Az új biztosítási reformról

1. Az új biztosítási reformról Dr. Sinkó Eszter 2007. november 22.

2. Az előadás felépítése • Az átalakítás céljai • Az egészségügyi rendszerek lehetséges típusai • Az elfogadott modell helye a palettán • Evidenciák az átalakítás helyességéről • A magyar modell • Politikai egyezség • Kockázatok • A magánbefektetők kilátásai • Következtetések

3. Az átalakítás céljai • Az alapvető hármas célrendszer: • Az ellátórendszer hatékonyabbá váljon • Az ellátás színvonala egyenletesebbé váljon, a minőség javuljon • A beteg kevésbé legyen kiszolgáltatott • Addicionális célok: • Plusz pénzforrás érkezzen a rendszerbe • Új know how érkezzen a rendszerbe • A szereplők attitűdjei megváltozzanak (hálapénz, korrupció)

4. A magyar egészségügy egyik meghatározó problémája • Alapvetően (allokációs és technikai) hatékonysági probléma • Megfigyelhető jelenségek, amelyek erre utalnak • Magas a potenciális elvesztett életévek száma • Magas az elkerülhető okok miatt halálozás • Nem kirívóan alacsony a GDP-n belüli egészségügyi kiadás aránya

5. Potenciális életévi veszteségek az OECD országokban, 2003. (Forrás: Vitrai József, 2005.)

7. De: A gyógyító-megelőző kassza alakulása

8. Egészségügyi Minisztériumi válasz 2006-ban • Kötelező társadalombiztosítás keretei között értelmezett • több-biztosítós modell, amely • versengő biztosítókat üzemeltet, • profitorientált formában működtet, • magánbiztosítói háttérrel rendelkeznek.

9. Miért ez a válasz? • Mert ez a nemzetközi trend • Mert a biztosítók közötti verseny a szolgáltatók között is versenyt indukál, ami javítja a minőséget • Mert képes hatékonyabb működésre azáltal, hogy új szereplőt, a magánbiztosítót helyezi az átalakítás középpontjába (az új „motor”) • A beteg, azáltal, hogy választhat biztosítót jobb helyzetbe kerül, csökken a kiszolgáltatottsága

12. Egészségügyi rendszerek (1) • Többféle van, de az alaptípusok: • Adóból finanszírozott, ún. állami rendszerek • Főleg tb. járulékból finanszírozott társadalombiztosítási rendszerek • Adóból finanszírozott, állami rendszerek • Központi adóból – Anglia • Helyi, térségi önkormányzati adóból – Skandináv modellek • Tb. járulékból finanszírozott, társadalom-biztosítási rendszerek • Egy alapból – Szlovénia, Észtország (Franciaország) • Több alapból – Németország, Ausztria, Szlovákia, Hollandia, Belgium

13. Egészségügyi rendszerek (2) • Több alapból finanszírozott társadalombiztosítási rendszerek • Versengő – Németország, Hollandia, Belgium, Szlovákia, Csehország • Nem versengő alapok – Ausztria, (Franciaország) • Versengő alapokból finanszírozott rendszerek • Profitorientált alapok – Hollandia, Szlovákia • Nem profitorientált alapok – Németország, Belgium • Profitorientált alapokból finanszírozott • Csak üzleti biztosítók - Hollandia • Állami alapok is vannak – Szlovákia

14. Egy szolgáltatásvásárló Funkcionálisan egy szolgáltatásvásárló régiónként Nem versengő több szolgáltatásvásárló Versengő több szolgáltatásvásárló, nem profitorientált Finnország Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt, kötelező magánbiztosítás Svédország Észtország Lettország Litvánia Dánia Írország Lengyelország Hollandia Nagy-Britannia Németország Belgium Csehország Luxemburg Szlovákia Ausztria Magyarország Franciaország Svájc Románia Szlovénia Szerbia Bosznia Bulgária Horvát-ország Portugália Macedónia Albánia Olaszország Görögország Spanyolország Ciprus Málta ESKI ábrája nyomán Evetovits és Gaál, 2007.

15. Nemzetközi trend? • Az időfaktor szempontjából több-biztosítási alapból finanszírozott rendszerek • Egy biztosítóból több-biztosítóba átalakuló rendszerek napjainkban : nincsenek • Fordítva igen: Észtország (a költségek féken tarthatatlanok voltak) • Tíz-tizenöt év távlatában átalakuló rendszerek: Csehország, Szlovákia • Több, mint tizenöt év távlatában kialakuló rendszerek: az összes többi, non-profit alapon

16. Az elfogadott modell helye a palettán • Profitorientált alapokkal finanszírozott versengő több-biztosítós modellek • Csak üzleti biztosítók - Hollandia • Állami alapok is vannak – Szlovákia • Vegyes tulajdonú alapok – Magyarország • A világban ismeretlen (al)modell, kiszámíthatatlan hatásokkal Magas politikai kockázat

