Einteilung, Grundlagen Psychopathologie - Intelligenzminderung -Demenzen

1. Vorlesungen Psychiatrie für Zahnmediziner 2011 Einteilung, Grundlagen Psychopathologie - Intelligenzminderung -Demenzen Prof. Dr. Peter Keel (peter.keel@bethesda.ch) Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Bethesda-Spital Basel

2. Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Ambulante Abklärung, Begutachtung und Behandlung (einzeln oder in Gruppen) von Patienten mit:- chronischen Rückenschmerzen (inkl. Nacken, Kopf)- Fibromyalgie- Schleudertrauma- andere Störungen (funktionelle St., Depression, Angst) Konsiliar- und Liaisondienst für Spital (Rheumatologie, Rehabilitation, Gynäkologie, Urologie, Onkologie etc.

3. Ursachen: Pathologie • hirnorganisch = makroskopisch oder laborchemisch fassbar • „endogen“ = genetisch strukturell bedingt („Stoffwechseldefekt“, neuronal) • psychogen = lebensgeschichtlich bedingt (Entwicklungsstörung bei Traumen, Mangeler-fahrungen; Prägung, Lernen durch Erfahrung) • aber Vorsicht: • multifaktorielle Störungen • hypothetische Ursachen

4. Ursachen: Störungsgruppen (häufig multifaktoriell) • hirnorganisch angeboren: bestimmte Formen der Minderbegabung (z.B. Trisomie 21 [„Mongolismus“]) • hirnorganisch erworben: Demenzen (z.B. vaskuläre Demenz, organische Psychosen (passager, z.B. Delir ) • „endogen“ (genetisch determiniert): Schizophrenie, affektive Psychosen (z.B. manisch-depressive Psychosen), Minderbegabung, ev. Sucht, Persönlichkeit • Psychogen: „neurotische“ Störungen (z.B. Phobie), Anpassungs-, Persönlichkeitsstörungen, Sucht (z.B. Traumafolgestörungen)

5. Neurosen - Psychosen

6. Psychosen (Psychotische Störungen) • Uneinfühlbar (Wahrnehmungs- und Denkstörungen: Bewusstsein, Ich-Identität, Orientierung, Realitätskontrolle, Wahn) • scheinbar unerklärlich, aber oft Zusammenhang mit normalen lebensverändernden Ereignissen • Geisteskrankheit, schwere Störung (oft invalidisierend) • ev. fehlende Krankheitseinsicht und Zurechnungsfähigkeit • aber Grenzen fliessend: psychotische Depression

7. Neurosen* (Neurotische Störungen) • Einfühlbar (Angst, Zwang, Depression) • lebensgeschichtlicher Zusammenhang klar, seelisches Leiden, bewusste Konflikte, Beziehungsprobleme • Krankheitseinsicht meist vorhanden (Leidensdruck), „repetitives Fehlver-halten“ • Im allgemeinen leichtere Störungen *überholter Begriff: Ersetzt durch „Anpassungsstörungen“

8. ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO): F0 – F4 • F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen • F1 Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen (Substanzmissbrauch, Suchtkrankheiten) • F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen • F3 Affektive Störungen (manisch-depressiv, depressiv) • F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

9. ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO): F5 – F9 • F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren (Ess-, Schlaf-, Sexualstörungen etc.) • F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen • F7 Intelligenzminderung • F8 Entwicklungsstörungen (Kinder- und Jugendpsychiatrie) • F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

10. Allgemeine Psychopathologie: Überblick • Bewusstsein und Orientierung • Aufmerksamkeit, Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis; Intelligenz • Denkstörungen, Störungen der Wahrnehmung, Wahnsymptome • Ich-Störungen • Störungen der Affekte • Störungen der Motorik, des Antriebs, der Sprache

11. Bewusstsein • quantitativ (Vigilanz) • wach – benommen - schläfrig – soporös - bewusstlos • qualitativ • getrübt, verwirrt, delirant; eingeengt, verschoben • Leitsymptom für Delir (symptomatische Psychose)/ ev. Demenz

12. Orientierung • Zeit: Datum? Uhrzeit? • Ort: wo sind Sie? • Situation: warum sind Sie hier? • Person: wer sind sie? • Leitsymptom für Delir/Demenz

13. Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis • Aufmerksamkeit, Konzentration: Fokussieren, Aufnehmen erschwert ( Vigilanz, Gedankenkreisen) • Merkfähigkeit: Kurzgedächtnis (10 Minuten) • Langzeitgedächtnis: Spätabruf nach > 10 Minuten (Speicherung) • Amnesie: Gedächtnislücke • Konfabulation: Lücken füllen • Leitsymptom für Demenz

14. Tests • Aufmerksamkeit: Begriffe lernen (3-8 Begriffe je nach Schweregrad) • Auffassung: Fabel begreifen ( Intelligenz) • Konzentration: 100 – 7, rückwärts buchstabieren, aufzählen • Gedächtnis: Spätabruf gelernte Begriffe

15. Denkstörungen (unspezifisch) • formal: Hemmung, Verlangsamung, Gedankendrängen, Logorrhoe (Plauderi), Perseveration, umständ-lich, Sperrung, Kontamination, Neologismus u.ä., zerfahren, inkohärent, sprunghaft • inhaltlich: Wahn, überwertige Ideen, Zwang, Phobie

16. Logorrhöe als Brief 56 vollgeschriebene Seiten, laufende Wiederholungen

17. Der nächste Brief ...

18. ... auf Rückseite des Couverts.

19. Störungen der Wahrnehmung (unspezifisch) • quantitativ (lückenhaft, vermindert): meist organisch bedingt • qualitativ: Illusionen, Halluzinationen, (Leib-) Gefühlsstörungen • Halluzinationen: akustisch, optisch, olfaktorisch/Geschmack, taktil, Körpergefühl

20. Wahn (inhaltliche Denkstörung, unspezifisch) • Definition: aus krankhafter Ursache entstehende, irrige (laut Umwelt), gegenwärtig nicht korrigierbare Überzeugung (Gewissheit) trotz Widerspruch zur Realität • Wahnthemen: Beziehung (Bedeu-tung/ Zusammenhang), Beeinträchtigung, Kontrolle, Verfolgung, Querulation, Eifersucht, Grössenwahn, Schuld, nihilistisch (Minderwertigkeit), symbiotisch (folie à deux)

21. Ich-Störungen • Derealisation • Depersonalisation • Gedankenausbreitung/ - entzug / -eingebung • Andere Fremdbeeinflussungs-erlebnisse (Beziehungs-/ Beeinträchtigungswahn) • Denk- und Ichstörung, Kernmerkmal der Schizophrenie, DD wichtig.

22. Störungen der Affekte • Gefühle • bedrückt – gehoben (euphorisch) • keine, gefühlsarm, starr, unpassend, labil, inkontinent • ratlos, hoffnungslos, vital beeinträchtigt • gereizt, dysphorisch, jammrig, klagsam, ängstlich, ambivalent • Schuld, Selbstwert (überwertig/ mider-wertig), Insuffizienzgefühle • Typisch aber nicht spezifisch für affektive Störungen (auch bei Angst-, organischen Störungen oder Schizophrenie)

23. Störungen des Antriebs • arm, gehemmt – gesteigert • mutistisch – logorrhoisch • maniriert, bizarr, theatralisch • sozial: Rückzug, umtriebig • aggressiv, suizidal

24. Illustration Psychopathologie • Ausschnitt aus dem Film „Ekel“ (Repulsion; 1965) von Roman Polanski (mit Catherine Deneuve in der Hauptrolle) • Welche der besprochenen Symptome sind beobachtbar? • Bitte notieren Sie diese. Video Psychopathologie ab 1:25:58

25. Ekel (Repulsion) Die in London lebende Französin Carol arbeitet als Kosmetikerin. Sie fühlt sich in einer von Männern dominierten Welt hilflos, von den Menschen angewidert und bedroht. Als ihre Schwester verreist und sie allein lässt, gerät sie immer stärker in den Bann ihrer Gefühle und verkriecht sich tagelang in der Wohnung. Die psychische Hölle ihrer Angst und ihr Ekel gegenüber dem (aufdringlichen) männlichen Geschlecht lässt sie schliesslich zur mehrfachen Mörderin werden. http://www.artfilm.ch/ekel.php

