-invasion • Ganglion Sentinelle • Lésion associée

  18. Devenir des DCIS

  19. Récidive : facteurs pronostiques • Cliniques : • lésion cliniquement palpable • âge jeune • ATCD familiaux • Anatomo-Pathologiques • marges insuffisantes • grade élevé • taille élevée • nécrose • multifocalité • Biologiques : ER, Chi67 ???

  20. Taux de Récidive Locale selon Van Huys • 333 patientes avec chiurgie conservatrice randomisées selon le score de Van Nuys et la radiothérapie suivies 8 ans • Résultats : - Score 3 et 4 : Taux de RL identiques  pas d’intérêt de la XRT - Score 5 à 7 : diminution des RL de 17 % avec la XRT (p = 0.017) - Score 8 et 9 : Taux de RL > 60 % même avec la XRT

  21. Chirurgie CONSERVATRICE du sein • sans examen extemporané • sans curage axillaire • si lésion palpable ou suspicion de micro-invasion sur l’image radiologique ou sur la biopsie : ganglion sentinelle Marge de tissu sain  2 mm Marge de tissu sain < 2 mm - Radiothérapie • - Reprise chirurgicale : • Ré-excision avec obtention de marges  2 mm puis radiothérapie • Mammectomie de 2ème intention • Mammectomie de 3ème intention si ré-excision toujours non satisfaisante

  22. Chirurgie CONSERVATRICE du sein NON REALISABLE du fait de : • lésion étendue ou foyers multiples • résultat esthétique préivsible mauvais • choix de la patiente Mammectomie totale simple Pas de curage axillaire Reconstruction mammaire, immédiate ou différée, à discuter en RCP en fonction de : - imagerie pré-opératoire - évaluation histologique complète • Prélèvement du ganglion sentinelle uniquement en cas de : • Lésion palpable • Suspicion de micro-invasion sur l’image radiologique • Suspicion de micro-invasion sur la biopsie • Lésion étendue de haut grade

  23. Récidive d’un carcinome intra-canalaire initialement traité par Chirurgie CONSERVATRICE Chirurgie RADICALE Récidive in situ Récidive in situ Récidive invasive Récidive invasive • Mammectomie totale • Reconstruction mammaire immédiate ou différée • Pas de ganglion sentinelle • Pas de curage axillaire immédiat • Si découverte d’un cancer infiltrant sur mammectomie, curage secondaire • Mammectomie totale • Curage axillaire homolatéral • Traitement médical adjuvant et/ou radiothérapie à discuter • Reconstruction mammaire immédiate ou secondaire à discuter en fonction des traitements associés • Excision au large avec berges saines • Pas de curage axillaire • Radiothérapie de paroi à discuter • Stratégie thérapeutique à définir en réunion de concertation pluridisciplinaire après bilan d’extension locorégional complet

  24. Améliorer les résultats des traitements conservateurs ? • Etre rigoureux : • marges saines ≥ 2 mm • histologie parfaite • mammog de contrôle à 6 mois de la XRT • suivi renforcé des patientes à risque (IRM) • En cours d’évaluation • complément de dose chez les patientes à risque (BONBIS trial 16 Gy si < 40 ans) • Tam chez les ER+ : • essai NSABP B 24 encourageant • essai UK ANZ DCIS décevant • Anatrozole (essais en cours : IBIS II et NSABP B-35)

  25. Surveillance des DCIS • Après mammectomie • ex clinique annuel • mammographie et échographie annuelle • si risque génétique : IRM mammaire • Après Trt conservateur • ex clinique annuel • mamog : à 6 mois puis annuelle avec échog • IRM si : • seins difficiles • haut risque génétique