1. Trastornos nutricionales Obesidad

2. Obesidad • Incidencia • Definición • Clasificación • Etiopatogenia • Riesgos • Manejo

3. Obesidad: una epidemia • +50% de adultos en EU tienen sobrepeso- ( 25% en 1960) • Aumento 5.6% entre 2000-2001 • 5-6% del gasto total en salud • Aumentó 70% entre 1991-1998 en el grupo entre 18 y 29 años

4. Obesidad: incidencia • Hasta 75% de ingresos en un hospital para indigentes-enfermedades asociadas con la obesidad • En esa población solo 1% tenía peso inferior a lo esperado para la talla • Las patologías asociadas al sobrepeso frecuentemente se agregan entre sí

6. Definición:Indice de masa corporal • IMC=peso(Kg)/altura(m2) • IMC=peso(lb)/alturax703 • IMC normal: 18-25 implica el menor número de años de vida perdidos • Tiene mayor morbilidad e impacto sobre la salud y la calidad de vida que el tabaco, alcohol y la pobreza y probablemente va a reemplazar al tabaco como la 1ª causa de muerte prevenible en EU*

8. Obesidad: clasificación • El IMC no diferencia entre grasa y músculo: individuos muy musculosos pueden aparecer con IMC alto y en ancianos pueden tener exceso de adiposidad con IMC normal al tener disminución de la masa muscular

9. Obesidad: clasificación • Circunferencia de la cintura*: • Riesgo elevado: • Hombres>80cm • Mujeres>94cm • Riesgo significativamente elevado: • Hombres>88cm • Mujeres>102cm • *Se correlaciona con IMC y se puede usar en forma aislada o en asociación con IMC. Tiene la ventaja de medir la adiposidad abdominal que es la que más se relaciona con riesgo para la salud*

11. IMC>40 Diabetes mellitus: 7X Hipertensión arterial: 6X Enfermedad coronaria Dislipidemia Hiperplasia nodular de la próstata Colelitiasis Cáncer (mama, endometrio, colon, próstata, otros) Osteoartrosis, trastornos ortopédicos: 4X Asma: 3X Enfermedad cerebrovascular Apnea obstructiva del sueño Reflujo gastroesofágico Estasis venosa miembros inferiores Cardiomiopatía Muerte súbita Hipertensión Pulmonar Insuficiencia cardiaca derecha Esteatohepatitis no alcohólica Hernia de disco Hernias Trastornos psiquiátricos Obesidad: riesgos

12. Colelitiasis

14. Hiperplasia de próstata

15. Obesidad y edad • Al aumentar la edad aumenta el riesgo de obesidad (el peso aumenta 9.1Kg entre los 25 y los 55 años) • En + 65 años el valor óptimo de IMC debe ser mayor • En el adulto mayor la obesidad se asocia con morbimortalidad, pero en forma y proporción diferente a la de pacientes jóvenes

16. Obesidad y edad • 10% de los niños de 2-5 años tienen sobrepeso y 15% de los niños de 6-19 años • El número aumentó dramáticamente entre 80’s y 90’s • Aumento desmedido de la DM tipo II en niños (antes se le llamaba tipo adulto, porque raramente se veía en jóvenes)

17. Obesidad y edad • Los adolescentes con sobrepeso tienen mayor probabilidad de sufrir sobrepeso en la edad adulta • La prevención del sobrepeso en adolescentes previene la obesidad en la edad adulta y sus complicaciones

18. Obesidad y edad • Los adolescentes con sobrepeso tienen menor rendimiento escolar, menor número de años de educación y menor ingreso económico en vida adulta • Factores: peso de los padres, estado socioeconómico, nutrición en infancia, nivel de actividad física, hábitos alimentarios e influencia étnica y culturales

19. Body Mass Index (BMI) Classification of Children and Adolescents

21. Obesidad y otros factores • En el período perimenopáusico la mujer gana entre 2 y 5 KG • 70% de las mujeres postmenopáusicas tienen sobrepeso • Los negros tienen mayor riesgo de obesidad al igual que los hispanos que viven en US • El nivel educativo es inversamente proporcional al sobrepeso

22. Obesidad: patogenia • Se han identificado algunos genes y blancos para el tratamiento pero la causa principal es un desbalance entre ingesta y gasto de energía • Cambios en el tipo de sociedad: el consumo de calorías aumenta y el gasto disminuye constantemente • Las calorías se absorben en su totalidad, se necesiten o no y los que no se necesitan se almacenan en forma de grasa (mecanismo adaptativo de supervivencia)