26. Intelligenzminderung

27. Intelligenzminderung (-mangel) • Synonyme: Minderbegabung, Schwachsinn, geistige Behinderung, Oligophrenie • Definition: IQ unterhalb Normbereich von 70-130 • Probleme: Störung der sozialen Integration und Bildungsfähigkeit, hohe Komorbidität* für andere psychische Störungen (v.a. Persönlichkeitsstörungen, auch Schizophrenie und affektive Störungen) *gleichzeitiges Vorkommen anderer Krankheiten

28. Verteilung der Intelligenzkategorien (nach Wechsler-Intelligenz-Test) Minderbegabung

29. Intelligenzminderung: Symptome • Differenzierung der psychischen Struktur: Antrieb, Willen, Gefühle, Empfinden (-> Verstimmungen, Willensschwäche, Starrheit, Sturheit; soziale Anpassung) • Störung im Denken: Abstraktion, Kombination, Begriffs- und Urteilsbildung (-> Urteilsschwäche; Bildungsfähigkeit) • Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Auffassung, Merkfähigkeit und Gedächtnis (-> aber Teilfunktionen ev. überdurchschnittlich) • bei schweren Störungen: Sprache und Motorik beeinträchtigt

30. 1. Leichte Intelligenzminderung (Debilität) • ca. 90% aller Fälle, 2-4% der Bevölkerung • IQ ca. 50-70, entspricht etwa 8-10j. Kind • Primarschule mit Repetition oder Sonderschule (Kleinklassen) • meist keine Berufsbildung, ev. Anlehre • Berufstätigkeit in freier Wirtschaft und selbständiges Leben möglich

31. Leichte Intelligenzminderung:Ursachen • 50-70% „vererbte“ Minderbegabung • organische Schäden wie angeborene Chromosomen- oder Stoffwechselstörungen (z.B. Trisomie 21, Hypothyreose, Phenylketonurie, teils auch vererbt) • pränatale Hirnschäden (Fetopathie z.B. bei Rötelninfekt, Rhesusinkompatibiltät) • perinatal (hypoxischer Geburtsschaden) und postnatal (z.B. Meningitis) • multifaktorielle Verursachung häufig

32. 2. Mittelgradige Intelligenzminderung (Imbezillität) • IQ 35-50, entspricht etwa 6j. Kind • knapp bildungsfähig (1-2 Klassen, Sonderschule) • unselbständige Tätigkeit in geschützten Werkstätten • selbständig in elementaren Verrichtungen des täglichen Lebens (Essen, Ankleiden, Körperpflege) • unselbständig in anspruchsvolleren Tätigkeiten (Wohnen, Finanzen etc.) • ca. 6% aller Fälle • Ursachen wie leichte Formen, häufiger organisch

33. 3. Schwere Intelligenzminderung (Idiotie) • IQ 20-35, entspricht etwa 4-5j. Kind • kaum bildungsfähig • einfachste Tätigkeit in Behindertenheimen • selbständig nur in elementarsten Verrichtungen des täglichen Lebens (Essen, Ankleiden) • ca. 3% aller Fälle • Ursachen meist hirnorganisch

34. 4. Schwerste Intelligenzminderung • IQ unter 20, entspricht etwa 3-jährigem Kind • nicht bildungsfähig • völlig unselbständig, brauchen dauernde Pflege und Betreuung (Heim) • rudimentäre Sprachentwicklung, motorische Defizite • ca. 1% aller Fälle • Ursache: meist hirnorganische Schädigung

35. Demenzen

36. Demenzerkrankungen:Symptome • Leitsymptom: Frischgedächtnisstörung als Folge von Störungen der Merkfähigkeit und Auffassung • sekundär: Störung der Orientierung (Zeit, Ort, Situation, Person)

37. Demenzerkrankungen:Zusatzsymptome • Denkstörungen: (Einengung, Versimpelung, egoistisch, stur, umständlich; Urteilsfähigkeit beeinträchtigt) • Karikierung der Persönlichkeit: verstärkte Ausprägung vorbestehender Züge • Affektstörungen: Labilität, Dysphorie, Euphorie/Depressivität, Abstumpfung • psychotische Symptome: Wahnsymptome (Bestehlung, Verfolgung, ev. Dermatozoen-wahn)

