Mal di schiena

1. Mal di schiena Dr.A Prestifilippo Dr.T Raciti

2. Mal di schiena Non la lastra dottore, ma la TC • La moglie di Marco P., un mio paziente di 44 anni, mi chiama per una visita a domicilio: il marito ha un mal di schiena violento che gli impedisce di muoversi. Il dolore è insorto bruscamente mentre si stava lavando. Era curvo sul lavandino e non è più riuscito a rimettersi dritto: il classico colpo della strega. Lo trovo in piedi in camera da letto, mezzo piegato in avanti con le mani appoggiate sul comodino, il minimo movimento gli è impossibile. Dopo aver localizzato la sede del dolore al passaggio lombosacrale, sono costretto a fargli un analgesico intramuscolo in quella posizione. Per visitarlo si dovrebbe distendere, ma… «E' una parola, dottore!». Ripasso perciò a trovarlo al termine del giro di visite. Il dolore è leggermente diminuito: parte dalla zona lombare e arriva al lato esterno del ginocchio. La gamba si riesce a sollevare di non oltre 45° dal piano del letto, poi insorge un blocco doloroso. I riflessi e la sensibilità sono normali. Raccomando a Marco di non rimanere a letto, ma anzi di muoversi nei limiti del possibile; gli prescrivo un analgesico, e rimaniamo d'accordo per effettuare eventualmente una radiografia in seguito. Due settimane dopo sta molto meglio, ma il dolore non è passato del tutto, e ci sono ancora limitazioni nei movimenti. Teme l'ernia del disco, e ha preso l'appuntamento per una visita ortopedica. Gli è stato detto di presentarsi con una TC, e ha quindi bisogno dell'impegnativa. Avrei diverse obiezioni, ma l'esperienza mi ha insegnato a lasciar perdere. Marco vuole assolutamente sapere se ha un'ernia del disco, e come ormai tutti i pazienti sanno, l'ernia non si vede con una lastra. Come trovare il modo di affrontare il bisogno dei malati di una diagnosi che non serve per essere curati?

3. Mal di schiena • Una storia come questa non è certo originale: il 90 per cento delle persone ha infatti nell'arco della vita almeno un episodio di lombalgia acuta , con un'incidenza annua attorno al 5 per cento, che può riconoscere diverse cause.Vale la pena però di sottolineare il modo di presentarsi della questione in medicina generale: una sovrapposizione di interlocutori con diversi obiettivi, che rende difficile definire un metodo di approccio condiviso. Non a caso, il curante di Marco non si chiede come affrontare la patologia, bensì i desideri del suo assistito e la richiesta dello specialista.La disponibilità verso il paziente e l'attenzione alla razionalità del processo diagnostico e terapeutico risultano in questo caso poco compatibili tra loro. Lo scopo primario di qualsiasi intervento nella lombalgia acuta dovrebbe essere quello di far passare il dolore e di far riacquistare libertà di movimento, ma a questo si sovrappongono il desiderio del paziente di sapere se ha un'ernia del disco o meno, e la richiesta dello specialista che ritiene di dover partire dalla diagnostica per immagini per farsi carico della situazione in modo confacente al suo ruolo. Seguire un approccio clinico, almeno in teoria razionale, nella lombalgia acuta non è perciò una questione di conoscenze che si hanno o non si hanno; è un percorso a ostacoli. • ISOLARE I CASI GRAVIUn dolore lombare può essere l'irradiazione causata da numerose patologie viscerali (per esempio un aneurisma aortico) e quindi bisogna fare attenzione a evitare pericolosi errori; ma a parte questo, definire con precisione la struttura anatomica da cui origina il dolore nei comuni casi di lombalgia acuta è spesso impossibile e sarebbe in genere puramente accademico, perché non ha un significato prognostico né terapeutico, almeno nella fase acuta iniziale

