1 / 31

Rola nowoczesnych koloidów w anestezjologii i intensywnej terapii

Rola nowoczesnych koloidów w anestezjologii i intensywnej terapii. Dr n. med. Mirosław Czuczwar II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Lublinie. FEAST TRIAL. Miejsce Afryka subsaharyjska Populacja 3141 dzieci w wieku od 60 dni do 12 lat Ciężka gorączka

bevan
Télécharger la présentation

Rola nowoczesnych koloidów w anestezjologii i intensywnej terapii

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Rola nowoczesnych koloidów w anestezjologii i intensywnej terapii Dr n. med. Mirosław Czuczwar II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Lublinie

  2. FEAST TRIAL • Miejsce • Afryka subsaharyjska • Populacja • 3141 dzieci w wieku od 60 dni do 12 lat • Ciężka gorączka • Zaburzenia świadomości • Zaburzenia świadomości • Niewydolność oddechowa • Niewydolność krążenia • Kryteria wykluczenia • Ciężkie niedożywienie • Wstrząs o etiologii nieinfekcyjnej • Gastroenteritis • Randomizacja • Kontrola : 2,5 – 4 ml/kg/h płynoterapia podtrzymująca (8 h – 10ml/kg) • Bolus krystaloidów: 20 ml/kg 0,9% NaCl (8 h – 40 ml/kg) • Bolus koloidów: 20 ml/kg 5% albumin (8 h – 40 ml/kg)

  3. Cele leczenia płynami • zapewnienie stabilizacji hemodynamicznej • optymalizacja dowozu tlenu do tkanek • zachowanie właściwych stosunków pomiędzy objętością wewnątrz- i pozanaczyniową • korekta zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej • prewencja uszkodzenia reperfuzyjnego • Healey MA et al. J. Trauma 1998

  4. B A Optymalna płynoterapia Okołooperacyjne ryzyko powikłań C Obciążenie płynowe sucho mokro Mokro, sucho czy jeszcze jakoś inaczej… • Nie ma i nie będzie UNIWERSALNYCH wytycznych dotyczących OPTYMALNEJ płynoterapii • Wytyczne powinny dotyczyć konkretnych sytuacji klinicznych Bellamy, editorial:Wet, dry or something else? BJA 2006

  5. Goal-directedtherapy Korzyść Dawka Mike Grocott, FORTE 2010

  6. Roztwór fizjologiczny soli • 0,9% roztwór soli kuchennej nie jest ani normalny ani fizjologiczny • stężenie chlorków i sodu jest wyższe niż w osoczu • wzrost oporu naczyniowego w nerkach • obniżenie aktywności układu RAA • brak większości elektrolitowych składników osocza • brak dwuwęglanów lub ich prekursorów • kwasica metaboliczna z rozcieńczenia • kwaśne pH Stoneham MD and Hill EL. Br J ClinPract 1997 Reid F et al. ClinSci 2003; 104: 17-24 Wakim KG. JAMA 1970 Skellett S et al. Arch. Dis. Child. 2000;83;514-516 Durek G. Okołooperacyjna terapia płynowa. Medipress 2005;42.

  7. Dystrybucja podanych dożylnie roztworów w przestrzeniach płynowych organizmu Osocze Płyn śródmiąższowy Płyn wewnątrzkomórkowy Koloidy 0.9% NaCl 5% Glukoza 0 20 40 60 80 100 % wagi ciała Lobo. Proc Nutr Soc 2004;63:453–6

  8. Zalety i wady krystaloidów Durek G. Okołooperacyjna terapia płynowa. Medipress 2005;42.

  9. Krystaloid czy koloid? • Korzyści ze stosowania koloidów • szybkie uzupełnienie przestrzeni wewnątrznaczyniowej • szybki, silniejszy i dłużej trwający efekt objętościowy obserwowany po przetoczeniu • pozytywny wpływ na hemodynamikę, perfuzję narządową i dowóz tlenu • Utrata krwi do 15% masy ciała - roztwór krystaloidowy • Utrata krwi przekraczająca 15% masy ciała – roztwór koloidowy • Boldt. British Journal of Anaesthesia. 2007 • Lang K et al. AnesthAnalg 2001