17. A verseny, amely mindent megváltoztat • A jelenlegi rendszerünkben van valamiféle verseny („torz”- mondja Mihályi Péter) a szolgáltatók között • A beteg választhat, hova megy - paraszolvencia • Az új rendszerben a beteg felcseréli ezt a szabadságát egy másikra: biztosítót választhat, szolgáltató helyett • Miért jó ez neki – nemzetközi tapasztalatok

18. Forrás: Stefan Greß: Verseny az egészségügyi társadalom-biztosítás területén: három ország összehasonlítása 2004

19. Forrás: Stefan Greß: Verseny az egészségügyi társadalom-biztosítás területén: három ország összehasonlítása 2004

20. A biztosítási alapok között verseny tapasztalatai • „Arra a következtetésre jutottunk, hogy ha a biztosítók bevételének a kockázatok szerinti korrekciójanem tökéletes – és ez volt a helyzet mind az öt országban* 2001-ben – az egészségbiztosítási alapok számára pénzügyi ösztönző működik a kockázatszelekcióra,ami veszélyezteti a szolidaritást, hatékonyságot és minőségét, valamint a fogyasztók elégedettségét.” */Belgium, Hollandia, Izrael, Németország, Svájc Forrás: Orosz Éva, 2007., Eredeti forrás: Van de Ven, W. , et al:. Health Policy, 65 (2003), 75-85

21. (Forrás: M. McKee, 2006.)

22. Ismert hatások – a legnagyobb veszély • Az egészséges populáció kimazsolázása – a gyakran beteg polgárok számára a hozzáférés bizonyíthatóan romlik • A kimazsolázás oka az egészségügyi kiadások koncentrációjában keresendő (visszatérően azonos populáció fogyasztja el a kiadások jelentős részét)

23. Az egészségügyi kiadások koncentrációja Forrás: Boncz et al. 2005. alapján

24. Kockázatkiegyenlítő technikák • A kormányok felismerték, hogy a biztosító társaságok hajlanak erre a tevékenységre, ezért ezek kivédésére különböző eszközöket vetnek be: • Korrigált fejkvóta (a felmerülő kockázatok kb. 25-30%-át képes kezelni) • Kockázat Kiegyenlítő Alapok működtetése (eszközök függvénye a kockázatok kezelt mértéke)

25. A több-biztosítós modellek következményei • A versengő üzleti biztosítós modell következtében: • Jelentősen megemelkedik az adminisztrációs költség (tranzakciós költség) a fragmentációnak köszönhetően • Rosszabbodik a hozzáférés (OECD, 2004.) • Nincs bizonyítható a hatékonyság/eredményesség növekedés

26. Az egészségbiztosítás átalakításának feltételei • Megvitatható koncepció • Evidenciák az átalakítás helyességéről • Hatástanulmányok a várható eredményekről • A koncepcióhoz kapcsolt megvalósítási terv/menetrend • Törvényjavaslat(ok) • Politikai konszenzus • A koalíciós pártok között • Az ellenzék és a kormánypártok között Mi áll ezekből rendelkezésre?

27. A magyar modell 1. • Egy hete került bemutatásra a megvitatható koncepció – két héttel a törvény benyújtása előtt • A koncepció alapja: A biztosítók képesek lesznek olyan hatékonyságjavulást elérni, amely fedezni tudja a felmerülő többletköltségeket • A biztosítók a magántőke bevonása, érdekeltsége révén jobban képesek odafigyelni a költségekre

28. A magyar modell 2. • Több-biztosítós modell, amelyben • megmarad a kötelező egészségbiztosítási rendszer jelleg, (miután a befizetések és a kifizetések szempontjából egyaránt Parlament által meghatározott rendszer) • fennmarad a szolidaritási jelleg • felbomlik a nemzeti kockázatközösség (a fejkvóta nem képes minden kockázatot kezelni)

29. A magyar modell 3. • A kötelező egészségbiztosítási pénztárakgazdasági társaság formájában működnek • Az ellátásra jogosult állampolgárok durván negyedévig keresztül válogathatnak a 22 db tagtoborzásban résztvevő pénztár között. A pénztárat nem választó polgárok az egyes térségekbe sorsolt pénztárakhoz kerülnek. • A modell 2009-ben indul „élesben”

30. A magyar modell 4. • Az OEP 2008-ban megszűnik, helyét egy új hivatal veszi át • A járulékok begyűjtése változatlanul központi kézben marad (APEH) • Az OEP helyére lépő pénztárak az Egészségbiztosítási Alapból létszámarányosan, korrigált fejkvóta alapján kapják meg a kezelésükbe kerülő alapokat • 4%-ban maximálják a pénztárak működési költségét • A betegek választási lehetősége a maihoz képest jelentősen leszűkül

