5.1. PROBLEMAS DERIVADOS DE LA ASÍMETRIA DE INFORMACIÓN- Riesgo Moral

1. 5.1. PROBLEMAS DERIVADOS DE LA ASÍMETRIA DE INFORMACIÓN- Riesgo Moral Matilde Machado

2. 5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) • La cuestión es simple: Un individuo con seguro médico va más o menos veces al médico que el mismo individuo si no tuviese seguro? Si la respuesta es Si entonces tenemos Riesgo Moral • Durante muchos años se creía que la demanda de servicios de salud era inelástica en relación al precio pagado por el paciente. Ejemplo Español: Medicamentos y pensionistas

3. 5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) • Muchos estudios anteriores a Manning et al. (1987) estimaron elasticidades compreendidas entre -0.1 y -2.1, pero Manning et al. (1987) los criticaron basados en la endogeneidad de la variable de seguro o cobertura de seguro (que implica un precio diferente para cada paciente). La literatura denomino la evidencia de pendiente negativa de la demanda como evidencia de riesgo moral (ex-post) Demanda con copago=0 P0 Cantidad , visitas QI Demanda sin seguro

4. 5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) La “Health Insurance Experiment” de Rand (HIE): • Que significa que el seguro fuera endógeno? Supongamos que estimamos una regresión: Donde y son visitas al médico (demanda) y I la existencia o no de seguro. El parametro d reflejaría el nivel de “riesgo moral” o el cambio de incentivos derivados del seguro. Pero será que estimaríamos d correctamente? • Para estimar el efecto del seguro se tendría que utilizar datos donde el seguro fuera exógeno • La clave del experimento: El seguro es exógeno. Los planes de seguro se han distribuido aleatoriamente (es la diferencia con utilizar datos de campo “field data”)

5. 5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) • 6 localizaciones distintas • Las familias fueron aleatoriamente asignadas a distintos planes de seguro (cada plan tenía un copago distinto y uno de ellos era una HMO). • Los planes con co-pago se distinguian en dos dimensiones: • El % del copago {0,25,50, 95} • El límite de pagos anuales (Maximum Dollar Expenditure MDE) {5,10,15}% de la renta familiar con un máximo de 1000 dolares. Los gastos mayores que el MDE eran reembolsados en su totalidad. • 1 plan extra: con una tasa de co-seguro del 95% +$150 MDE/persona($450 por familia) • 70 % familias participaron durante 3 años, 30% durante 5 años • Las familias contaron con una cantidad fija de dinero para que nadie saliera perjudicado del experimento y evitar abandonos. Sin embargo, hubo más abandonos dentro de aquellos que tenían tasas de copago más altas.

6. 5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) • Variables Independientes: • 5 variables dicotómicas para los planes de seguro: • 0% co-pago • 25% co-pago • 50% co-pago • 95% co-pago • 95% co-pago + $150 límite por persona (i.e. $450 por familia) + hospitalizaciones grátis. • Edad, género, raza, renta familiar, estado de salud, tamaño de la familia, localización. • Interacciones: edadgénero, planniños, planrenta

7. 5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987)

8. 5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) Conclusiones: (evaluados en la media muestral): • Los gastos p.c. del plan “gratis” son 45% más altos que los gastos del plan de 95% copago. • El mayor descenso es en el uso de servicios de ambulatorio (“outpatient”) del plan gratis al plan de 25% copago • No hay diferencias estadísticamente significativas entre el uso de servicios de hospitalización para los planes (25, 50, 95% copago) (talvez porque es inelástico o porque el MDE era fácilmente alcanzado)

9. 9 FIGURE1.2 Demand reponse of ambulatory mental and medical care in the Rand HIE Sources: Keeler, Manning and Wells (1988) for mental health Care and Rolph (1988) for medical care.