24. Homeostasia de la energía • Hipotálamo: centro de convergencia de los factores reguladores- interacción entre dos grupos neuronales en núcleo arcuado • Neuronas relacionadas al neuropéptido Y- promueven la ingesta de alimentos (NPY) • Neuronas relacionadas a proopiomelanocortina (POMC)/ transcriptor de cocaína anfetamina (CART)- efecto anorexígeno • Las señales generadas se envían a otros núcleos cerebrales para regulación del metabolismo

25. Homeostasia de la energía • Órganos periféricos: TGI, páncreas y tejido adiposo • TGI- secreta el péptido orexigénico grelina (disminuye después de la ingesta de alimentos) • Páncreas- insulina; tiene efecto anorexígeno • Intestinos: péptido Y- efecto anorexígeno • Otros: receptores de endocanabinoides, leptina, colecistocinina, péptido tipo glucagon-1

28. Fisiopatología: factores genéticos • La concordancia es mayor en gemelos monozigóticos que dizigóticos • Hay cerca de 40% de variación en el gasto de energía determinada genéticamente • La epidemia actual no se puede explicar por factores genéticos

29. Fisiopatología: leptina • Se secreta por los adipocitos en proporción a la cantidad de adipocitos y lleva a reducción de la ingesta y aumento en el gasto de energía • Se ha comprobado resistencia a la leptina en roedores pero en humanos su papel es menor • Los individuos obesos con déficit congénito de leptina se pueden tratar con la misma

30. IL-6 • Comparte similitudes con la leptina • Se produce en adipocitos y macròfagos • Produce aumento en PCR y factores procoagulantes: • Fibrinógeno • Número y cantidad de plaquetas • Aumento de riesgo de eventos cardiovasculares

33. Obesidad: efectos cardiovasculares • Los pacientes obesos con frecuencia son hipertensos y los aumentos de peso se asocian con elevaciones de PA • Ligados a través de la resistencia a la insulina • La HTA aumenta la postcarga y la obesidad aumenta la precarga: cuando coexisten aumentan ambas carga adicional sobre el miocardio

35. Obesidad: efectos cardiovasculares • La hipertrofia excéntrica que se produce en obesos hipertensos aumenta riesgo de arritmias • Hasta 1/3 de obesos mórbidos tienen ICC • A 20 años el riesgo de ICC sube a 66% y a 25 años a más de 90%

36. Obesidad:efectos cardiovasculares • La obesidad incide sobre varios factores de riesgo mayores de enf arterial coronaria ( lípidos, DM, HVI, resistencia a la insulina, intolerancia al ejercicio ) y es un factor de riesgo independiente

41. Obesidad:efectos cardiovasculares • La reducción de peso aún leve mejora el perfil lipídico, precarga, postcarga, reduce la HVI y mejora la tolerancia al ejercicio y calidad de vida en pacientes cardiópatas

43. Obesidad: síndrome metabólico • Desde 1988 Reaven: síndrome metabólico de alto riesgo para ateroesclerosis • Múltiples nombres: • Síndrome metabólico múltiple • Síndrome X • Síndrome de resistencia a la insulina • Síndrome de dislipidemia+resistencia a insulina+obesidad+hipertensión arterial: DROP

44. DROP • Fundamental: resistencia a la insulina • Estado proinflamatorio e hipercoagulable • Aumenta 5x riesgo de DM • Aumenta 2x riesgo de cardiopatía isquémica • Aumento de riesgo operatorio

45. DROP: distribución de la grasa • La distribución androide es la de mayor riesgo (abdominal), versus ginecoide (baja) • Se desconoce si es por la grasa subcutánea o la intraabdominal • La grasa es metabólicamente muy activa y esa actividad varía según su distribución

46. DROP: definición • Obesidad abdominal: • Circunferencia abdominal mayor de 40 pulgadas en hombres y de 35 en mujeres • Dislipidemia: • Triglicéridos + 150mg/dL • HDL -40mg/dL(hombres), -50mg/dL mujeres • Hipertensión arterial: • PA +130/85mmHg • Resistencia a la insulina: • Glicemia:+110mg/dL

49. Patofisiología respiratoria • Aumentan las demandas metabólicas por el aumento en la masa corporal • Disminuye la capacidad respiratoria por reducción de la distensibilidad pulmonar • Aumentan el número de ventilaciones por minuto y alteración de los vol. pulmonares • hipoxemia

50. Cáncer • La obesidad es el mayor factor de riesgo evitable después del tabaco • Esófago: por aumento del riesgo de reflujo gastroesofágico y Barrett • Alteración del metabolismo endógeno hormonal: adrógenos, estrógenos, progesterona e insulina