4. Mal di schiena • La grande maggioranza delle lombalgie non richiede così esami di alcun genere (nemmeno se c'è un interessamento radicolare) perché dal loro esito non consegue una strategia terapeutica diversa. Nel caso presentato mancano i segni che evocano il sospetto di una lombalgia secondaria o da causa potenzialmente grave, per cui eseguendo esami radiologici non ci sarebbe un reale vantaggio per Marco, anche se la sua lombalgia può durare qualche settimana. Ma le strategie astensioniste, anche se razionali, risultano spesso difficilissime da seguire per il medico di famiglia, specie nella lombalgia, che di solito dura diverso tempo, è dolorosa, e può, sia pur temporaneamente, risultare invalidante. • UN'ATTESA RAGIONATAStando alla linee guida, nella fase acuta il medico di medicina generale dovrebbe: • valutare la presenza di condizioni di rischio per malattie gravi, riservando la diagnostica strumentale immediata ai soli casi sospetti o a rischio ; • se si tratta di una lombalgia cosiddetta meccanica, suggerire al paziente di evitare un prolungato riposo a letto (oltre 48 ore), che rallenta il recupero ; • trattare con una terapia sintomatica, meglio a intervalli regolari che al bisogno; • effettuare una radiografia se vi è un decorso ingravescente associato a segni radicolari, altrimenti solo se il dolore persiste a distanza di 4-6 settimane dall'insorgenza.

5. Mal di schiena • Caso Clinico • La lombalgia nella realtà del MMG • Il rapporto tra il medico di famiglia e il paziente deve tenere conto non solo della malattia ma anche della soddisfazione e delle aspettative del malato; in patologie come la lombalgia è spesso difficile rifiutare esami strumentali, pur nella consapevolezza che contribuiranno poco o nulla alla guarigione • Isolare i casi graviUn'attesa ragionataFarmaci in aiutoPrimo e secondo livello a confrontoRadiografia terapeuticaBibliografia

6. Mal di schiena • Perché fa male - dolore meccanico (97%): • lombalgia idiopatica (70%) • spondilodiscoartrosi (degenerazione discale o patologia delle faccette articolari) (10%) • ernia del disco (4%) • stenosi del canale midollare (3%) • fratture osteoporotiche (4%) • spondilolistesi (2%) • fratture traumatiche (<1%) > • patologie congenite (cifosi, scoliosi, dismorfismi) (<1%) > • altre patologie dal ruolo incerto nel causare dolore (spondilolisi, dolore discogenico, instabilità vertebrale)(?)

7. Mal di schiena • dolore non meccanico (1%) • neoplasie (mieloma, metastasi, linfomi, tumori spinali, tumori retroperitoneali) (0,7%) • artriti (spondilite anchilosante, psoariasica, sindrome di Reiter, malattie infiammatorie intestinali) (0,3%) • infezioni (osteomielite, discite settica, ascesso) (0,01%) • osteocondrosi di Scheuermann • morbo di Paget vertebrale • dolore viscerale irradiato (2%) • malattie pelviche (prostatite, endometriosi, malattia infiammatoria pelvica cronica) • malattie renali (pielonefrite, ascesso perirenale, nefrolitiasi) • aneurisma aortico • malattie gastrointestinali (pancreatite, ulcera peptica penetrante, colecistite)

8. Mal di schiena • I segnali di allarme • febbre • perdita di peso, scadimento generale • storia di: • trauma • neoplasia • tossicodipendenza • HIV • tubercolosi • terapia steroidea • osteoporosi • presenza di patologie correlabili • obiettività neurologica non monoradicolare • sindrome della cauda equina (emergenza clinica)

9. Mal di schiena • Quando operare un’ernia del disco • sindrome della cauda equina (emergenza chirurgica): disfunzione sfinterica con ritenzione urinaria, parestesie perineali a sella, sciatalgia bilaterale con paresi e parestesie • deficit neurologico progressivo • deficit neurologico motorio persistente oltre le 4-6 settimane • sciatalgia persistente (non solo dolore lombare) oltre le 4-6 settimane • stenosi del canale spinale • deficit neurologico progressivo • sciatalgia persistente e invalidante che migliora con la flessione della colonna • spondilolistesi • deficit neurologico progressivo • compresenza di stenosi del canale con le indicazioni sopra descritte • lombalgia persistente grave (anche non irradiata) da oltre un anno • da: Deyo RA, 2001

