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ASCITIS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASCITIS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. FREY MORALES RESIDENTE GERIATRIA UNIVERSIDAD NACIONAL. ASCITIS. Presencia de liquido en la cavidad peritoneal 75% secundaria a hipertensión portal 10 % secundaria a malignidad 3 % insuficiencia cardiaca 2 % tuberculosis 1 % pancreatitis

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ASCITIS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

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Presentation Transcript

  1. ASCITIS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO FREY MORALES RESIDENTE GERIATRIA UNIVERSIDAD NACIONAL

  2. ASCITIS • Presencia de liquido en la cavidad peritoneal • 75% secundaria a hipertensión portal • 10 % secundaria a malignidad • 3 % insuficiencia cardiaca • 2 % tuberculosis • 1 % pancreatitis • 9 % otras causas • 50 % de los cirróticos la desarrollan a los 10 años HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  3. ASCITIS Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004

  4. CAUSAS DE ASCITIS • Hipertensión portal • El Hígado recibe una doble irrigación, por una parte de la Arteria Hepática rama del tronco celíaco, y por otro de la Vena porta • Flujo porta alrededor de 1.500 ml/min • Presion portal de 7 mmHg • 70-75 % del volumen de sangre que recibe el hígado y el 50-60 % de oxigeno que reciben los hepatocitos. Gastroenterologia, Mc Graw Hill. 2001;248-254

  5. Cirrosis Hipertensión portal Krige J, Beckingham J. BMJ 2001;322:348-351

  6. CLASIFICACION HIPERTENSION PORTAL • PREHEPATICA • Drenaje de las suprahepáticas • Desembocadura de la vena cava inferior • Suprahepático de la vena cava inferior Gastroenterología, Mc Graw Hill. 2001;248-254

  7. CLASIFICACION HIPERTENSION PORTAL • INTRAHEPATICA • Presinusoidal: cirrosis biliar primaria, fibrosis hepática congénita, esquitosomiasis, enfermedades mieloproliferativas, sarcoidosis, hiperplasia nodular. • Sinusoidal: Hepatitis crónica, cirrosis, hipertensión portal idiopática. • Postsinusoidal: enfermedad venosa oclusiva, hepatitis alcohólica, hipervitaminosis A. Gastroenterología, Mc Graw Hill. 2001;248-254

  8. CLASIFICACION HIPERTENSION PORTAL • POSHEPATICA • Degeneración cavernomatosa de la vena porta • Trombosis de la vena porta • Tumores Gastroenterología, Mc Graw Hill. 2001;248-254

  9. CAUSAS DE ASCITIS • HIPOALBUMINEMIA • FALLA CARDIACA • LINFATICA • IRRITACION PERITONEAL • OTRAS HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  10. N Engl J Med 2004;350:1646-54.

  11. Ascitis maligna Mecanismos fisiopatologicos Rosenberg S. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 189–199

  12. DIAGNOSTICO ANAMNESIS Antecedentes personales y factores de riesgo de hepatopatía Antecedentes patológicos Antecedentes familiares Síntomas actuales Gastroenterología, Mc Graw Hill. 2001;248-254

  13. DIAGNOSTICO Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004

  14. EXAMEN FISICO • Signos de ascitis • Signos de hepatopatía • Síndrome edematoso • Otros signos de hipertensión portal • Signos de malignidad Gastroenterología, Mc Graw Hill. 2001;248-254

  15. DIAGNOSTICO • Hemograma • Perfil hepático • Función hepática • Función renal, electrolitos • Sodio Urinario • Proteínas 24 horas • Niveles de renina, aldosterona • Marcadores tumorales • Marcadores virales N Engl J Med 2004;350:1646-54 Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004

  16. DIAGNOSTICO • Ecografía abdominal • Ecografía doppler • La TAC abdominal • La RNM • Venografía • Angiografía • EVDA • RX de Tórax Gastroenterología, Mc Graw Hill. 2001;248-254

  17. PARACENTESIS • Rápida y efectiva • Paciente hospitalizado por ascitis • Ascitis de reciente comienzo • Sospecha de infección del líquido ascítico • Deterioro clínico en el contexto de ascitis • Encefalopatía • Hemorragia digestiva • Alteración de la función renal HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  18. PARACENTESIS • Coagulopatia • Hemoperitoneo • Perforación • Conteo celular • Gram y cultivo • Proteínas totales • Albumina, glucosa, LDH, triglicéridos, BARR, ADA • Citología N Engl J Med 2004;350:1646-54

