Podstawy intensywnej terapii

1. Klinikia Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorska Akademia Medyczna Podstawy intensywnej terapii

2. Wprowadzenie

3. Definicja Intensywna terapia jest definiowana jako “oddział dla pacjentów z potencjalnie odwracalnymi zaburzeniami, którzy mogą odnieść korzyść z dokładniejszej obserwacji i intensywniejszego leczenia niż mogą zapewnić oddziały ogólne czy oddziały intensywnego nadzoru.” Jest ona zarezerwowana dla pacjentów z potencjalną bądź rozwiniętą niewydolnością narządową. Najczęściej wspomaganym narządem są płuca, jednak istnieje możliwość diagnostyki, prewencji i leczenia dysfukcji innych narządów.

4. Kogo przyjąć?

5. Intensywna terapia jest właściwa dla chorych • Wymagających zaawansowanego wspomagania oddechu, • Wymagających wspomagania dwóch lub więcej układów lub narządów, • Pacjentów z przewlekłym upośledzeniem funkcji jednego lub więcej układów, którzy wymagają dodatkowego wspomagania z powodu ostrej, odwracalnej niewydolności innego układu, • Szczególnie istotne jest wczesne przyjęcie chorego. Jeśli przyjęcie jest opóźnione do momentu oczywistego zagrożenia życia szanse na pełne wyzdrowienie są wątpliwe.

6. Dylematy • Jak przy każdym innym leczeniu decyzję o przyjęciu do OIT należy oprzeć na potencjalnej korzyści z takiego postępowania. • Nie należy przyjmować pacjentów w stanie zbyt dobrym, oraz tych, dla których nie ma nadziei na odzyskanie jakiejkolwiek jakości życia. • Wiek sam z siebie nie powinien być barierą dla przyjęcia do OIT, ale lekarz powinien zdawać sobie sprawę z faktu, że podeszły wiek wiąże się z malejąacymi rezerwami fizjologicznymi i rosnącym prawdopodobieństwem poważnej choroby współistniejącej.

7. Dylematy c.d. • Ważne jest uszanowanie samostanowienia pacjenta, w związku z czym nie należy przyjmować chorego do OIT jeżeli wyraził ustnie lub pisemnie wolę nie poddawania go intensywnemu leczeniu.

8. Czynniki do rozważenia przy ocenie wskazań do przyjęcia do OIT • Rozpoznanie • Zaawansowanie choroby (APACHE, SAPS) • Wiek • Choroby współistniejące • Rezerwa fizjologiczna • Rokowanie • Dostępność skutecznego leczenia • Efektywność dotychczasowego leczenia • Niedawne zatrzymanie krążenia • Przewidywana jakość życia • Wola pacjenta

9. Kiedy przyjąć?

10. Kryteria wezwania lekarza intensywnej terapii do dorosłego pacjenta • Zagrażająca niedrożność dróg oddechowych • Każdy przypadek zatrzymania oddechu • Częstość oddechu >40 lub <8/min • Saturacja krwi < 90% przy >50% tlenu • Każdy przypadek zatrzymania krążenia • Czynność serca < 40 lub > 140/min • Skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg • Nagłe pogorszenie świadomości (>2 pkt GCS) • Powtarzające się lub przedłużone drgawki • Wzrastający poziom CO2 we krwi tętniczej z kwasicą oddechową • Każdy pacjent budzący wątpliwości

11. Kategorie monitorowania i wspierania układowego

12. Podstawowe monitorowanie i wspomaganie oddychania • Potrzeba stosowania więcej niż 50% tlenu • Możliwość pogłębienianiewydolności oddechowej • Potrzeba fizykoterapii dla usunięcia wydzieliny co najmniej 2x na godzinę • Pacjenci świeżo ekstubowani po długotrwałej intubacji i wentylacji mechanicznej • Potrzeba wentylacji nieinwazyjnej lub maską CPAP • Pacjenci zaintubowani dla ochrony dróg oddechowych bez potrzeby wentylacji i poza tym stabilni

13. Zaawansowane wspomaganie oddechu • Mechaniczne wspomaganie wentylacji (wyłączając wentylację nieinwazyjna czy maskę CPAP) • Możliwość nagłego, gwałtownego pogorszenia funkcji oddechowej wymagające natychmiastowej intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej

14. Wspomaganie krążenia • Potrzeba stosowania leków naczynioaktywnych dla utrzymania ciśnienia tętniczego lub rzutu serca • Wspomaganie krążenia niestabilnego z powodu hipowolemii wywołanej jakąkolwiek przyczyną, która nie reaguje na próbę wypełnienia płynami (krwotok pooperacyjny, krwawienie do przewodu pokarmowego lub krwotok z powodu koagulopatii) • Pacjenci po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia, jeżeli istnieje konieczność intensywnego nadzoru

