Sinais Auscultatórios Relevantes em Valvopatia

1. Sinais Auscultatórios Relevantes em Valvopatia Residente: Cristiano Faria Pisani Orientador: Dr Roney Sampaio Julho 2003

2. Sons Cardíacos • São caracterizados por intensidade, frequência e timbre e localizados no tempo • B1 • B2 • Sons: • Proto, meso e telessistólicos • Proto, meso e tele (pré-sistólicos) diastólicos

3. Sons Cardíacos • Primeira Bulha (B1) • 2 componentes – mitral e tricúspide • Desdobramento: • BRD • BRE  B1 única • Intensidade • Maior abertura válv mitral, aum FC, PR curto, FA, estenose mitral com folheto móvel

4. Sons Cardíacos - Sons sistólicos • Protosistólicos • Sons ejeção aórtico e pulmonar • Alta frequência • Aórticos Não variam com respiração • Meso e Telesistólicos • Prolapso de val Mitral • “Click” • Mais precoce com diminuição volumes cardíacos

5. Sons Cardíacos - Segunda Bulha A2 e P2 Desdobramentos: • Variações de capacitância no leito pulmonar atrasam P2 • Diminuições de volume de ejeção – A2 precoce • Desdobramento fisiológico • Mais audível no 2EICE • Desdobramentos anormais • Ausência persistente • Desdobramento persistente – fixo ou não fixo • Paradoxal Intensidade • A2 aumentada: dilatação aorta, tronco pulm ausente • P2 – Hipertensão pulmonar

6. Sons Cardíacos – Sons Diastólicos • Sons protodiastólcos: • Estalido de abertura • Mixoma atrial • Movimentos de próteses • Sons Meso e telediastólicos • Enchimento de VE • Terceira e Quarta bulhas Terceira Bulha • Frequência baixa • VE e VD • Originado devido a coluna de sangue em câmara dilatada Quarta Bulha • Contração atrial • Hipertensão arterial sistêmica • Isquemia – Ventrículo endurecido

7. Sopros Cardíacos • Tempo e duração • São mais longos que os sons cardíacos • Sistólicos (proto, meso, tele, holo), diastólicos (proto, meso, tele, holo) ou contínuos • Intensidade • Grau I: apenas audível em sala silenciosa • Grau II: silencioso mas audível claramente • Grau III: intensidade moderada • Grau IV: intensos, associados com frêmito • Grau V: muito intensos, frêmito facilmente palpável • Grau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio sem contato com tórax, frêmito palpável e visível

8. Sopros Cardíacos • Frequência • Alta, média e baixa • Configuração (Forma)

9. Sopros Cardíacos • Qualidade • Piante, rude, rolar, musical • Local de maior intensidade • Local onde o sopro se origina • Irradiação • Reflete a intensidade do sopro e a direção do fluxo sanguíneo • Variação com manobras • Respiração • Posição • Manobras

10. Estenose Mitral Obstáculo ao fluxo do átrio para o ventrículo esquerdo  sobrecarga pressão AE hipertensão venocapilar e arterial pulmonar • Primeira Bulha: • B1 hiperfonética  Folhetos são flexíveis • Intervalo Q-B1: correlação com pressão em AE e excursão dos folhetos • Calcificação e espessamento da válvula – Diminuição da amplitude de B1 • Segunda Bulha: • P2 acentua-se conforme aumenta a pressão em AP • Desdobramento de B2 estreita com HAP

11. Estenose Mitral • Hipertensão Pulmonar • Sopro ejetivo pulmonar • Insuficiência tricúspide • Sopro Graham-Steel: Regurgitação pulmonar • B4 de VD • Estalido de Abertura Mitral • Tensão súbita dos folhetos • EA mais tardio que P2 • Válvula não é completamente rígida • A-EA mais curto quanto mais severa a EM

12. Estenose Mitral - Sopro diastólico • Características • Em rolar com reforço pré-sistólico • Irradiado para axila e borda esq do esterno • Gravidade da estenose não é relacionada com intensidade do sopro • Reforço pré-sistólico • Desaparece com FA • Duração • Inicia após EA • Aparece qdo gradiente >3mmHg • Correlação entre duração e gravidade de EM • EM silenciosa • Grande aumento de VD

13. Estenose Mitral • Ausculta dinâmica • Sopro e EA diminuem intensidade com inspir • A-EA aumenta com inspiração • A2-P2-EA • Manobras Valsalva – intensifica sopro • Sopro Carey-Coombs • Febre reumática aguda • Sopro diastólico suave de alta freqüência • Variação diária

14. Estenose Mitral

15. Insuficiência Mitral Passagem anômala de sangue do VE p/ o AE durante a sístole ventricular • Bulhas • B1 diminuída • B2 desdobrada  A2 precoce • IMi com HP imp.  P2 > A2 • A2 normal ou obscurecida - progressão • B3 + IMi não é sinal de ICC • Sopro • Início logo após B1, extendendo-se até A2 • Apex • Irradiação • Severidade da valvopatia relacionado com duração • Telesistólico – Holossistólico

