Endovenöz Lazer

1. Endovenöz Lazer Prof. Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ GATA Kalp ve Damar Cerrahisi AD X. Kronik Venöz Yetersizlik Kursu Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Hastanesi 18 Şubat 2011-İstanbul

2. X Yüksek Yan Etki profili nedeniyle EVLA’da İlk kullanılan lazer Olmasına rağmen FDA onayı Yoktur! 810nm 940nm 980nm 1470 nm Diode Nd:YAG 1064nm 1320 nm Kullanılmakta olan dalga boyları

3. EVLA’da Cevap ve Gelişme Bekleyen Konular? Rekanalizasyonun önlenmesi? SEGV’nin açık kalmasının önemi İşlem sonrası trombotik oklüzyon X Fibrotik oklüzyon Kullanılan fiber sistemlerinin önemi Doğru venin ablaze edildiğinden emin olunması Uygun miktarda enerji kullanımı İstenmeyen etkilerin azaltılması? Optimal cerrahi koşullar Obsesif bir yaklaşım Doppler ile mutlak doğrulama Kullanılan cihaz, dalga boyu ve fiber sistemleri Uygun miktarda enerji kullanımı

4. Her lazerin kromofor olarak bilinen bir hedef molekülü vardır. Kromoforlar özel bir dalga boyunu abzorbe eder. 810 nm lazerlerin kromoforu hemoglobindir; 940 ve 980 nm ler hem hemoglobinihem desuyu etkiler ve 1320 nm lazerler ise sadece suyu hedef alır. 1470 nm lazerler de yine sadece suyuhedef alır. Bu nedenle 810 nm, 940 nm ve 980 nm dalga boylarındaki lazerler hemoglobin spesifik lazer dalga boyları (HSLD), 1320 ve 1470 nm dalga boyları ise suya spesifik lazer dalga boyları (SSLD) olarak da adlandırılmaktadırlar. Su abzorbsiyonu 1470 nm lazerler için 980 nm lazerlerden 40, 810 nm lazerlerden 400 kat daha fazladır.

5. Hangi lazer dalga boyu? Dalga boylarının önemi postoperatif erken dönem morbiditeleri üzerine bulunmaktadır. 1320 ve 1470 nm dalga boyları suya spesifik oldukları için hemoglobin yerine, kan ve ven duvarındaki suyun etkilenmesi ile ven duvarının perfore olmadan hasarlanması, postoperatif istenmeyen olay oranını azaltmakta ve hasta konforunu artırmaktadır.

6. Kabnick tarafından yapılan tek kör bir çalışmada 810 nm ve 980 nm dalga boyları karşılaştırılmıştır. • Her iki dalga boyu da etkili bulunurken, 810 nm ile daha fazla ekimoz ve yüzeyel flebit görüldüğü vurgulanmıştır. • Proebstle 1320 nm ile 940 nm’yi, Mackay ise 1320 nm ve 940 nm’yi karşılaştırmıştır. Çalışmaların sonucunda 1320 nm ile daha az yan etki görülmüştür. • 1470 nm ile 980 nm’nin karşılaştırıldığı çalışmamızda istenmeyen olaylar 1470 nm ile daha azdır. • EJVES, Ağustos 2010

7. Hangi lazer fiberi? Bare-tip lazer fiberinin ucunun ven ablazyonu sırasında ven duvarı ile temas etmesinin duvarda perforasyonlara neden olabileceği Kabnick tarafından öne sürülmüştür. Perforasyon nedeniyle ekimoz görülme oranları artar. Ayrıca beyaz kürelerin ekstravazyonu ve inflamasyonun tetiklenmesi sonucunda da ağrı meydana gelir. Randomize, bir çalışmada tedavi sonuçları yönünden farklılık olup olmadığını değerlendirmek amacıyla çıplak uçlu lazer fiberi ile ceket uçlu lazer fiberi karşılaştırılmıştır. Sonuçta ceket uçlu kateter lehine anlamlı düzeyde daha az ağrı ve daha az morarma görülmüştür.

8. Bu bilgiler ışığında son zamanlarda yeni kateterler geliştirilmiştir. Klinikte en yaygın kullanım bulmuş olan ise radiyal lazer fiberleridir. Bu fiberler ile enerjinin radiyal (360°) tarzda emisyonu, ven duvarının homojen fototermal yıkımını sağlayarak venin güvenli bir şekilde kapatılmasını sağlar. Diğer fiberlere kıyasla radiyal fiberler ultrasonografik incelemeler için daha ekojeniktir ve kateterin işlem sırasında pozisyonunu kolaylaştırır. Bare-tip fiber kateterler sivri uçlu oldukları için yerleştirilmeleri sırasında mutlaka bir “sheath” içinden gönderilmeleri gerekmektedir. Radiyal kateterde ise böyle bir ihtiyaç yoktur. Kısa bir “introducer” içinden rahatlıkla ilerletilebilir. Ucunun künt olması da pozisyon verilme sırasında olabilecek istenmeyen olayları önleyebilir.