10. 5.1. Riesgo Moral – alguna teoría Hasta ahora cuando estudiamos la demanda de seguros consideramos las probabilidades de accidentes y las pérdidas exógenas. Pero la existencia de un seguro baja el precio que el usuario enfrenta por cada servicio, lo que puede llevar a un aumento del consumo de servicios (si la curva de demanda no es vertical)  luego la utilización de los servicios ya no es exógena. Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

11. 5.1. Riesgo Moral – alguna teoría Si la demanda por servicios en caso de enfermedad es sensible al precio. Supongamos que p=0,5 Precio por consulta Q1 es la demanda sin seguro. Q2 es la demanda con un seguro (con copago=0) P1 Número de visitas Q1 Q2 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

12. 5.1. Riesgo Moral – alguna teoría El coste para el seguro en caso de que el individuo se enferme ya no es P1Q1 pero si P1Q2. El valor esperado es por tanto E(gasto)=0,5P1Q2. Por tanto: • Si la compañía de seguros cobra una prima = 0,5P1Q1 tiene pérdidas (ya que la prima no cubre el gasto esperado con ese individuo) • Si la compañía de seguros cobra una prima = 0,5P1Q2 puede que el individuo decida no asegurarse (si el individuo es averso al riesgo entonces la prima de riesgo hace con que esté dispuesto a pagar más por un seguro). Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

13. 5.1. Riesgo Moral La prima del seguro tiene por tanto que cubrir parte sino todo el aumento del gasto esperado debido a riesgo moral (se suele identificar como riesgo moral el aumento de la demanda debido al seguro). En la práctica: 1. Aquellos servicios cuya demanda es más inelástica son aquellos para los cuales la cobertura de seguros es más completa (porque hay menos riesgo moral). 2. Desarrollo más temprano de seguros para servicios con Demanda más rígida Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

14. 5.1. Riesgo Moral Consecuencias de la contratación de un seguros (nivel individual) r es la tasa de copago. Pasar de un copago del 100% a un copago del 20% aumenta los costes en: P0(Q1-Q0) y los beneficios en el área Q0ACQ1. Hay una pérdida de bien estar social de ABC. Además el seguro puede estar afectando otras actividades como nivel de ejercicio físico, etc. Sin embargo, esta gráfica no da información sobre el beneficio adicional que supone para el individuo la ausencia de incertidumbre por contratar el seguro (prima de riesgo) Precio por consulta A B MC=P0 C rP0=0,2P0 0 Q0 Q1 Q2 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

15. 5.1. Riesgo Moral Consecuencias de los seguros. A nivel agregado (si todos los individuos cambiasen de seguro a la vez) Precio por consulta al productor Las pérdidas en este caso pueden ser más grandes porque afecta el equilibrio general de la economía, es decir el impacto en la demanda puede ser tan grande que llegue a afectar los precios de equilibrio. Pérdida de eficiencia o bien-estar =ABC S=MC P1 A B P0 C rP1=0,2P1 0 Q0 Q1 Q2 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

16. 5.1. Riesgo Moral Las Franquicias: Suponga la siguiente situación: P1Q1=500 Euros, Q1 (cantidad que compraría sin seguro) Franquicia =700 Euros P1Q3=700 Euros, Q3 es la cantidad que costaría exactamente 700 euros. Si se decide por el seguro, consume Q2. Precio por consulta B D P1 F Q1 Q3 Q2 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

17. 5.1. Riesgo Moral El seguro causa un gasto extra para el individuo igual a Q1BDQ3 Y un beneficio extra para el individuo= Q1BQ2 El individuo no compra el seguro si Q3FQ2<BDF (nota: recordar que el individuo tiene un beneficio adicional que es dado por la prima de riesgo Las Franquicias (cont): Precio por consulta B D P1 F Q1 Q3 Q2 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

18. 5.1. Riesgo Moral Las Franquicias (cont): La pérdida de bien estar social si el individuo se decide por este seguro con una franquicia de 700 Euros sería el área BEQ2 Precio por consulta B D P1 E F Q1 Q3 Q2 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

19. 5.1. Riesgo Moral La Efectividad del Ticket Moderador (≡ copago) – Murillo (Compendio de Lecturas) 2 objetivos del copago: • Recaudatorio – es una forma de financiar el gasto • Eficiencia – racionalidad en la utilización de recursos. Aproxima el beneficio marginal al coste marginal. Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

20. 5.1. Riesgo Moral La esperanza es que el ticket moderador disminuya el consumo, principalmente aquel que se considera desnecesario y superfluo (es decir aquel donde el Bmg>Cmg) Los temores: • Que causa falta de equidad social provocando un aumento de las desigualdades en salud, por ejemplo a través de limitaciones del acceso para los mismos problemas de salud. • Puede aumentar el gasto en el largo plazo porque • Aplazamiento del consumo necesario pero no urgente por ejemplo atenuación de la asistencia primaria y preventiva a favor de una asistencia hospitalaria (por ejemplo a través del servicio de urgencias o hospitalizaciones) más costosa cuando la enfermedad ya haya evolucionado. • Suspensión de tratamientos a base de medicamentos • Complicaciones administrativas Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