15. Monitorowanie i wspomaganie neurologiczne • Depresja OUN z jakiejkolwiek przyczyny wystarczająca do upośledzenia oddechu czy odruchów obronnych • Inwazyjne monitorowanie neurologiczne

16. Wspomaganie nerek • Potrzeba pilnego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja lub hemodiafiltracja)

17. A dokładniej

18. Definicja • Wstrząs można zdefiniować jako “ostrą niewydolność krążenia z niedostateczną lub nieprawidłową dystrybucją przepływu tkankowego skutkującą ogólnoustrojowym niedotlenieniem komórek.” Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

21. Rodzaje wstrząsu • Wstrząs kardiogenny: spowodowany przez “awarię pompy”— np. ostry zawał serca • Obstructive shock - spowodowany przez mechaniczną przeszkodę dla przepływu krwi - np. Zatorowość płucna, tamponada osierdzia • Wstrząs hipowolemiczny: spowodowany przez utratę objętości krwi krążącej. Utrata może być zewnętrzna (oparzenia, krwotok) lub wewnętrzna (przeciek w mikrokrążeniu lub do jam ciała jak np. w niedrożności jelit) • Wstrząs dystrybucyjny: wywołany przez zabuurzenia krążenia obwodowego - np. sepsa czy wstrząs anafilaktyczny

22. Monitorowanie = Ocena perfuzji tkankowej • Pomiar pośredni ciśnienia krwi • Pomiarbezpośredni ciśnienia krwi • Czynność serca • OCŻ • Saturacja (równowaga kwasowo-zasadowa) • Techniki zaawaansowane

24. Ocena perfuzji tkankowej • Kliniczna- zbadaj kolor, temperaturę skóry, wypełnianie włośniczek, tętno i potliwość. • Gradient temperatury powierzchownej i głębokiej-zwiększona róznica zwykle wskazuje na hypowolemię lecz nie jest wiarygodnym wskaźnikiem rzutu serca i oporu obwodowego • Diureza- znaczący spadek perfuzji nerek jest związany z oligurią, która w przypadku przedłużonego trwania może rozwinąc się w ostrą martwicę cewek

25. Ocena perfuzji tkankowej • Kwasica metaboliczna z podwyższonym poziomem mleczanów we krwi może wskazywać że perfuzja tkankowa jest na tyle upośledzona by wywołać hipoksję komórkową, glikolizę beztlenową i produkcję kwasu mlekowego. Niemniej u wielu krytycznie chorych, zwłaszcza tych z sepsą kwasica mleczanowa jest spowodowana zaburzeniami metabolicznymi niezwiązanymi z niedotlenieniem tkanek i może być nasilona przez obniżony klirens związany z niewydolnością nerek czy wątroby.

26. Ocena perfuzji tkankowej - tonometria żołądkowa • Najwcześniejszą reakcją kompensacyjną na hipowolemię lub niski rzut serca, a jednocześnie najpóźniej ustępującą po resuscytacji jest kurcz naczyń trzewnych. W sepsie niedokrwienie śluzówki jelita może być potęgowane przez zaburzenia w mikrokrążeniu i zwiększone zużycie tlenu. Kwasica w komórkach śluzówki jest w związku z tym wczesnym objawem “kompensacji” wstrząsu. Zmiany śródśluzówkowego pH lub częściowo prężność CO2 są polecane jako wykładnik właściwej resuscytaacji, jakkolwiek kliniczne znaczenie tej metody pozostaje niepewne.

28. Zaawansowane techniki inwazyjne

29. Wskazania do cewnikowania tętnicy płucnej • Wstrząs — nie reagujący na proste zabiegi lub niejasny diagostycznie. • Do monitorowania i sterowania leczeniem płynami, lekami inotropowymi i wazopresorami • Niestabilne krążenie przy niejasnym rozpoznaniu • Większe urazy - do kontrolowania uzupełniania płynów i wsparcia hemodynamicznego w cięższych przypadkach • Zawał serca - niestabilność hemodynamiczna, nie reagująca na początkowe leczenie. Do zróżnicowania hypowolemii i wstrząsu kardiogennego

30. Wskazania do cewnikowania tętnicy płucnej • Obrzęk płuc – do różnicowania przyczyn kardiognnych i pozasercowych • Do prowadzenia wsparcia hemodynamicznego w ostrej niewydolności krążenia i ARDS • Przewlekła obturacyjna choroba płuc - pacjenci z niewydolnością krążenia, aby wykluczyć odwracalne przyczyny trudności w odzwyczajaniu od respiratora