9. Radiyal Fiber Çıplak uçlu fiber

11. Kullanılacak Enerji Miktarı? • Rekanalizasyon Riski X Yan etki • EVLA ile ilgili yayınlanan yayınlanan ilk yayınlarda sadece Watt ve zaman parametreleri bahsedilirdi. • Günümüzde LEED kavramı oturmuştur. • Uygun enerji miktarını belirlemek için birçok matematiksel model geliştirilmiştir. • Bu formülasyonlar sonucunda basitleştirilmiş bir kural olarak 10J/cm/çap kuralı önerilmektedir.

12. Bu formülasyona göre 5-6 mm çapında bir ven için 50-60 J/cm’lik bir LEED yeterli görülmektedir. • 1470 nm ve bare-tip fiber kullanıldığında ortalama 8 W kullanılması önerilmektedir. • Radiyal kateter kullanıldığında katetere bağlı yan etkilerin azalmasına 10-12 W kullanımı etkili bulunmuştur. • 15 W ile kateter ucunda karbonizasyon gözlenmiştir. • 1470 nm için 13-15 J/cm/çap daha etkili olarak önerilmektedir.

13. EVLA’ya uygun olmayan ven var mıdır? • Ven çapı < 3mm, >30 mm • Venin ciltten derinliği <4 mm • Çok yüzeyel seyreden venler • Aşırı tortuöz venler (double-puncture!) • Tedavi edilecek venin trombotik olması

14. Küçük Safen Veni Tedavisi Farklı mıdır? KSV cerrahisi ile ilgili ana problemler anatomiktir! • Popliteal vene; çok farklı seviyelerden dökülebilir (popliteal çizginin altı veya üstünde), bağlantı alanları farklılık gösterir. • Mediyal gastrokinemius veni (MGV), Giacomini veni (GV) ve femoral ven ile farklı bağlantıları vardır. • Sinirlere yakın komşuluğu bulunmaktadır.

15. KSV’i dallanma ve sonlanma olarak da farklı tiplere sahiptir • Tip A: KSV’nin tamamen ayrı sonlanması • Bu tipde KSV, popliteal fossada iki dala ayrılabilir. • İkinci dal aksiyal ekstansiyon olarak adlandırılır. • Tip B: KSV ve MGV’nin ortak ostium ile sonlanması • Tip C: KSV ve MGV ortak trunk olması • Tip D: Popliteal ven ile herhangi bir bağlantı yoktur. • Çeşitli sonlanmalar tanımlanmıştır: • Uyluk ekstansiyonu gluteal bölgeye kadar uzanabilir ya da birçok derin veya yüzeyel dallara ayrılır. • Posterior veya posteromediyal uyluk perforatörü olarak derin femoral vene katılır. • Posterior uylukta birçok muskuler veya subkutan dallara ayrılır. • BSV’ne mediyal uylukta veya daha yukarıdan katılabilir. Bu postaksiyel ekstansiyon Giacomini veni olarak adlandırılır.

16. KSV tedavisi sırasında nörolojik hasar riski • Popliteal fossa üzerinde: • Postaksiyal ekstansiyon posterior femoral sinir (küçük siyatik sinir) ile temas halindedir. • Popliteal fossa içerisinde: • KSV’nin sonlanması tibiyal sinir veya ana peroneal sinir ile temas halinde olabilir. • Popliteal cilt çizgisinin ne kadar üzerinde ise sinir hasarı riski de o kadar fazladır. • Popliteal cilt çizgisinden uyluk bitimine kadar: • Sural aksesuar sinir KSV’ne farklı seviyelerde aponevrozun iki tabakası arasında katılabilir. • Ayak bileğinde • Sinir hemen daima KSV ile ilişkilidir ve KSV’nin etrafına sarılmış olabilir.

17. KSV EVLA’da Püf noktaları • SFB’den farklı olarak SPB’de 2.0-2.5 cm mesafe bırakılması önerilmektedir. • Kapakçık bulunmayabilir. • Sinirlere olan yakın komşuluk nedeniyle uygulanacak enerji miktarı ve tümesan anestezik miktarı iyi dengelenmelidir. • Kalf altı bölgede sinir çok yapışık olabileceği ve VSP genellikle daha ince olduğu için kalf ortalarından puncture yapılmalıdır.