21. 5.1. Riesgo Moral En la práctica que es lo que se ha observado después de la introducción de un copago: • Los efectos sobre el consumo dependen: • Elasticidad precio, el efecto sobre el consumo es más grande cuanto mayor sea la elasticidad • Proporción relativa del precio monetario en el precio global – cuanto más grande es peso relativo del precio monetario más grande es el efecto. • Los efectos también dependen del motivo de la demanda. Se han observado mayores efectos en demandas de carácter preventivo. • El impacto es mayor en aquellos consumos decididos unilateralmente por el paciente/usuario y menor cuando es el proveedor (medico, hospital) que lo determina. Esto es un resultado de cierta forma deseado ya que el consumo desnecesario suele ser determinado unilateralmente por el individuo. • Los efectos varían según las características de la población en especial el nivel de ingresos. • Por ejemplo el aumento de la cobertura en Quebec llevó a un • ↑ de las visitas en 18% por la población de rentas más baja • ↓ de las visitas en 9% por la población de rentas más altas • No existe mucha evidencia de que el coste a largo plazo haya aumentado por disminución de atención primaria y aumento de las hospitalizaciones pero en un Experimento en EEUU se ha demostrado que las visitas disminuyan en un 8% y las hospitalizaciones aumentaban en un 17% lo que llevó a una subida del coste total. Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

22. 5.1. Riesgo Moral Ejemplo (Phelps cap. 10) 2 enfermedades p1=0,3 ≡ probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad 1 p2=0,1 ≡ probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad 2 1-p1-p2 ≡ probabilidad de no enfermarse r=0,2 (tasa de copago) m1 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 1 y sin seguro m2 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 1 y con seguro m3 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 2 y sin seguro m4 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 2 y con seguro Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

23. 5.1. Riesgo Moral D1(p) ≡ demanda si ocurre enfermedad 1 D2(p) ≡ demanda si ocurre enfermedad 2 A es la pérdida de eficiencia si ocurre enfermedad 1; B es la pérdida de eficiencia si ocurre enfermedad 2 D2 Pm=500 A B rPm=0,2Pm =100 D1 m1=3 m2 =4 m3=8 m4=9 Días de hospitalización Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

24. 5.1. Riesgo Moral El gasto esperado del punto de vista de la aseguradora es: =(1-r) pm[p1m2+p2 m4]= =(1-0,2) 500 [0,3 4+0,1 9]=840 Luego la prima del seguro tiene que ser de por lo menos 840 más las tasas para cubrir costes administrativos que supongamos son t=0,1. Prima=840+0,1(840)=924 El área A = 0,5 (pm-0,2pm) (m2-m1)= 0,5 0,8 500 1=200 El área B = 0,5 (pm-0,2pm) (m4-m3)= 0,5 0,8 500 1=200 La Pérdida de Bien-Estar o eficiencia esperada es =0,3200+0,1200=80 Supongamos que la prima de riesgo de los individuos es de 220 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

25. 5.1. Riesgo Moral El consumidor estaría dispuesto a pagar = beneficio neto adicional + la prima de riesgo =0,3  [(1-0,2)500  m1+0,5 (1-0,2)500 (m2-m1)]+0,1  [(1-0,2)500  m3+0,5 (1-0,2)500 (m4-m3)] +220 =420+340+220 = 980 = 840 + 220 - 80 Valor esperado del gasto Prima de riesgo Pérdida de eficiencia D2 Beneficio neto incremental para el individuo en caso para la enfermedad 1 es = 0,3C. Beneficio neto incremental para el individuo en caso para la enfermedad 2 es = 0,1(C+D) Pm=500 C D rPm=0,2Pm =100 D1 m1=3 m2 =4 m3=8 m4=9 Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

26. 5.1. Riesgo Moral Luego si la aseguradora cobra 924 de prima del seguro, el cliente gana = 980-924=56>0 con lo cual le compensa comprar este seguro. Hay 2 previsiones: 1) La demanda por seguro debe aumentar con el nivel de riesgo de los individuos (mayor prima de riesgo  mayor beneficio del seguro  mayor disponibilidad a pagar) Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud