Dr. Fabián Vítolo NOBLE Compañía de Seguros

1. Seguridad del Paciente y LegislaciónXI Simposio Latinoamericano de EnfermeríaSeguridad del Paciente: Una mirada actual Dr. Fabián Vítolo NOBLE Compañía de Seguros

2. ¿La regulación modifica conductas? Ejemplo: Ley. 26.529. Art. 15: Asientos • Todas las actuaciones de los profesionales y auxiliares de la salud deberán contener la fecha y horade la actuación, que deberá ser asentada inmediatamente a que la misma se hubiera realizado. • La letra debe ser clara y con una redacción comprensible. La historia clínica no deberá tener tachaduras, ni se podrá escribir sobre lo ya escrito. No se podrá borrar y escribir sobre lo borrado. Se debe evitar dejar espacios en blanco y ante una equivocación deberá escribirse “ERROR” y hacer la aclaración pertinente en el espacio subsiguiente. No se deberá incluir texto interlineado. Se debe evitar la utilización de abreviaturas y, en caso de usarlas, aclarar el significado de las empleadas

4. Documentación

6. ¿La regulación modifica conductas?

8. Seguridad del Paciente¿20 años no es nada? • Estudios nacionales sobre eventos adversos en pacientes hospitalizados (Australia, UK, Nueva Zelanda, Dinamarca, Canadá, España, Latinoamérica) • Visión sistémica y modelos de error de James Reason • Desarrollo de herramientas analíticas para estudiar los errores médicos ( Análisis de causa raíz, de modos de falla y efectos, matriz de riesgo, etc) • Creación de asociaciones nacionales específicamente dedicadas a la seguridad del paciente (US; UK; Canadá, Australia) • Creación de ONG`S específicamente abocadas al tema (Ej: IHI, NQF) • Creación de Comités de Seguridad del Paciente Hospitalarios

9. Seguridad del Paciente¿20 años no es nada? • Mejores prácticas de Seguridad (National Quality Forum, 2003) • Objetivos nacionales de seguridad del paciente (Joint Commission) • Soluciones para la seguridad del los pacientes de la OMS, 2007 (OMS/Joint Commission) • Patient Safety Indicators (AHRQ) • Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004)

10. Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado…. • Año 2010 • 2341 historias clínicas en 10 hospitales • 54 “trigger tools” • 18% de los pacientes fueron dañados • 2,4% murieron por eventos adversos • 63% de los daños eran prevenibles

11. Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado Como mínimo, 210.000 personas morirían por año en los EE.UU por errores prevenibles en hospitales y la cuenta se podría extender a más de 400.000 pacientes por año

12. El peso global de la atención médica insegura

13. Obstáculos ¿Por qué no hemos avanzado más? • Falta de reconocimiento de la inseguridad como un problema de salud pública • Carencia de datos. Necesidad de mayor evidencia científica • Fracaso para utilizar conocimientos técnicos existentes • Dificultad para transmitir el conocimiento dentro de las organizaciones y transformarlo en acciones. • La gente piensa que sabe hacer las cosas bien pero no las hace. • Barreras culturales • La industria del juicio y el sistema de responsabilidad penal y civil • Falta de alineación de intereses • Necesidad de mayores datos económicos que apoyen la inversión

14. Sistema de Responsabilidad Civil Profesional Abordaje Individual Busca establecer culpa Punitivo Confrontacional Genera medicina defensiva Sistema de seguridad de los pacientes Abordaje Sistémico La culpa no es importante No punitivo Cooperativo No genera medicina defensiva Industria del juicio y sistema de responsabilidad Choque de Culturas

15. Industria del juicio y sistema de responsabilidad ¿De qué forma destraban este conflicto en otros países? • Sistemas de compensación “No Fault” (Sin culpa) • Nueva Zelanda • Suecia • Dinamarca • Protección legal de la información relacionada a la seguridad de los pacientes y calidad de atención • Quality of Care Information Protection Act, 2004 (QCIPA). Canada, 2004 • Patient Safety and Quality Improvement Act (USA, 2005)

16. Propuestas del sector de la salud ante el aumento de los juicios por mala praxis ACTA DE PILAR (2002) III Jornada de Litigiosidad Indebida, ACAMI • Reducción plazo de prescripción • Modificación beneficio de litigar sin gastos • Reformas del código penal • Límites indemnizatorios • Obligatoriedad informe técnico-científico ACTA DE SALTA (2008) XI Congreso Argentino de Salud • Obligatoriedad de certificación periódica en la especialidad de base de los peritos médicos • Obligatoriedad de peritos médicos especialistas en el tema en debate en la etapa de mediación

17. ¿Esto es todo lo que los profesionales de la salud tienen para proponer ante el aumento de la litigiosidad?

18. Realidad La mayoría de las víctimas de eventos adversos no demandan

19. ¿Litigiosidad indebida? • Errores de sitio quirúrgico • Compresas, gasas, instrumental olvidado en abdomen (cirugía) • Quemaduras por plancha de monopolar en cirugía • Daño cerebral o muerte por inadecuado control en recuperación anestésica. • Errores diagnósticos groseros • Retraso en la asistencia médica • Infecciones intrahospitalarias evitables • Caídas de la cama con fractura o muerte • Sobredosis o errores de medicación mortales • Escaras, úlceras por decúbito • Mal manejo del trabajo de parto con parálisis cerebral

20. Administración de Riesgos Riesgo de dañar a los pacientes Riesgo de ser demandados Riesgo de ser condenados NUEVA VISIÓN • Abordaje tradicional • + • Seguridad paciente • Factores humanos • Comunicación • Barreras defensivas • Análisis de errores ABORDAJE TRADICIONAL • Relación médico-paciente • Historia Clínica • Consentimiento informado • Manejo de incidentes • Ocultamiento de errores

21. “Ninguna ley nos obliga como profesionales a un estándar de perfección cuando se discuten capacidades técnicas. Errar es humano. Pero las fallas en el área de la conducta profesional son inexcusables” D. Griffen MD, FACS. ACS Closed Claims Study, 2007 January 2007 Bulletin of the American College of Surgeons

22. Alineación de intereses Por las buenas…. Incentivos Financieros Aproximadamente el 39% de todos los planes de salud norteamericanos han iniciado alguna forma de incentivos financieros para la calidad Miller J, (2004). Models for measuring: performance reward programs move forward, but few take off running. Managed Care Executive, 14 (2), 24-26

23. Alineación de intereses – Incentivos ¿Sirven los incentivos financieros para mejorar la calidad de atención de los pacientes internados? • 216 hospitales de más de 36 Estados • Focalizados en seis áreas clínicas • Infarto agudo de miocardio 4. Neumonía • By pass coronario 5. Reemplazo de cadera • Insuficiencia cardíaca 6. Reemplazo de rodilla • Se midió la aplicación de 30 medidas de seguridad con evidencia científica y ampliamente aceptadas. • Premios a las instituciones por cumplimiento de objetivos y mejoras • Se repartieron más de US$ 60 millones en premios • En el año final, 211 hospitales recibieron 1.343 premios totalizando casi US$ 12 millones en incentivos Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) Medicare/Medicaid 2003-2009

24. Alineación de intereses - Incentivos ¿Sirven los incentivos financieros para mejorar la calidad de atención de los pacientes internados? • Aumentaron su calidad general en un promedio de 18,6%, medida por el cumplimiento de las 30 medidas de calidad • Realizaron aproximadamente 962.500 intervenciones clínicas basadas en la evidencia sobre 2,7 millones de pacientes tratados en las seis áreas clínicas en los 216 hospitales participantes • Salvaron la vida de aproximadamente 8.500 pacientes con ataques cardíacos • 18 hospitales pasaron de estar entre los de peores resultados al grupo del 20% de hospitales con mejor desempeño, mejorando sus puntuaciones en un 29,9% Hospital Quality Incentive Demonstration (Medicare/Medicaid) Resultados.

25. Alineación de intereses - Incentivos The Patient Protection and Affordable Care Act (USA, 2009) Parte de la reforma de salud del sistema norteamericano que busca proteger a los pacientes y hacer más asequible la atención Todos los hospitales deben implementar a partir del año 2013 los programas de Medicare de contratos basados en el valor y de reducción de readmisiones (VBP. Value - Based Purchasing and Readmissions Reduction Programs)

26. Alineación de intereses - Incentivos VBP. Value - Based Purchasing and Readmissions Reduction Programs • El 1% de los pagos a todos los hospitales por los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) básicos son retenidos por el financiador para luego ser utilizado como premios a aquellas instituciones que demuestren alto nivel de desempeño o mejoría • 13 indicadores • Base de los premios hacia el 2014: • 45% se basarán en la implementación de procesos basados en la evidencia • 30% en la experiencia de los pacientes (encuestas de satisfacción) • 25% en la medición de resultados • La retención a los hospitales se irá incrementando a lo largo de cinco años hasta alcanzar el 2% en el año fiscal 2017.

27. Alineación de intereses - Incentivos Incentivos para informatizarse ElectronicHealth Record (EHR) Incentive Program Medicare/Medicaid (HITECH Act, 2009:Incentivos para profesionales, hospitales y centros que demuestren la utilización de historias clínicas electrónicas certificadas • Profesionales de la salud Hasta U$S 44.000 (Medicare) a U$S 63.750 (Medicaid) en cinco años • Hospitales y centros de atención Hasta U$S 2 millones en cinco años • Presupuesto total: 20 mil millones de dólares

28. Castigos financieros Alineación de InteresesPor las malas…. Castigos Financieros Programa “Condiciones Adquiridas en el Hospital” (HAC`s) Desde octubre de 2008. Medicare/Medicaid no paga más por el tratamiento de complicaciones que: • Son de alto costo, alta frecuencia o ambos • Derivan en pagos secundarios cuando el diagnóstico se presenta como secundario al diagnóstico de ingreso • Podrían haber sido razonablemente prevenidas a través de la aplicación de guías basadas en la evidencia

29. Castigos financieros Programa “Condiciones Adquiridas en el Hospital”por las cuales no se paga (HAC`s Medicare/Medicaid 2008) • Cuerpos extraños retenidos en cirugías • Embolias aéreas • Incompatibilidad transfusional • Úlceras por presión (decúbito) en estadíos III y IV • Caídas y traumatismos • Fracturas • Dislocaciones • Lesiones intracraneanas • Lesiones por aplastamiento • Quemaduras • Shock eléctrico • Manifestaciones de un pobre control de la glucemia • Cetoacidosis diabética • Coma hiperosmolar no cetónico • Coma hipoglucémico • Diabetes secundaria con cetoacidosis • Diabetes secundaria con hiperosmolaridad 7. Infecciones urinarias asociadas a catéter 8. Infecciones vasculares asociadas a catéter 9. Infecciones de sitio quirúrgico luego de: Bypass coronario – Mediastinitis Cirugía bariátrica • Bypass gástrico por laparoscopía • Gastroenterostomía • Cirugía gástrica restrictiva laparoscópica Procedimientos ortopédicos Incluyendo columna, cuello, hombro y codo 10. Trombosis venosas profundas y Tromboembolismo Pulmonar luego de. • Reemplazo total de rodillas • Reemplazo de cadera

30. Castigos financieros Otros ejemplos • Medicare/Medicaid penaliza a instituciones con índices de reinternación superiores a lo esperado. En el 2012, más de 2000 hospitales se vieron afectados por estas “multas” (US$ 280 millones en penalidades) • A partir de 2015, aquellos médicos, hospitales y centros que no usen historias clínicas electrónicas estarán sujetos a penalidades económicas en los contratos con Medicare/Medicaid

31. “El éxito en la seguridad del paciente no depende de de cambios regulatorios. Tampoco de de ser expertos en teorías sutiles o sofisticadas, sino más bien en la capacidad de utilizar el sentido común con niveles poco comunes de disciplina y persistencia”

32. ¡Muchas gracias! www.nobleseguros.com/blog fabian.vitolo@nobleseguros.com