18. Coumadinize Hastalarda EVLA • Coumadin kullanan hastalar cerrahi uygulamalar için özelliği bulunan bir gruptur. • Özellikle miniflebektomi yapılmayacak hastalarda işlem öncesinde coumadin’in kesilmesine gerek yoktur. • Theivacumar’ın yaptığı bir çalışmada warfarin kullanımının cerrahi sonuçlar ve rekanalizasyon oranı üzerine etkileri araştırılmıştır. • Herhangi bir majör komplikasyon gözlenmemiştir. • İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da coumadin alan grupta 24 hastanın 4’ünde rekanalizasyon saptanmıştır. • Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct;38(4):506-10.

19. EVLA Etkinlik • 2001’de ilk sonuçların ardından uzun süre takipli ve yüksek hasta sayılı çalışmalar bildirilmiştir. • 1000 hastalık ve 3 yıl takip süresi bulunan bir seride başarı oranı %97 olarak bildirilirken, • Min RJ, J Vasc Interv Radiol 2003;14:1991-6 • 1250 bacağın tedavi edildiği başka bir seride %95 başarı oranları bildirilmiştir. • Ravi R J Endovasc Ther 2006;13:244-8 • Pannier ve ark’ları da 1470 nm ile 1 yıllık takipte %100 oklüzyon oranları bildirmiştir. • Kendi serimizde ise 1470 nm ile en uzun takip süresi 29 aya ulaşmış olup oklüzyon oranı %100’dür.

20. Endikasyonlar • Primer VSM ve VSP varisleri • Aşırı kıvrımlı damarlarda kateterin ilerlememe ihtimali olması nedeniyle daha düz damarlarda önerilsede kendi pratiğimde segmenter ablazyonlar ile bu damarları bile ablaze edebiliyorum. • Gerektiğinde aksesuar venler ablaze edilebilir. • Perforan venler • Rekürren varikoziteler • Kateter ilerletilirken dikkat!

21. Uygulama US eşliğinde diz üstü bölgeden kanülasyon VSM kanüle edilir. İçinden kılavuz tel ilerletilir. Üzerinden lazer kateteri ilerletilir. SFB’nin 1-2 cm gerisinde S. Epigastrik ven açık bırakılacak şekilde yerleştirilir. Tümesan anestezi verilir Lazer tipine göre enerjisi ayarlanır ve aralıklı veya sürekli olarak geri çekilir ablazyon yapılır İstenirse aynı seansta miniflebektomi yapılabilir. Ekstremite bandaj/kompresyon çorabına alınır.

25. EVLA Güvenlik • Yüksek sıcaklıklar nedeniyle venöz duvarda gelişen mikroperforasyonlar sıklıkla ağrı ve ekimoz oluşturur. • 1470 nm dalga boyu ve radiyal kateter kullanılması ile bu sorun en aza indirilmiştir. • DVT ve cilt yanıkları ihtimal dahilindedir. • DVT genellikle asemptomatik olup, insidansı <%1 • Cilt yanıkları doğru tümesan kullanımıyla ilgilidir • Yüzeysel tromboz, parestezi, selülit ve AV fistül diğer bildirilmiş istenmeyen olaylardır

26. Klinik Tecrübem • RF • VNUS • Closure • ClosureFast • Closure RFS Stylet • Olympus • Bipolar • fCare-Formes • Endo/exo RF 5 yılda kullandığım lazer/RF sistemleri • Lazerler • Biolitec (980, 1470) • ARC • Eufotone • Osyris • Dornier • Fiberler • Çıplak uçla lazer fiberler (her lazere ait) • Sonic lazer fiberleri • Radiyal lazer fiberi • Slim radiyal fiber

27. Klinik Tecrübem • 1470 nm & Radiyal fiber • 660 hasta 984 bacak • 1470 nm & Elves plus fiber • 63 hasta 81 bacak • 1470 nm & Sonic fiber • 10 hasta 14 bacak • 810/980 nm & çıplak uçlu lazer fiberi • 293 hasta 384 bacak

29. Preoperative demographics Bulgular

30. Operative data

31. Postoperative data

33. Gruplar Grup 1 Grup 2 Huisman ve ark. EJVES 2009 • Bütün hastalar,1470 nm diod lazer ve radial lazer fiber kateteri ile tedavi edildi.

34. Sonuçlar Hastaların preoperatif demografik değerleri

35. OperatifVeriler

36. PostoperatifVeriler

37. TEŞEKKÜRLER!!!