Bases anatomiques de l’interprétation de l’imagerie dans le bilan d’extension des tumeurs rectales

1. Bases anatomiques de l’interprétation de l’imagerie dans le bilan d’extension des tumeurs rectales JM Garcier, PF Montoriol, D Da Ines, V Petitcolin Radiologie et Imagerie Médicale CHU Estaing Clermont-Ferrand, France

2. Pré test • L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennes vrai ou faux ? • Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfs vrai ou faux ? • Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai ou faux ? • Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai ou faux ? • Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du muscle obturateur interne vrai ou faux ?

3. Définitions • Grand bassin : limité par les os coxaux • Petit bassin sous la ligne arquée de l’os coxal

4. grand bassin Coupe frontale du bassin petit bassin Définition

5. La paroi latérale • Le muscle obturateur interne recouvre l’os coxal

6. La fermeture caudale de la cavité • Le diaphragme pelvien • formé des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens • Forme un entonnoir • Limite la fente uro-génitale • Il limite en haut le périnée

7. La fermeture caudale de la cavité • Le diaphragme pelvien • formé des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens • Forme un entonnoir • Limite la fente uro-génitale • Il limite en haut le périnée • S’attache latéralement au muscle obturateur interne

8. Le muscle élévateur de l’anus • Formé de deux parties • Muscle pubo coccygien médian • limitant la fente uro-génitale • = partie élévatrice • Faisceaux pubo-rectal et pubo-vaginal (ou élévateur de la prostate) • Muscle ilio coccygien, latéral= partie sphinctérienne

9. Il participe à la continence digestive • Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

10. Il participe à la continence digestive • Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

11. Le muscle élévateur de l’anus • Soutènement du rectum

12. Participe au sphincter anal

13. Limite latérale de la fente uro-génitale

14. Fascia pelvien • Fascia pelvien • Recouvre le diaphragme pelvien (M. élévateurs et coccygiens) • Se continue avec le fascia du muscle obturateur interne et celui recouvrant le plexus sacral • Épaississements • Arcade tendineuse du M. élévateur • Arcade tendineuse du fascia pelvien (de l’extrémité ventro médiale de l’insertion du m. élévateur à l’épine ischiatique)

15. Au dessus du muscle élévateur de l’anus • Les viscères pelviens sont couverts par le péritoine

16. Les recessus péritonéaux • Recto-utérin et vésico-utérin

17. Les recessus péritonéaux • Recto-utérin et vésico-utérin • Recto-vésical

18. Au dessus du muscle élévateur de l’anus • L’espace sous péritonéal est « segmenté » par les lames sacro-recto-génito-pubiennes

19. Au dessus du muscle élévateur de l’anus • Les lames sacro-recto-génito-pubiennes • Condensation de tissu conjonctif • Lames portes vaisseaux • Vaisseaux iliaques internes • Rameaux nerveux

20. Le rectum Fait suite au colon sigmoïde à hauteur de S3 Constitué de l’ampoule rectale et du canal anal (rectum périnéal) : angle ano-rectal

21. Division du rectum • HAUT RECTUM : 12 – 15 cm de la marge anale • Localisation pelvienne • Péritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieur • Limite supérieure : S3 • MOYEN RECTUM : 7 - 12 cm • sous péritonéal • Mésorectum (organe cellulo-graisseux) • CANAL ANAL = BAS RECTUM : 0 – 6 cm

22. Vascularisation • Artères anastomosées • Rectale supérieure +++ • branche de l’artère mésentérique inférieure • Aborde la face postérieure du 1/3 supérieur du rectum • Rectale moyenne • Branche inconstante de l’artère iliaque interne • Au dessus du diaphragme pelvien • Rectale inférieure • Branche de la pudendale interne (canal d’Alcock) • Sous le diaphragme pelvien

23. Vascularisation • Artères anastomosées • Veines • 2/3 supérieurs : veine rectale supérieure se drainant dans le système porte • 1/3 inférieur : veines rectales moyenne et inférieure se drainant dans la v. iliaque interne

24. Drainage lymphatique Nombreux nœuds lymphatiques adjacents à la paroi digestive Le drainage suit ensuite les vaisseaux rectaux

25. Drainage lymphatique Collecteurs supérieurs : ampoule rectale supérieure Bifurcation artère rectale supérieure : S3 jusqu'aux nœuds préaortiques mésentériques inférieurs et para aortiques gauches

26. Drainage lymphatique Collecteurs moyens : ampoule rectale inférieure Vaisseaux rectaux moyens dans la fosse ischio-rectale Quelques collecteurs vers les nœuds sacrés postérieurs et iliaques communs

27. Drainage lymphatique Collecteurs inférieurs :canal anal Artère rectale inférieure à travers la fosse ischio-rectale Terminaison dans les nœuds inguinaux À la partie supérieure, drainage mixte, hypogastrique et inguinal

28. La loge rectale Limites composites Péritoine En v Se poursuit par fascia de Denonvilliers Septum antérieur(recto-séminal et recto-prostatique ; recto vaginal)

29. La loge rectale Limites composites Péritoine Septum antérieur (recto-séminal et recto-prostatique ; recto vaginal)

30. La loge rectale • Limites composites • Limite postérieure : fascias présacral et viscéral rectal (f. recti) • Limites latérales : fascia viscéral rectal (renforcé par plis recto utérins chez la femme) contenant le plexus hypogastrique inférieur

31. Anatomie des ligaments utéro sacrés • Dimensions • 12 – 14 cm de long • 2 – 3 cm de hauteur • 0,5 - 2 cm d’épaisseur • Contenu • Éléments vasculaires latéraux • Éléments nerveux centraux

32. D Vu et al., Int Urogynecol J 2010; 21 : 1123 - 1128 Anatomie des ligaments utéro sacrés • Dimensions • 12 – 14 cm de long • 2 – 3 cm de hauteur • 0,5 -2 cm d’épaisseur • Contenu • Éléments vasculaires latéraux • Éléments nerveux centraux

33. Mesorectum Tissu cellulo-graisseux entourant les faces latérales, antérieure et postérieure du rectum Entouré circonférentiellement par le fascia recti, indépendant du fascia pré-sacré en arrière du fascia prostato-péritonéal de Denonvilliers en avant dont il est séparé par un plan avasculaire Contient les vaisseaux et lymphatiques péri-rectaux

37. Rôle de l’imagerie Marge de résection longitudinale :distance entre pole inférieur de la tumeur et marge anale Marge de résection latérale :plus petite distance entre tumeur et fascia recti Staging T, N et M

38. Post test • L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennes vrai • Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfs vrai • Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai • Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai • Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du muscle obturateur interne vrai