Elyne Montenegro Engstrom Margareth C. Portela (orientadora) Inês R.R.Castro (co-orientadora)

1. “Efetividade da suplementação diária e semanal com sulfato ferroso na prevenção da anemia em crianças menores de um ano de idade: um ensaio clínico randomizado por grupos” Elyne Montenegro Engstrom Margareth C. Portela (orientadora) Inês R.R.Castro (co-orientadora) Agosto, 2007

2. Anemia por Carência de Ferro Situação Epidemiológica e Vulnerabilidade • Ausência de informações na população brasileira Estimativa: 50% em crianças menores 5 anos Cidade São Paulo*: 22,7% (1973/74), 35,6% (1984/85) e 46,9% (1995/96) • Vulnerabilidade no Primeiro Ano de Vida • Conseqüências na saúde e desenvolvimento *Fonte: Monteiro, C.A.; Szarfac, S.C. e Mondini, L. Tendência Secular da anemia na infância na Cidade de São Paulo 91984-1996). RSP, 34 (6):62-72,,2000.

3. Estratégias de Controle em Saúde Pública Anos 80-90: Educação Alimentar; Fortificação de Alimentos Suplementação preventiva com sais de ferro Século XXI: Consenso sobre baixo impacto dos programas Novos desenhos para suplementação preventiva Grupos vulneráveis (< 2 anos, gestantes) Áreas prevalência elevada (>40%) Universal, Associada a práticas educativas Periodicidade da administração do suplemento? Clássica DIÁRIA X Alternativa SEMANAL

4. Eficácia e Efetividade da Suplementação Eficácia • Meta-análise Beaton e Mac Cabe, 1999 Comparação: Diária >Semanal (90-95%) - sob supervisão Crianças: evidências insuficientes Até 1999- um estudo Vietnã (eficácia D ~S) • 2005 – Protocolo IRIS: International Research on Infant Supplementation Initiative (Gross, 2005). Vietnã, Indonésia, Africa do Sul e Peru – Diário > Semanal Efetividade Maior adesão à semanal? Falta consenso internacional Ausência de estudos em crianças menores de um ano

5. Objetivo Geral Avaliar a efetividade da suplementação com sulfato ferroso em administração diária e semanal, em comparação à rotina convencional, na prevenção da anemia em crianças menores de um ano atendidas na rede básica de saúde do município do Rio de Janeiro. Hipótese: ensaio de equivalência para efetividade D e S (≤5%) Adesão e eventos adversos Custo Prevenção

6. Objetivos Específicos • Examinar a operacionalização da intervenção (acesso, utilização das inovações e a exposição das crianças ao sulfato ferroso). • Analisar estratégias promotoras de adesão. • Conhecer a presença e natureza dos eventos adversos relacionados à nova intervenção.

7. Materiais e Métodos

8. Desenho do estudo Ensaio clínico sob condições de campo Randomizado por grupos (UBS/SMSRio) Controlado População de estudo: crianças atendidas nas UBS no período Formação de três coortes (grupos) concorrentes: Grupo Intervenção (GI) • Diário (GD) • Semanal (GS) Grupo Controle (GC) Número previsto de 120 crianças, adicionando-se 20% perdas (n=145)

9. Randomização dos Grupos • Sorteio dos grupos por UBS que atendiam aos critérios (n=28), 2002: Nº consultas (>60 crianças 5-6 meses) Sistema informação implantado (SIGAB) Sorteadas 3 GD, 3 GS e 9 (6) GC - Total =15 UBS • Elegibilidade: Inclusão: idade de seis meses ( 29 dias), realização de consulta de rotina na pediatria, nutrição ou enfermagem. Exclusão: uso preventivo ou curativo de sulfato ferroso ou outro sal de ferro no mês anterior ou momento da captação; anemia falciforme no Teste de Pezinho.

10. Seleção dos Grupos • Coorte prospectiva: selecionada entre 5-6 meses de idade submetida a nova intervenção (GI) ou rotina convencional (GC) de 6-12 meses avaliada aos 12 meses Estratégia: pelos profissionais de saúde (GI) busca cadastro Aspectos Éticos - Proporcionar a melhor intervenção possível SERVIÇO PESQUISA

11. Nova Intervenção PRESSUPOSTOS Suplementação + Educação Potencializar a adesão ESTRATÉGIAS 1º) Recursos educativos 2°) Ações promotoras de adesão 3º) Suplementação universal sem diagnóstico prévio da situação ferro – visa PREVENÇÃO. Inovação: nova formulação de sulfato ferroso

12. Sulfato Ferroso Far-Manguinhos (SFFARM) Lote experimental Alagoas, registro provisório ANVISA

13. Grupo Intervenção Grupo Controle DIARIO SEMANAL Treinamento de profissionais (n=11) Treinamento de profissionais (n=12) Seleção de crianças de 6 meses pelos profissionais ( n=188) Seleção de crianças de 6 meses pelos profissionais ( n=190) Consulta de rotina na UBS aos 5-6 meses Suplementação por 6 meses SFFARM Rotina preventiva convencional 12,5mg/dia 25mg/sem. 1-2 mg/kg/dia Seleção retrospectiva de crianças pelos pesquisadores no cadastro da UBS (n=437) Avaliação das crianças aos 12 meses pelos pesquisadores (n=150) Avaliação das crianças aos 12 meses pelos pesquisadores (n=147) Avaliação das crianças aos 12 meses pelos pesquisadores (n= 172) Crianças expostas=78 Crianças não expostas=94