10. Mal di schiena • Le lombalgie acute comuni che si osservano in medicina generale si risolvono spontaneamente entro breve tempo, probabilmente meno di quanto non si trovi indicato in letteratura, perché i casi più semplici non confluiscono nelle casistiche selezionate e pubblicate. In un terzo dei pazienti la durata è di pochi giorni e comunque nel 90 per cento dei casi la guarigione arriva entro due mesi, benché fino al 40 per cento dei malati sia destinato a recidivare.Anche in presenza di un'ernia del disco l'evoluzione è favorevole in percentuali analoghe, e solo in circa il 10 per cento dei casi la persistenza del dolore farà prendere in considerazione l'intervento chirurgico (vedi la . • Neanche l'intervento risolve sempre definitivamente la questione, e un'alta percentuale dei soggetti operati avrà ugualmente a distanza di anni recidive. Pertanto, indipendentemente dal rilievo di segni radicolari suggestivi di ernia discale), la strategia di attesa è quella inizialmente da preferire.Anche se la diagnostica strumentale non ha un ruolo nelle fasi iniziali, per il medico di famiglia italiano dire: «Aspettiamo 4-6 settimane e poi vedremo se fare una lastra» è già difficile se il dolore dura da più di qualche giorno, ma se lo specialista vuole la TC (o la RM) prima della visita, l'impresa è quasi disperata e si può capire la rinuncia del collega che ha narrato il caso. • FARMACI IN AIUTOLe lombalgie acute meccaniche sono moderatamente influenzate dalla terapia sintomatica, che prescinde dall'accertamento diagnostico strumentale. I farmaci antalgici (paracetamolo, FANS, associazioni di codeina o analoghi), sono abbastanza efficaci se sono prescritti a intervalli regolari anziché al bisogno, come spesso si fa nella speranza di ridurne il consumo, con la conseguenza che il dolore può divenire talmente intenso che si è costretti a ricorrere alla ripetuta somministrazione intramuscolare di FANS per ottenere un effetto più rapido. Si possono associare miorilassanti, tra cui il diazepam anche a basse dosi, poco usato in Italia per questa indicazione.

11. Mal di schiena • Principali segni di radicolopatia lombare • dolore esteso dal passaggio lombosacrale fino all'arto inferiore (più il dolore è irradiato in basso e più è sospetto per una compromissione radicolare) • manovra di Lasègue positiva: dolore lombare irradiato sotto al ginocchio che si manifesta sollevando meno di 60° la gamba tesa. Poco riproducibile, va quindi ripetuta). Il segno di Lasègue è molto sensibile (si presenta nel 90 per cento dei casi di ernia del disco, e l'assenza tende perciò a escluderla) ma poco specifico (la presenza non è di per sé sufficiente per sostenerla) • dolore lombare controlaterale all'arto sollevato nella manovra di Lasègue: bassa sensibilità, ma alta specificità (l'assenza del dolore controlaterale non permette di escludere l'ernia del disco, ma la sua presenza è invece suggestiva) • riduzione della sensibilità nel territorio del nervo sciatico (lato esterno della gamba e del piede) • riduzione dei riflessi patellare (L4), achilleo (L5) o medio plantare (S1): ciascuno dipende da una radice, quindi la riduzione di più di uno di questi riflessi indica un coinvolgimento pluriradicolare ed è indicazione alla radiografia ed eventuali altri esami • riduzione della forza nella flessione dorsale del primo dito del piede (L5)

12. Mal di schiena • RADIOGRAFIA TERAPEUTICAResta però da chiarire se l'indicazione fornita dalle linee guida di effettuare nei casi ordinari una radiografia solo dopo 4-6 settimane vada considerata proprio tassativa. Infatti, nemmeno dopo questa attesa la lastra aggiunge granché al percorso terapeutico, ed è stato persino proposto di modificare le linee guida per restringere ulteriormente le indicazioni). Però conta anche come la vedono i pazienti.E' stato recentemente pubblicato un trial clinico sulla radiografia nella lombalgia, fatto in Gran Bretagna su 421 pazienti di medicina generale .Quelli che avevano un dolore lombare meccanico da oltre sei settimane sono stati randomizzati alle cure usuali senza radiografia, oppure con la radiografia. A distanza di tre mesi i pazienti (in tutto comparabili nei due gruppi) mostrano alle scale di valutazione un peggioramento del dolore e un maggior numero di visite dal medico se hanno effettuato l'esame, mentre a nove mesi di distanza non si osservano più differenze.

13. Mal di schiena • E se è certo opportuno darsi come obiettivo quello di evitare dispendiose esagerazioni (come la TC preliminare alla visita ortopedica nel caso di Marco), decidere invece di effettuare una semplice radiografia può avere senso se si ritiene che debba essere privilegiata la soddisfazione, anche se sarà ininfluente sulla patologia e anche se implicherà un maggior numero di visite e avrà i rischi connaturati con gli esami diagnostici. L'importante è che sia una scelta consapevole e non solo un modo per fingere di fare qualcosa.

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