  10. Dystrybucja podanych dożylnie roztworów w przestrzeniach płynowych organizmu Lobo. Proc Nutr Soc 2004;63:453–6

  11. Ciśnienie koloidoosmotyczne osocza podczas operacji kardiochirurgicznych u niemowląt * * * * p < 0.05 Hanedaet al. Tohoku J ExpMed 1985;147:65–71

  12. Koloidy vs krystaloidy - wpływ na stężenie tlenu w tkankach u pacjentów poddawanych rozległym zabiegom w obrębie jamy brzusznej *p < 0.05 vs HES group Lang et al. AnesthAnalg 2001;93:405–9

  13. Ewolucja koloidów Żelatyny (1915) Dekstrany (1947) HES (1974) 6% HES 450/ 0.7 HES (1978) 6% HES 200/ 0.6 HES (1980) 6% / %10 HES 200/ 0.5 HES (1999) 6% HES 130/ 0.4

  14. Roztwory koloidowe • Naturalne • Albuminy pochodzenia ludzkiego • dostępność • postulowane korzyści nie potwierdzone w badaniach klinicznych • Syntetyczne • Żelatyny • mała cząsteczka 35 kDa (próg nerkowy – 69 kDa) – szybkie wydalanie z moczem • krótkotrwały efekt objętościowy • minimalny wpływ na hemostazę • Dekstrany • ryzyko anfilaksji i zaburzeń krzepnięcia (podobne do ch. von Willebrandta) • mogą zaburzyć odczyt próby krzyżowej • Hydroksyetylowana skrobia (HES) • hydroliza skrobi - amylopektyna (kukurydza lub ziemniak) – cząsteczka podobna do glikogenu • substytucja resztami hydroksyetylowymi (zabezpieczenie przed osoczową amylazą) Finfer S et al. N Engl J Med. 2004;350:2247-56.

  15. Wpływ podawanych płynów (bolus 1 l) na objętość wewnątrznaczyniową po 90 minutach 1000 900 800 700 600 Objętość płynu w IVC (ml) 500 400 300 200 100 0 6% HES 5% Albumina Żelatyna 0,9% NaCl Lamke & Liljedahl. Resuscitation 1976;5:93–102

  16. Stopień Podstawienia Wzór podstawienia C2/C6 Stężenie roztworu (g/l) Masa cząsteczkowa Nazewnictwo roztworów HES 6% HES 130 / 0.4 /9:1 Finfer S et al. N Engl J Med. 2004;350:2247-56.

  17. Farmakokinetyka roztworów HES 130/0,42 i HES 200/0,5 po kolejnych podaniach u zdrowych ochotników Dawka dzienna – 50 g Lehmann et al. Br J Anaesth 2007;98:635–44

  18. Farmakokinetyka 10% roztworu HES 130/0,42 podawanego zdrowym ochotniom w dawce 500 ml/d Waitzinger et al, Clin Drug Invest, 2003

  19. krwawienie HES 450/0.7 HES 200/0.62 HES 200/0.5 HES 70/0.5 HES 130/0.4–0.42 krwawienie krwawienie Wpływ roztworów HES na hemostazę • Szybko degradowane roztwory HES mają minimalny lub żaden wpływ na krzepnięcie krwi Kozek-Langenecker. Anesthesiology 2005;103:654–60

  20. Bezpieczeństwo roztworu HES 130/0,4 u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek Jungheinrich C. AnesthAnalg, 2002

  21. Bezpieczeństwo roztworu HES 130/0,4 u pacjentów z przedoperacyjną niewydolnością nerek operowanych z powodu TAB Minimalny klirens kreatyniny w okresie pooperacyjnym (mL/min) Szczytowy wzrost stężenia kreatyniny w osoczu(µmol/L) do 6 doby po operacji Godet et al. Eur J Anaesthesiol 2008;25:986–94

