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Monitorización de la profundidad anestésica

Monitorización de la profundidad anestésica. Drª Eva Mateo Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA. Profundidad Anestésica. No se dispone de una definición satisfactoria Integra el estado final resultante de: Hipnosis

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Monitorización de la profundidad anestésica

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Presentation Transcript

  1. Monitorización de la profundidad anestésica Drª Eva Mateo Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 2004

  2. Profundidad Anestésica • No se dispone de una definición satisfactoria • Integra el estado final resultante de: • Hipnosis • Analgesia • Bloqueo muscular • Bloqueo de respuesta autónoma frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica 2004

  3. Despertar intra operatorio Definición: recuerdos intra operatorios • Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información • Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos • Lossueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia. 2004

  4. Despertar intra operatorio: INCIDENCIA • Estudio Escandinávico 11785 pacientes: 0.18% si RM/ 0.10% si NO RM (“Awareness during anaesthesia: a prospective case study” Sandin Lancet 2000) • Estudio Británico 1000 pacientes: 0.2% (“Incidence of awareness with recall during general anaesthesia” Liu Anaesthesia 1991) • Estudio Australiano 8372 pacientes: 0.38%(“Awareness during general anesthesia”Bergman Anaesthesia 2002) 2004

  5. Despertar intra operatorio. FDA: • 1. B-AwareTrial: Prospectivo, randomizado, doble ciego. 2503 pacientes con alto riesgo despertar intraop en dos grupos: BIS y No BIS. Dos casos de DIO en grupo BIS y 11 en No BIS: Reducción DIO 82%. • 2. SAFE 2 Trial: Prospectivo. 5057 BIS frente a 7811 No BIS. Incidencia DIO 0.04%- 0.2% respectivamente. • 3. AIM Trial: 19576 pacientes de 7 centros USA.DIO:0.1- 0.2% 2004

  6. Despertar intra operatorio. INCIDENCIA • Si se excluye obstetricia y C. Cardiaca: 0.2% • Obstetricia: 0.4% • En C. Cardiaca: 1.1 - 1.5% • PLT: 11 - 43% • N2O al 70% (agente único mantenimiento): 2% • Sólo el 0.01% describen dolor durante el despertar intra operatorio 2004

  7. Despertar intra operatorio.Causas: • 1. Anestesia superficial: • Cesárea • hipovolemia • baja reserva cardiaca • 2. Requerimientos anestésicos superiores: • Jóvenes • Fumadores • Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas.. • 3. Suministro inadecuado de agentes anestésicos: • Malfunción vaporizador • Malfunción bomba perfusión 2004

  8. Despertar intra operatorio.Consecuencias (1): • Dolor (el más estresante pero el menos frecuente) • Percepción auditiva • Sensación de parálisis y de debilidad • Sentimiento de indefensión • Ansiedad, pánico • Muerte inminente 2004

  9. Despertar intra operatorio.Consecuencias (2): • Trastornos del sueño • Pesadillas • Ansiedad • Miedo a futuras anestesias • Sde. Stress postraumático: • pesadillas repetitivas, • ansiedad, • irritabilidad, • preocupación por la propia muerte 2004

  10. 2004

  11. Despertar intra operatorio. Consecuencias: • Supone el 2% de las reclamaciones legales • Incidencia similar a la neumonía por aspiración e IMA (en cuanto a reclamaciones) • Más frecuentes en: • Mujeres • Técnica: N2O-opioide-relajante 2004

  12. Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia 1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente. 2.Monitorizar la end-tidal del agente utilizado (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar) 3.Considerar la premedicación BZD (amnesia) • Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. • Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 2004

  13. Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (2) 4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico 5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo. 6. Especial atención con pacientes hipovolémicos: aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes . Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 2004

  14. Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (3) 7. Utilización rutinariaestimulador nervio periféricopermite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular. 8. Si TIVA: revisar la idoneidad de la vía venosa y del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos. 9. Etiquetarde forma clara las jeringas 10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica • Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. • Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 2004

  15. Despertar intra operatorio: Manejo • Entrevista con el paciente: • Verificar la importancia de los hechos • Comprender al paciente • Tratar de explicar lo ocurrido • Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro • Disculparse • Ofrecer soporte psicológico • La entrevista debe recogerse en la historia clínica • Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital • Visitar diariamente al paciente durante su ingreso • No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 • Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 2004

