Hipertensión arterial

1. Hipertensión arterial ______________________ Revisión de los determinantes de salud de la HTA

2. Universidad de Ciencias Médica Dr. Andrés Vesalio Guzmán Facultad de Medicina Cátedra de Medicina Familiar Tutor: Dr. Mauricio Antonio Duarte R. • Fiorella Calderón • Karensa Franklin • Laura Miranda • Gaspar Miranda • Marie Plasencia • Manuel Rondón • Andrés Sobrado • Javier Villalobos • Juan Yglesias

3. Introducción • «Las enfermedades cardiovasculares plantean toda una serie de problemas en diferentes ámbitos y no de una forma puramente asistencial.» • Marc Lalonde (1974), modelo de determinantes de la salud. • Siendo una enfermedad no transmisi-bley crónica, resulta esperable que su prevalencia aumente progresivamente y al ser un factor de riesgo cardiovas-cular se convierta en uno de los obje-tivosde la atención primaria.

4. Justificación • Desde el año 1970 las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ambos sexos. • 13,8% de las muertes por causas cardiovasculares en el 2010 fueron por causas hipertensivas (752 de 5.422 muertes). • La HTA es el segundo motivo de consulta en ambos sexos desde 1992, precedido solo por las infecciones de vías respiratorias superiores. • 17,6% de los egresos hospitalarios por causas cardiovasculares en los últimos diez años fueron por causas hipertensivas (3.350 de 19.000 egresos). • Escuela tradicional de medicina.

5. Justificación Evolución de las causas de mortalidad cardiovascular del 2000 al 2010 Evolución de los egresos hospitalarios cardiovasculares del 2000 al 2010

6. Caso clínico

7. Caso clínico Paciente masculino de 43 años, con una referencia de hace siete días de un servicio de emergencias para control de su hipertensión arterial y en tratamiento con Enalapril 10mg/d. De los antecedentes familiares destacan asma en la madre, cardiopatía isquémica en el padre y un hermano hipertenso. Es tabaquista activo con más de 18,75 paquetes año, sedentario y no tiene control médico previo. Otros datos obtenidos son que financia parcialmente los estudios de un sobrino y que su esposa está embarazada del segundo hijo de la pareja. El paciente refiere que tiene cuadros de rinitis que se alivian con antihistamínicos, cuadros gripales a repetición que “se le van a los bronquios” y cefaleas en la región temporal de intensidad moderada con epistaxis ocasionales.

8. En la referencia el médico menciona que en una sola toma presentó presión de 140/95mmHg y fue por demanda del paciente que se le prescribió el Enalapril. En la consulta el paciente se muestra reticente a nuevos medicamentos, trae un examen de colesterol de hace un mes de 198mg/dl, tiene deseos de hacer ejercicio y quiere aplicarse la vacuna del neumococo y la Hib. Al examen físico se le encuentra una FC de 98 lpm, una PA de 140/90, una talla de 1,75 m y un peso de 83,5 Kg; por lo tanto tiene un IMC de 27,3 Kg/m2. ¿Qué hipótesis diagnósticas maneja en este caso? ¿Cuál sería su conducta de abordaje? ¿Qué aspectos hablaría usted con el paciente? ¿Continuaría usted el tratamiento farmacológico? ¿Qué dificultades de manejo plantea este caso y cómo las solventaría? ¿Lo referiría a otro nivel asistencial? ¿Por qué? Si fuera portador de DM2 ¿Cuál sería su conducta?

9. Enfoque biológico

10. Genética de la hta • Enfermedad compleja poligénica en 90% de los casos. • Epigenética. • Distribución Gaussiana. • La definición clínica de hipertensión es operacional y ayuda a los médicos a tomar decisiones acerca del tratamiento, pero no hay una división estadística o biológica aparente entre hipertensión y normotensión. • Heredabilidad estimada entre 30 y 50%. • 150 loci detectados. • Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. • Transporte y manejo del sodio.

11. Genética de la hta Distribución de la PA en hombres Distribución de la PA en mujeres

12. Genética de la hta • Polimorfismos: • Gen AGT (1q42): polimorfismo M235T. • Gen ECA (17q23): polimorfismo D. • Gen ADD1 (4p16): polimorfismo G460W. • Gen ENAC (16p13): polimorfismo T594M. • Herencia Mendeliana • Aldosteronismo familiar tipo 1: cromosoma 8q – genes CYP11B1 y CYP11B2. • Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: gen HD11B2. • Síndrome de Liddle: locus 16p13-12 – genes SCNNB1 y SCNNB2.