31. A magyar modell 5. • Szemben a miniszterelnök korábbi nézeteivel: lehet a pénztáraknak tulajdonuk a kórházakban (fordítva nem igaz) • Egészségügyi intézmények működtetését azonban a pénztárak nem művelhetik • Maradnak a finanszírozási technikák, de az árakban jelentős, akár 20%-os eltérés is tolerált (ún. preferált szerződések révén) • Szabad szerződéskötési jogot kapnak a pénztárak, kivéve a háziorvosok és gyógyszertárak esetében

32. Ismeretlen elemek 1. • Az állam szerepe, feladatai hogyan alakulnak, mit akar központi kézben tartani? • Az OEP jogutóddal szűnik meg, de • milyen szolgáltatások finanszírozása marad nála? • milyen jogosítványai lesznek? • Melyek lesznek az ÁNTSZ feladatai? • Mi lesz a munkamegosztás az ÁNTSZ és a Felügyelet között? • Önkormányzatok feladatai hogyan változnak? (mégiscsak van egy Önkormányzati törvény)

33. Ismeretlen elemek 2. • A 49%-os kisebbségi tulajdon nem vonzó, cserébe adni kell valamit: mit adnak érte cserébe a magánbefektetőknek? • A Díjtétel Bizottság mennyire írhatja felül a szolgáltatáscsomagot? • Menedzserjogok sorsa hogyan alakul? • Mi lesz a fejkvóta képzés alapja, milyen tényezőkkel korrigálják? • A fejkvótán kívül milyen egyéb kockázatkiegyenlítő mechanizmusokat alkalmaznak? • Fejkvóta és Díjtétel bizottság működési rendje

34. Ismeretlen elemek 3. • A KEP-ek szelektálhatnak a szolgáltatók között: • Várható-e tényleges szelekció, ha igen, hol? • Az árban való eltérés milyen gyakran lesz megengedett? • Mi lesz a nem-szerződött intézmények sorsa? • Mennyire időre kell/lehet szerződést kötni a szolgáltatókkal? • Új technológia befogadási rendje a pénztárak szintjén történik vagy központilag?

35. Evidenciák az átalakítás helyességéről • A több-biztosítós modellcsalád működésének tapasztalatai nem bíztatóak • Hiányoznak az evidenciák - az átalakítást támogatandó • Ellene szóló érvek – bőven rendelkezésre állnak: • Az eredeti cél nem teljesül: a biztosítói versengés ellenére Európában, így Hollandiában sem alakult ki szolgáltatói verseny • Nem lehet azt állítani, hogy ott jobb minőségű a szolgáltatás, ahol egymással versengő biztosítók vannak jelen

36. Politikai konszenzus 1. • Az elfogadott modell konszenzusra utaló jeleket takar-e a kormányzó pártok között? • Aligha, mert más az értékrendje a két pártnak • SZDSZ-nek liberális pártként a verseny és választás lehetősége a fontos, a piac mindenhatóságában vetett hit jellemzi • MSZP a megfontolt haladás híve, álláspontja: az állam kézben tud tartani folyamatokat, ezért a piac és az állam kettősségét, ezek együttes jelenlétének szükségességét hirdeti

37. Politikai konszenzus 2. • Az eltérő értékrend a két koalíciós párt között a folyamatos vitákban ütközik össze • De ha lesz is közöttük egyezség, mi lesz az ellenzékkel? • Szlovákia esete intő példa lehet a koalíciós partnereknek valamint a piacra belépni szándékozó magánbiztosítóknak: Fico kormánya állandóan zargatja a magánbiztosítókat

38. Kockázatok ( a politikain túl) • Nincs meghatározva a kötelezően nyújtandó szolgáltatás csomag tartalma • Ez rossz a betegnek (mit kell kapnia?) • Ez rossz az orvosnak (mit kell nyújtania?) • Ez rossz a KEP-nek (mit kell vásárolnia?) • Ez rossz a magánbiztosítónak (mit lehet plusz pénzért nyújtania?) • Ez rossz az Egészségbiztosítási Felügyeletnek (a kérdésekre mit válaszoljon?)