31. Wskazania do cewnikowania tętnicy płucnej • Pacjenci chirurgiczni wysokiego ryzyka • Kardiochirurgia – tylko w konkretnych przypadkach • Zatorowość płucna – w diagnostyce i ocenie ciężkości. Do prowadzenia wsparcia hemodynamicznego • Stan przedrzucawkowy z nadciśnieniem, obrzękiwm płuc i oligurią

33. Zaawansowane techniki nieinwazyjne

35. Leczenie niewydolności krążenia

36. 2,4-4,0L/min//m2 40-70mL/m2

37. Zadania • We wszystkich przypadkach należy przywrócić dowóz tlenu do tkanek • Usunięcie przyczyny wyjściowej (np. interwencja chirurgiczna dla zatamowania krwotoku, eradykacja źródła zakażenia). • Najistotniejszy jest czas. Opóźnienia w diagnostyce i rozpoczęciu leczenia, tak samo jak niedostateczna resuscytacja płynami przyczyniają się do rozwinięcia zaburzeń w krążeniu obwodowym i nieodwracalnych zmian w wykorzystaniu tlenu skutkujących niewydolnością ważnych dla życia narządów

38. Wybór płynu do wypełnienia łożyska • krew • koloidy • krystaloidy • albuminy

39. Wybór płynu do wypełnienia łożyska • Krew — wyraźnie wskazana we wstrząsie krwotocznym oraz do utrzymania stężenia hemoglobiny na odpowiednim poziomie (tradycyjnie > 100 g/l lub hematokryt > 30%) we wstrząsie innego pochodzenia • Aktualne zalecenia National Blood Resource Education Committee (USA) wskazują, że steżenie hemoglobiny 7 g/dl jest akceptowane u pacjentów bez chorób układowych.

40. Wybór płynu do wypełnienia łożyska • Krystaloidy - tanie, proste w stosowaniu i bez efektów ubocznych, lecz szybko dystrybuowane w przestrzeni śród i pozanaczyniowej; aby uzyskać podobną odpowiedź hemodynamiczną należy podać objętość 2-3x większą niż koloidów. Ponadto zwiększenie objętości jest przemijające, płyny gromadzą się w tkankach mogąc wywołać w efekcie obrzęk płuc

41. Wybór płynu do wypełnienia łożyska • Koloidy(skrobie, żelatyny) dają większe i dłużej utrzymujące się zwiększenie objętości osocza z towarzyszącą poprawą funkcji ukł. sercowo-naczyniowego i transportu tlenu • Albuminy powinny być stosowane tylko w szczególnych przypadkach – np. oparzenia, wstrząs septyczny u dzieci, operacje watroby, nadciśnienie wrotne

42. Leki naczynioaktywne

44. Postępowanie zaawansowane

46. Punkty kluczowe • Leczenie powinno rozpocząć sie wcześnie, zanim u pacjenta wystąpią nieodwracalne zmiany w krążeniu obwodowym i zaburzenia w ekstrakcji czy wykorzystaniu tlenu • Odpowiednie wypełnienie łożyska jest zasadnicze we wszystkich przypadkach • Należy utrzymywać na odpowiednim poziomie MAP, z odniesieniem do wartości sprzed zachorowania

47. Punkty kluczowe • Wsparcie krążeniowe powinno dążyć do osiągnięcia prawidłowej hemodynamiki i przywrócenia perfuzji tkankowej, unikając jednocześnie powikłań takich jak tachyarytmie, niedokrwienie m. sercowego co przyczynia się do zaostrzenia niedomogi mikrokrążenia • U pacjentów z utrzymującymi się objawami niedostatecznej oksygenacji tkanek umiarkowane dawki leków inotropowych mogą dodatkowo zwiększyć dowóz tlenu. • Nie jest polecane agresywne stosowanie leków inotropowych do uzyskania wartości przekraczających normalne.

48. Ostra niewydolność oddechowa

49. Definicja • Niewydolność oddechowa jest ogólnym pojęciem, które opisuje nieefektywną wymianę gazową w płucach • Aby stwierdzić niewydolność oddechową należy stosować badanie gazometryczne krwi tętniczej. • PaO2 niższe niż 60 mmHg i/lub PaCO2 wyższe niż 50 mmHg wskaazują na niewydolność oddechową.

50. Do zapamiętania • Układ oddechowy obejmuje: • OUN (rdzeń) • Obwodowy układ nerwowowy (nerwy przeponowe) • Mieśnie oddechowe • Ścianę kl. piersiowej • Płuca • Górne drogi oddechowe • Drzewo oskrzelowe • Pęcherzyki • Naczynia płucne