14. Avaliação ao Final da Intervenção • Coleta de informações: Questionário Nascimento Saúde da criança Alimentação (história pregressa e recordatório de 24 horas) Impressão mãe sobre anemia Uso de Sulfato ferroso Avaliação da Operacionalização da Intervenção Condições sociais das famílias • Avaliação antropométrica: peso e estatura • Dosagem de Hemoglobina (Hb) sérica: coleta de sangue capilar leitura ótica no ato (Sistema Hemocue)

15. Análise • Análises de toda a coorte - Intenção de tratar • Análise complementar – Adesão ao protocolo (tercil consumo ferro mg) • Desfecho principal: Hb (comparação entre os 3 grupos) • Teste qui-quadrado e Teste t (Anova) para médias para diferenças entre os grupos (p<0,05) • Efeito Intervenção: 1) Diferença médias – regressão linear 2) Razão de prevalência (IC de 95%) - regressão logística e Poisson 3) Número Necessário para Tratar (NNT): unidade/ risco atribuível • Modelos: Seleção das covariáveis: p valor <0,20 entre os grupos ou na associação com o desfecho (X Hb, anemia, anemia grave) Aceitar a associação: inclusão no modelo, alterando o efeito em 10% Nas análises: inclusão do efeito do conglomerado (15 UBS) Pacote estatístico: Epi-Info 6.04 e Stata 9.0

16. Resultados

17. Comparação entre os grupos • Homogêneos quanto aos indicadores de nascimento • Significância estatística: creche • Idade (variável de confusão) semelhante • Sucesso da randomização

18. Operacionalização Cartilha: Grande maioria recebeu, leu e considerou útil (+ 90%) Calendário: Cerca de 95% recebeu, 84% considerou útil,70% exposição local visível 60% trouxe na avaliação Prescrição SFFARM (reprodução verbal pela mãe) Adequação periodicidade em 80% (GD) e 90% (GS), Mais de 80% para dose e duração da suplementação Recebimento do nº frascos previstos: >97% Conclusão: as crianças foram expostas ao protocolo da nova intervenção de forma adequada e não houve diferença entre os grupos.

19. Avaliação da Exposição ao SuplementoIntervenção

20. Distribuição da Hb sérica por grupos

21. Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb em g/L), prevalência de anemia e razão de prevalência. Análise por intenção de tratar. MRJ, 2005.

22. Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb em g/L), prevalência de anemia e razão de prevalência. Análise por Adesão ao protocolo. MRJ, 2005.

23. Conclusão A suplementação universal em esquema diário foi mais efetiva na prevenção da anemia em crianças aos 12 meses de idade.

24. Comparação dos Achados - Literatura • Ensaios experimentais (eficácia) Discordantes Vietnã (Thu et al, 1999) Em consonância 4 ensaios do protocolo IRIS • Ensaios pragmáticos (efetividade) Não há estudos efetividade comparativa nessa idade • Adesão Discordante suposição > semanal, < eventos adversos

25. Validade do Estudo Interna • Evitar erros aleatórios e viés • Comparação achados literatura • Cumprimento normas e resultados de programa adequada operacionalização e cumprimento protocolo aporte diferenciado de mg de ferro • Plausibilidade biológica Externa: generalização dos resultados • Critérios pouco restritivos • Aplicados à prática clínica • Pouca interferência rotina (flexibilização)

26. Contribuições do Estudo • Delineamento de programas de suplementação universal visando a prevenção da anemia • Faixa etária 6-12 meses • Resposta quanto à periodicidade mais efetiva • Importância de ações promotoras de adesão Educativas e Sulfato ferroso FarManguinhos

27. A suplementação universal com sulfato ferroso é estratégia oportuna para prevenção da anemia em grupos vulneráveis?

28. Frente a atual situação epidemiológica, a suplementação diária universal com sulfato ferroso, acompanhada de ações educativas e promotoras de adesão, são estratégias efetivas na prevenção da anemia em crianças menores de um ano e podem ser adotadas no âmbito da atenção básica de saúde.

29. Qual o desenho de Programa de Suplementação que queremos?

30. Aspectos a considerar no delineamento de Programas de Suplementação a)análise da situação epidemiológica/etiologia da ADF b) identificação de grupo alvo c) decisão sobre freqüência da ingestão, dosagem, duração da suplementação d) apresentação do produto e) custo f) formas de distribuição g) recursos humanos (quantidade, tempo, capacitação) h) comunicação i) possíveis efeitos adversos negativos (clínicos, sociais, culturais) j) monitoramento e avaliação dos programas.