  19. LIQUIDO ASCITICO • Trasudado si las proteínas totales son <2,5 g/dl o 25 g/L • Exudado si son > 2,5 g/dl o 25 g/L • Gradiente albúmina suero-ascitis • Sensibilidad del 97 % para hipertensión portal • Mayor 1,1 g/dl hipertensivo portal HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  20. Menor 1,1 g/dl otras causas Glucosa LDH Amilasa Gram Trigliceridos Bilirrubinas ADA Cultivo Citología LIQUIDO ASCITICO N Engl J Med 2004;350:1646-54

  21. LIQUIDO ASCITICO • Recuento de polimorfonucleares (PMN) <250/mm3 indica ascitis no infectada • PMN > 250/mm3 indica infección del líquido, neutroascítis • Bacteriascitis no neutrocítica • Peritonitis secundaria HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  22. LIQUIDO PERITONEAL • Proteínas >1 g/dl • Glucosa <50 mg/dl • LDH > al límite normal en plasma • Linfocitario • Liquido hemático se resta 1 PMN o linfocito por cada 250 hematíes/mm3 HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  23. ASCITIS • Ascitis no complicada • Grado 1 • Grado 2 • Grado 3 • Neutroascitis • Bacteriascitis HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  24. MANEJO Reposo Dieta hiposódica 60 a 90 meq día (1500 a 2000 mg dia ) Respuesta a los diureticos Restricción hídrica 1000 cc día Hiponatremia diluciónal HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003 N Engl J Med 2004;350:1646-54

  25. N Engl J Med 2004;350:1646-54

  26. ASCITIS GRADO 1 • Medidas generales • Estudio y seguimiento • Signos de ascitis grado 2 HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  27. ASCITIS GRADO 2 • Espironolactona 50 a 200 mg día • Amilorida 5 a 10 mg día • Reducción de peso de 300 a 500 g día sin edema periférico o 800 a 1000 con edema • 2 a 3 semanas de espironolactona sin respuesta • 20 a 40 mg de diurético de asa N Engl J Med 2004;350:1646-54

  28. ASCITIS GRADO 2 • Medida de electrolitos • Sodio Urinario • Disminuir dosis de espironolactona con potasio mayor 5.5 mmol/L o furosemida si potasio menor de 3,5 mmol/L • Encefalopatía hepática HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  29. ASCITIS GRADO 3 • Dosis de diuréticos altas • Sodio urinario menor de 10 mmol/L • Paracentesis evacuadora • Disfunción circulatoria • Ascitis drenada <5 litros: los expansores sintéticos como la poligelina o dextran 70 son tan eficaces como la albúmina para prevenir la DCIP • Ascitis drenada >5 litros: la albúmina es significativamente superior evitar la DCPI • 8 g de albúmina por cada litro • Contraindicaciones y complicaciones HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  30. HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

  31. ASCITIS REFRACTARIA • Supervivencia del 50 % a los 6 meses y 25 % al año • Repetidas paracentesis con albúmina • El TIPS • Estenosis del 75 % a los 6 a 12 meses • En pacientes con falla hepática severa y encefalopatía • Dificulta el trasplante • Shunt peritoneovenosos HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003 N Engl J Med 2004;350:1646-54

  32. SINDROME HEPATORRENAL • Falla renal • Es secundario a la hipertensión portal y consecuencia de la vasoconstricción renal por activación de sistemas como la renina-angiotensina-aldosterona, la hormona antidiurética, el sistema nervioso simpático y las endotelinas • 10 % de los pacientes con avanzada cirrosis y ascitis • Peritonitis espontánea y ascitis refractaria N Engl J Med 2004;350:1646-54

  33. N Engl J Med 2004;350:1646-54

  34. N Engl J Med 2004;350:1646-54

  35. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA • 10 a 30 % de pacientes con ascitis • Infección de liquido ascitico sin causa intraabdominal • 250 PMN por mm cúbico • Escherichia coli • Gram positivos • Traslocación de bacterias de lumen intestinal N Engl J Med 2004;350:1646-54

  36. BMJ VOLUME 324 12 JANUARY 2002

  37. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA • Pacientes en riesgo de disfunción renal y de SHR • La administración de albúmina mas antibiótico reduce la mortalidad • 1,5 g/Kg al diagnostico y 1 g/Kg 48 horas después • Profilaxis antibiótica N Engl J Med 1999;341:403-9.

  38. GRACIAS

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