  22. Co to jest SID? Czyli co nieco o teorii Stewarta • Krew zawiera silne jony, które całkowicie dysoscjują • Na+, K+, Ca++, Mg++iCl- • Krew zawiera również substancje nie całkowicie zdysocjowane • siarczan, octan, mleczan, β-hydroksymaślan • SID = [silne kationy] - [silne aniony] • Wartość fizjologiczna w osoczu 42 mEq/L • Roztwór 0,9% NaCljest całkowicie zdysocjowany • [Na+] – [Cl-] = 0 • Przetoczenie dużej ilości 0,9% NaCl obniża SID osocza • Możliwość rozwoju kwasicy metabolicznej Morgan. Crit Care 2005;9:204–11

  23. Wpływ podawania roztworów zbilansowanych i niezbilansowanych na równowagę kwasowo-zasadową Grupa zbilansowana - HES 130/0.4 + krystaloidy 4 Grupa niezbilansowana HES 130/0.4 + krystaloidy 2 0 + * BE (mmol/L) + * - 2 + * - 4 - 6 Wartość wyjściowa Po zabiegu 5 h OIT 1sza doba 2ga doba +P <0.05 różnica od wartości wyjściowej *P <0.05 różnica pomiędzy grupami Boldt et al. Intensive Care Med2009;35:462–470

  24. HES 130/0.4 zawieszony w roztworze zbilansowanym HES 130/0.4 zawieszony w roztworze 0,9% NaCl Wpływ podawania roztworów zbilansowanych i niezbilansowanych na równowagę kwasowo-zasadową 1 ** 0 -1 ** ** ** ** -2 -3 Nadmiar zasad (mmol/l) -4 **p < 0.01 Zmienna metryczna: [95% przedział ufności] -5 T0 T4 T2 T1 T3 T5 T0 = po indukcji znieczuleniaT1 = po indukcji znieczulenia T2 = po zakończeniu krążenia pozaustrojowego T3 = po zakończeniu zabiegu chirurgicznego T4 = 1h po przybyciu do OITT5 = pierwszy dzień po operacji Base E. Standl T. J Cardiothorac Vasc Anesth; [Epub ahead of print] 2011

  25. Pooperacyjna kwasica hiperchloremiczna u pacjentów chirurgicznych w podeszłym wieku 70 60 50 p = 0.0001 40 Kwasica hiperchloremiczna(%) 30 20 10 0 HES w roztworze zbilansowanym HES w0,9% NaCl Wilkes et al. AnesthAnalg2001;93:811–6

  26. Pooperacyjna kwasica hiperchloremiczna u pacjentów chirurgicznych w podeszłym wieku 400 PONV Ból brzucha Ból głowy Pragnienie Hiperwentylacja 350 300 250 Liczba zgłoszonych zdarzeń niepożądanych HES w 0,9% NaCl 200 HES w roztworze zbilansowanym 150 100 50 0 Możliwy lub prawdopodobny związek z terapią Całkowita liczba zdarzeń Wilkes et al. AnesthAnalg2001;93:811–6

  27. nie kumulować się w osoczu i tkankach • nie wpływać na hemostazę i czynność nerek • łatwo poddawać się eliminacji z organizmu Idealny roztwór koloidów powinien HES 130/0,4 • A także: • być zawieszony w zrównoważonym do składu osocza roztworze krystaloidowym • 0,9% roztwór soli kuchennej nie jest ani normalny ani fizjologiczny • stężenie chlorków i sodu jest wyższe niż w osoczu • brak dwuwęglanów lub ich prekursorów • kwaśne pH Piazzaet al. IJGM 2011: 287–95

  28. Dostępne na rynku roztwory HES

  29. PODSUMOWANIE „… ograniczona opublikowana wiedza dot. efektu zbilansowanych roztworów na wynik leczenia nie pozwala obecnie zalecić zamiany terapii płynowej na preparaty zbilansowanych koloidów.” • Wlew zrównoważonego roztworu koloidowego na bazie HES: • jest pozbawiony możliwości wywoływania jatrogennych zaburzeń elektrolitowych. • nie wpływa na równowagę kwasowo-zasadową chorego • powoduje szybki, silniejszy i dłużej trwający efekt objętościowy w porównaniu do roztworów krystaloidów • nie powoduje zaburzeń krzepnięcia „PRIMUM NON NOCERE” Guidet, CriticalCare, 2010, 14:325

More Related