  16. Awareness during Anesthesia M. M. Ghoneim ANESTHESIOLOGY 2000 2004

  17. Monitorización neurológica • Detectar isquemia / anoxia • Controlar el FSC y el consumo de oxígeno • Determinar la función neuronal • Conocer el grado de profundidad anestésica (medir el componente hipnótico) 2004

  18. Monitorización de la profundidad anestésica 1.VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA: • Se basa en que cada latido está bajo el control del sistema nervioso autónomo (SNS y SNPS) • El intervalo RR es el balance entre estos dos • La medida precisa de este intervalo revela fluctuaciones de milisegundos detectables con complejos microprocesadores • RR varía: edad,frecuencia respiratoria, fármaco 2004

  19. Monitorización de la profundidad anestésica VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA: • FATHOM (Amtec Medical Systems): mide la arrítmia respiratoria • ANEMON IR: analiza la variabilidad de la FC. Proporciona índice numérico 0-100 (anestesia adecuada 50-70, más analgesia cuanto más bajo el valor) Tiempo real 2004

  20. Monitorización de profundidad anestésica. 2. EEG: • EEG estado consciente: predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta) • EEG anestesia: predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia. • El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia. 2004

  21. Ondas Beta:>13Hz Alerta,ojos abiertos,ligera anestesia. Ondas Alfa: 9-13 Hz Ojos cerrados, consciencia, Anestesia General Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general. Ondas Delta: 1-4 Hz Sueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida. 2004

  22. Monitorización de la profundidad anestésica EEG: Análisis cuantitativo: 1.Análisis dominio-tiempo: estudia los cambios de amplitud 2. Análisis frecuencia-dominante: se analiza la frecuencia y amplitud del espectro 3. Análisis biespectral: valora lafrecuencia, la amplitud y el ángulo de fase del espectro. Se comparan varios espectros entre si y el ángulo de fase determina si estos son o no armónicos. El biespectromide el acoplamiento de fase de variosespectros (biocoherencia) 2004

  23. Monitorización de la profundidad anestésica • 3. BIS: • Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado • Indice Beta:alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera. • SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-profundo (40-70) • Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) • Tasa de supresión: EEG suprimido • Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI Anesthesiology 1998;89(4) 2004

  24. 3 2 2 V SE : 26.5 Hz. 1 95% m 0 5 10 15 20 25 30 Hz Del EEG al Indice Biespectral Subparámetros: EEG procesado • Tasa de: • supresión • “quazi supr” • SynchFastSlow • Indice Beta relativo • Otros subparámetros espectrales y biespectrales Indices Biespectral EEG Correlación clínica Métodos de análisis • Sedación • Hipnosis • Consciencia • Memoria • A. temporal • A. espectral • A. bispectral 2004

  25. BIS: Análisis biespectral 100 Despierto, memoria intacta Sedación Anestesia general Hipnosis profunda Aumento de las salvas de supresión Silencio cortical 80 60 40 20 0 2004

  26. Bis: 90 sedación ligera • Bis 80 cierra los ojos • Bis < 70 no formación memoria explícita • Bis < 65 no formación memoria implícita • Anestesia general 40-60 2004

  27. Monitorización de la profundidad anestésica Falso aumento BIS: • Actividad muscular: temblor • Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze, ablación tumores, calentadores..) • Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon • Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) • Efecto estimulante central similar al de las anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) • Patrón de sueño REM Anaesthesia 2000;55(8) 2004

  28. Monitorización de la profundidad anestésica Falsa disminución de BIS: Patrón Delta paradójico: enlentecimiento EEG durante 2-3 min post retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo). Sensor sobre la arteria temporal Movimientos de la cabeza 2004 Anesth Analg 2003;96

  29. Tasa de Supresión (burst supression) • Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV) • Aparece con BIS alrededor 30-35 • Aparece con: • Anestesia profunda • Isquemia • Hipoxia grave • Embolia aerea • Hipotermia (1.12BIS=1ºC) • Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..) 2004

  30. BIS en UCI • Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT) • Sedación durante procedimientos invasivos • Coma inducido por fármacos • Cuidados al final de la vida Crit Care Med 1999;27(8) Anesthesiology 1999;91(3A) 2004