16. Insuficiência Mitral • Ausculta Dinâmica • Pouca variação com respiração • Amil nitrito – Diminui sopro • Valsalva – diminui sopro • Vasopressores: aumenta sopro • Ruptura de cordoalha: sopro piante, intenso • Folheto posterior: Sopro irradiado para focos da base • Folheto anterior: coluna • Diagnóstico Diferencial • CIV • Insuf tricúspide • Estenose Aórtica

17. Insuficiência Mitral

18. Prolapso Mitral • Click “estalido” sistólico – logo após B1 – tensão das cordas e folhetos prolapsados • Tempo estalido apresenta grande variabilidade • Impedância • Volume VE • Contratilidade • Sopro sistólico inicia logo após click • Prolapso severo – click mais próximo de B1 • Sopro holossistólico • Diag diferen: Mioc Hipert Obstrutiva – sopro aumenta com valsalva

19. Estenose Aórtica Obstrução em nível valvar do fluxo do VE  Aorta Hipertrofia miocárdica • Bulhas: • Primeira: Normal ou suave • Quarta bulha: proeminente • Segunda bulha: • Única (Valv calcificada -> A2 inaudível) • P2 – Desdobramento Paradoxal-> Disf VE • Congênita: A2 acentuada • Som Ejetivo (0,06s após B1): EAo congênita • Valv móvel

20. Estenose Aórtica • Sopro Mesosistólico • Sopro Ejetivo, rude, impuro • Pico variável • Mais audível focos da base • Transmitido para carótidas e apex • Forma diamante simétrico • Término antes A2 • Fenômeno de Gallavardin • Sopro alta frequência irradiado para apex • “Puro, musical” • “Área de Silêncio” esterno • Pode ser mais intenso que o sopro ejetivo

21. Estenose Aórtica • Quanto mais tardio é o pico do sopro mais severo é o grau de estenose • Disfunção de VE • Sopro mesossistólico mais suave • Pode desaparecer • EAo oculta: EAo crítica – ICC Intratável • Diagnóstico Diferencial • Hipertrofia sub-aórtica • A2 normal ou diminuída • 4 EICE • Esclerose aórtica degenerativa – musical • Ausculta Dinâmica • DD Eao-IMi: Eao – sopro varia cada sístole na FA • Intensifica no agachamento • Diminui na manobra Valsalva

22. Insuficiência Aórtica Refluxo de sangue para VE durante diástole  Sobrecarga de Volume  Hipertrofia e dilatação  Aumento de PD2 de VE • Bulhas • B1: suave • A2: normal ou acentuada • P2: diminuída pelo sopro • Som ejetivo aórtico • Distensão aorta por aumento volume ejeção • B3: Aumento do Volume do VE  IAo Importante

23. Insuficiência Aórtica • Sopro: • Alta frequência • Inicia logo após A2 • Precoce – Protodiastólico • Aspirativo, decrescente • Mais audível com paciente encostado para frente com expiração prolongada, 3 EICE • Correlação Severidade x Duração • Leve: protodiastólico alta frequencia • Severa: holodiastólico – rude • Sopro musical “cooing dove” – perfuração ou eversão • IAO severa – equilíbrio pressões – desaparece

24. Insuficiência Aórtica • Sopro Austin-Flint • Rolar diastólico apical medio ou telessistólico • Semelhante a Estenose mitral • Orifício valvar mitral estreitado • PD2 maior – AF precoce • Etiologia IAO: • Valvar primária: sopro mais audível em 3EICE • Dilatação aorta: borda esternal direita • Sopro médiossistólico • Aumento volume ejeção • Ausculta dinâmica • Aumenta qdo senta-se para frente • Diminui com dim PA sist • Austin-Flin comporta-se como Insuf mitral

25. Insuficiência Aórtica Aguda • Endocardite Infecciosa, dissecção aorta ou trauma • B1 suave ou inaudível • Insuficiência mitral • P2 B3 B4 • Austin-flint curto • Sopro protodiastólico curto – gradienet baixo

26. Estenose Tricúspide • Sopro diastólico (mesodiast ou pré-sistólico) • Estalido de abertura após EA mitral • 4 EICE • Intensifica com inspiração • Em ruflar

27. Insuficiência Tricúspide • Secundária • Sopro Pansistólico • 4 EICE ou subxifóide • Se associado a HP  P2 aumentada • RT leve – sopro curto • Ausência HP – baixa intensidade e protosistólico • VD aumentado – mais proeminente apex • Aumentado na Inspiração (Rivero-Carvallo) • Aumento após lib man Valsalva (overshoot), diminui durante

28. Veias Pulmonares • Estenose Pulmonar • Sopro Sistólico • “áspero”, crescendo-decrescendo • mais intenso na BEE (2°. EIE) • intensidade, duração e pico correlacionam-se c/ grau estenose • Regurgitação pulmonar • Desdobramento B2 alargado • B3 e B4 de VD frequentes • Ausência HP – Sopro baixa frequencia • Começa logo após P2 • Forma de diamante • Graham-Steel • Regur Pulm + PSAP>55mmHg • Regurgitação alto-fluxo • Alta frequência • Piante – decrescendo • Após P2 2-4EICE

29. Próteses Valvares