39. Kockázatok 2. • Nincs rendben a jogviszony nyilvántartás • Az APEH adóazonosító jel alapú nyilvántartást vezet • Az OEP-nek TAJ alapú jogosultsági adatbázisa van • Ideiglenes engedélye van az APEH-nek, hogy a kettőt együtt kezelje, de ez lejár decemberben (utána kapcsolati kód) • Tömeges pontatlanságok, adat nem egyezések (100 ezres nagyságrendben)

40. Kockázatok 3. • „A pénztárak saját maguk dönthetnek arról, hogy milyen – a nemzetközi gyakorlatban is használt – metodikákat alkalmaznak a kiadások kordában tartására: előzetes autorizáció, vizsgálati és terápiás eljárásrendek, volumen-szerződések, bázis-finanszírozás, preferált szerződések, stb.” • Elfogadhatatlanul nagy kockázat keletkezik ebből kifolyólag a szolgáltatások nem egységes minőségét illetően

41. Kockázatok 4. • Kuka megyék alakulhatnak ki, ha egységesek lesznek a megyei szintű fejkvóták (pl. csak korra, nemre korrigálódnak) • A központi régióban erőteljes versengés várható. Hogyan kezelik az ebből fakadó veszélyeket? • A finanszírozási technikák felülíródnak. Ez azért baj, mert egészségpolitikai üzenetet közvetítenek. Mennyire szándékos ez a cselekedet?

42. Az egészségbiztosítás átalakítási feltételei • Megvitatható koncepció – a magyar modell • Evidenciák az átalakítás helyességéről • Hatástanulmányok a várható eredményekről • A koncepcióhoz kapcsolt megvalósítási terv/menetrend • Törvényjavaslat(ok) • Politikai konszenzus • A koalíciós pártok között • Az ellenzék és a kormánypártok között

43. A magánbefektetőkkilátásai 1. • A kormány komoly pénzügyi befektetéssel számol – magas lesz a piacra lépés költsége • Az állampolgárok elvárásai magasak lesznek • Számukra ismeretlen terepre tévednek • Nem értenek az ellátásszervezéshez, ez mindenképpen hatékonyság veszteség, legalábbis az elején • Beletanulhatnak – de… • Információs aszimmetria van a szolgáltatók és a finanszírozó (akár biztosító) között – költségkontroll nehézségei

44. A magánbefektetőkkilátásai 2. • Vannak hatékonysági tartalékok a rendszer működésében – vitathatatlan, de … • Az alapérdekeltségük másik irányba viszi őket: kockázat szerinti szelekció irányába • Ha erre nem nyílik túl nagy mozgástér, kénytelenek korlátozni a szolgáltatások igénybe vételét, a szolgáltatások kiüresítése fokozódik • Ezek azonban rosszat tesznek az anyacégüknek és a cég többi üzletágának – romló hírnév

45. A magánbefektetőkkilátásai 3. • Nincs kész a szolgáltatói hálózat leépítése, a befejezést a pénztáraktól várják – népszerűtlen szerep • Lepusztult az ellátó hálózat – ÚMFT, de a döntések most vannak – pénztárak pedig még sehol • Használhatatlanok a működési engedélyek – politikai nyomásra adták ki azokat • Használhatatlanok a betegutak – újraszabályozási igény • Nincsenek protokollok • Tömegesen vannak ellátatlan betegek – ez többletköltséget okoz

46. Az átalakítás céljainak teljesülése • Az alapvető hármas célrendszer: Nem teljesül • Az ellátórendszer nem válik hatékonyabbá • Az ellátás színvonala nem lesz egyenletesebb, a minőség javulása esetleges • A beteg : nemlesz kevésbé kiszolgáltatott • Addicionális célok • Plusz pénzforrás nem érkezik a rendszerbe • Új know how nem érkezik a rendszerbe • A szereplők attitűdjei megváltozik? Ismeretlen hatás

47. A járóbeteg szakrendelők jövője • A beteget eltereltük a kórházból, de hova? • Mennyire alkalmasak ma a járóbeteg szakrendelők a feladatok elvégzésre? • Mennyire felkészültek humánerőforrással, • Korszerű gép-műszerparkkal • Épületállománnyal • Az uniós források egyelőre 30-35 rendelő felújítására állnak rendelkezésre a TIOP-ból • És a többi? A ROP-okban kb. 20 milliárd van még járóbeteg szakellátásra 2007-2008-ban • Ezen az ellátási szinten várható a legnagyobb szelekció

48. Következtetés 1. • A modellválasztás eldőlt, szakmailag nem megalapozott a kormány döntése • Kármentés: • A fejkvóta kiszámolását új alapokra kell helyezni • A pénztárak érdekeltségi rendszerét a megtakarítások helyet a népegészségügyi célok teljesítéséhez kell kötni • Az Egészségbiztosítási Felügyeletet meg kell erősíteni • Új társadalmi felügyeleti szervezetet kell létrehozni

49. Következtetés 2 • Az OEP jogutód szervezetét erős szereppel kell felruházni: • Az egészségügyi technológia központi befogadása – pénztáraknak csak véleményezési jog • Központi minőségi kritériumok meghatározása (akkreditációs rendszer, egységes eljárásrendek, protokollok) • Ellátási szintenként kompetencia listák meghatározása • Betegek választási lehetőségének bővítése, térítésmentes szabad intézményválasztás