  31. Escala de RAMSAY Ramsay MAE. Br Med J 1974;2:656-9 2004

  32. Escala de sedación de Ramsay • Es la escala más utilizada en la práctica clínica. • Muy sencilla. Personal no entrenado • Gran correlación con los potenciales evocados • Limitaciones: • No validada • No valora adecuadamente la agitación, sólo la sedación • Sus seis niveles no son excluyentes entre si • No muy útil en los pacientes con ventilación mecánica • Para realizarla hay que molestar y estimular al enfermo Hansen-Flaschen J. Crit Care Med 1994;22:732-733 Schulte- Tamburen AM. Intensive Care Med 1999;25:377-382 De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285 Soliman HM. Br J Anaesth;87:186-192 2004

  33. Escala de Sedación – Agitación RIKER 2004 Riker RR. Crit Care Med 1994;22:433-440

  34. Escala de Sedación – Agitación RIKER • Escala sencilla para valorar la sedación en los pacientes críticos • Mantiene la simplicidad del Ramsay • Validada frente al Ramsay, a la escala analógica visula y frente a la monitorización con BIS. • No hace falta experiencia • Al valorar la agitación se está imponiendo al Ramsay Riker RR. Crit Care Med 1999;27:1325-1329 De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285 RiKer RR. Intensive Care Med 2001; 27: 853-858 Brandl KM. Pharmacotherapy 2001;21:431-436 2004

  35. Monitorización de la profundidad anestésica BIS y muerte cerebral cortical Muerte cerebral: BIS=0 a. Donante de órganos b. Hemorragia cerebral: Caída brusca BIS, muerte cerebral c. Hemorragia cerebral: CGS 3 pasa a UCI neurol. Intensive Care Med (2002) 28 2004

  36. Muerte cerebral por hemorragia de ganglios basales 2004

  37. Monitorización de la profundidad anestésica TCE: Disminución brusca BIS al tercer día UCI, junto con: ↓ de SjvO2 y respuesta tras manitol Intensive Care Med (2002) 28 2004

  38. BIS=0=muerte cerebral. ↑EMG= ↑BIS Donante órganos: ↑ BIS que cede tras RM TCE, muerte cerebral. ↑ BIS que no cede tras RM Cambio adrenalina por Noradrenalina para ↓contractilidad 2004 Intensive Care Med (2002) 28

  39. Limitaciones: • El BIS refleja la perfusión de la región frontal de un solo hemisferio • BIS puede disminuir a 0 antes de la muerte cerebral ante HIC severa. • EMG (administrar RM) o hipercontractilidad cardiaca elevan falsamente el BIS • USO: • Evaluación continua. Primera señal de deterioro neurológico. Primer indicio de muerte cerebral (siempre confirmar) • Asegurar EEG plano: parada circulatoria, dosificación de thiopental (coma barbitúrico TS=60 o BIS entre 20-30) 2004

  40. Registro de crisis comiciales Thiopental 2004

  41. 4. ENTROPÍA: • La complejidad del EEG es mayor durante la conciencia (más caótico). • La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece) • Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia 2004

  42. Caos y EEG Una sola frecuencia Señal regular y “predecible” Gran número de frecuencias Señal irregular y “caótica” 2004

  43. EMG Facial Entropía de Estado y Entropía de Respuesta High Frequency 50Hz 40 Hz 30 Hz 20 Hz 10 Hz 0 Hz 32 - 47 Hz Entropía de Respuesta RE Entropía de Estado ES 0 - 32 Hz EEG Cortical 2004

  44. Inducción: 2004

  45. Educción: 2004

  46. 5. POTENCIALES EVOCADOS: • Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada) • Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a partir de un estímulo repetido 2004

  47. Monitorización de la profundidad anestésica • Periodo de latencia: tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud • Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta 2004

  48. Monitorización de la profundidad anestésica PEALM: • Respuesta de latencia media o cortical temprana • De 10 a 100 ms. Ondas positivas: Pa- P1-P2 / Ondas negativas: Na-Nb- N2 2004

  49. Monitorización de la profundidad anestésica • Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud • para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano. • Este efecto se revierte tras estímulo 2004

  50. Ramsay 6 P50- N100 P-N despierto 2004

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