38. Demenzursachen • Primär degenerativ: Alzheimer • Vaskulär: Multiinfarktdemenz • Systematrophien: Lewy-Körperchen-Demenz (Morbus Parkinson), Chorea Huntington • Hirntraumen: Kontusionen, subdurales Hämatom • Infektionen: progressive Paralyse, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, HIV • Intoxikationen: Alkohol, Schwermetalle(Pb), u.a. • Liquorzirkulationsstörung: Hydrozephalus • Neoplasmen: intrakranielle Tumoren u.a. • Metabolisch: Hypothyreose, Hypoglykämien u.a. • Vitaminmangel: B12, B1, Nikotin-,Folsäure

39. M. Alzheimer (senile Demenz): Spezielle Merkmale • markante Frischgedächtnisstörung • schleichender Verlauf, wenig Fluktuation • Stimmung eher heiter, Dissimulation • neurologische Begleitsymptome wie Tremor, Steife, Dyskinesien (extrapyramidal) • Sprachzerfall • im übrigen eher gute körperliche Gesundheit

40. M. Alzheimer: Neuropathologie • Makroskopisch: diffuse Hirnatrophie (v.a. frontal, parietookzipital, Hippocampus, Verschmälerung der Hirnwindungen, Verbreiterung der Furchen) • Histologisch: Degeneration von Neuronen-endigungen; Verminderung der Neuronen-population; Auftreten von neurofibrillären Knäueln, senilen Plaques und Drusen aus Amyloid • Biochemisch: Verminderung von Acetylcholin und Cholin-Acetyltransferase und anderer Neurotrans-mitter -> Ansätze für medikamentöse Therapie

41. Multiinfarktdemenz (Gehirnarteriosklerose) • plötzlicher Beginn, wechselhaft, schrittweise Verschlechterung, Verbesserungen möglich • Exazerbationen nachts, bei körperlicher Erkrankung, Medikamenteneinflüssen • arteriosklerotische Begleiterkrankungen: cerebral (CVI), inselartige (partielle) Ausfälle, Hirnwerkzeuge befallen; allgemeine Arteriosklerose • Charakter erhalten, Depression häufig • starker Leidensdruck • Histologisch: Gefässhyalinose,Mikroinfarkte, Demyelinisierung

42. Alkoholbedingte Demenz (Korsakow-Syndrom) • V. a. Frischgedächtnisstörung • Dissimulations- und Konfabulationstendenz • Charakterveränderungen: Distanzlosigkeit, Logorrhö (Redefluss), Affektinkontinenz und –Labilität • ev. zusätzliche Polyneuropathie (zentral/peripher)

43. Falls Zeit noch reicht: Testverfahren • Demenz • Intelligenz

44. Mini Mental Status (MMS)

45. Mini Mental Status (MMS) Nr. 10: Figur abzeichnen

46. Mini Mental Status (MMS) Folstein MF et al., J. Psychiatr. Res. 189-198, 1975

47. Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene HAWIE-R Verbaltests (steigende Schwierigkeit, Abbruch nach 5 Fehlern in Folge oder Zeitüberschreitung) • Allgemeines Wissen: Monate des Jahres? Auf welchem Kontinent liegt Brasilien?“ • Zahlennachsprechen: vor- und rückwärts • Wortschatz-Test: „Was bedeutet Beginn, Pelz“ ... • Rechnerisches Denken: 1 Apfel = 80 Rp., 6 Äpfel? • Allgemeines Verständnis: Weshalb muss man viele Nahrungsmittel kochen? • Gemeinsamkeiten finden: Schiff - Auto

48. Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene HAWIE-R Handlungstests • Bilderergänzen (Zeiger fehlt bei Uhr, Schwanz bei Pferd etc.) • Bilderordnen (Bildergeschichte -> Bsp.) • Mosaik-Test (Mosaikfiguren legen mit Spielsteinen -> Bsp.) • Figurenlegen („Zusammensetzspiele“) • Zahlen-Symbol-Test („chinesische Zahlen“ -> Bsp.)

49. Bilderordnen (Bildergeschichte) A B C D F E

50. Mosaik-Test (Mosaikfiguren legen mit Spielsteinen)