13. HTA en casos especiales • La HTA no solo se manifiesta aisladamente. • En nuestro medio podemos verla combinada con otras entidades, como: • Diabetes. • EPOC/Asma. • IRC. • Embarazo. • Extremos de la vida.

14. HTA + Diabetes • DM-I: • El objetivo principal es la protección renal. • En estos casos, los IECA han demostrado un gran papel. • DM-II: • El objetivo principal es la protección cardiovascular. • Los medicamentos que actúan sobre el SRAA no solo son beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular, sino que además son protectores renales. • Los beta bloqueadores no son muy recomendados ya que pueden enmascarar un cuadro hipoglicémico, además de que pueden alterar los perfiles glicémico y lipídico.

15. HTA + EPOC/Asma • Los ACC sublinguales no muestran broncoespasmo excepto en casos donde haya actividad física. • Los IECA muestran utilidad, sin embargo no se recomiendan en casos de EPOC importantes ya que la tos que producen puede empeorar en el cuadro. • En caso de que la tos sea importante, los ARA-II son una buena alternativa. • Los beta-bloqueadores no son útiles en asma, ya que pueden inducir broncoespasmo, por lo que no se recomiendan, aún cuando sean cardio-selectivos. Solo si el riesgo es mayor que el beneficio deben considerarse.

16. HTA + IRC • Debe haber una vigilancia sobre los niveles de potasio. • Los diuréticos pueden llevar a hemoconcentración, lo cual puede ser perjudicial. • Todos los antihipertensivos vana llevar a efectos secundarios que pueden afectar la condición del paciente. • Tanto los IECA/ARA-II como los beta-bloqueadores pueden llevar a hiperpotasemia. • En caso de haber hiperpotasemia, un diurético de asa puede ser útil.

17. HTA + Embarazo • Recordar la terminología: • HTA crónica. • IRC. • HTA crónica con Preeclampsia sobreimpuesta. • HTA gestacional. • Proteinuria gestacional. • Preeclampsia. • Eclampsia. • HTA/Proteinuria no clasificadas.

18. HTA + Embarazo • Tener en cuenta las categorías de riesgo en el embarazo según la FDA: • A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo fetal. • B: Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no existen estudios en humanos o producen efectos adversos fetales en animales pero estos efectos no se han observado en estudios humanos. • C: No existen estudios adecuados en animales o en humanos o existe evidencia de efectos adversos fetales en estudios animales pero no hay datos en humanos. • D: Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios son mayores al riesgo. • X: Evidencia de riesgo fetal. El riesgo es mayor que los beneficios.

19. HTA + Embarazo • Medicamentos conocidos categoría B: • Metildopa (Medicamento de elección). • Hidroclorotiazida. • Medicamentos conocidos categoría C: • IECA/ARA-II (contraindicados por el riesgo de efectos adversos). Ejemplos son Enalapril e Irbesartán. • Propanolol. • Amlodipina y Verapamilo. • Espironolactona y Furosemida. • Hidralazina. • Nitroprusiato de Sodio.

20. HTA + Niñez y Adolescencia • El diagnóstico de basa en las tablas pediátricas según percentilos. • El paciente hipertenso pediátrico se clasifica como el adulto: • HTA esencial. • Es la causa más frecuente de HTA en adolescentes. • HTA secundaria. • Por lo general tiene una causa definida y si se trata, se corrige en la mayoría de los casos. • Algunos ejemplos son trombosis de arteria renal, malformaciones renales, coartación de aorta, etc.

21. HTA + Niñez y adolescencia • El tratamiento de la HTA esencial consiste en: • Cambio en el estilo de vida. • Actividad física, reducción de peso en obesos, control de la ingesta de sal. • Restricción de deportes en caso de HTA grave. • Tratamiento farmacológico. • Indicado en HTA severa. • Los IECA y los ACC son los que han mostrado mayor seguridad. • Los diuréticos y beta-bloqueadores no son los ideales, pero son buenas alternativas en caso de no lograr el control con los anteriores.

22. HTA + Paciente anciano • Conforme aumenta la edad, mayor es la PA sistólica, por ende, mayor la PP. Esto aumenta el riesgo cardiovascular si ésta última rebasa 70 mmHg. • Se recomienda en menores de 80 años, cifras menores a 140/90 mmHg. • Los beta bloqueadores no son tan efectivos en estos pacientes ya que no han demostrado un efecto preventivo de eventos cardiovasculares.

23. HTA + Paciente anciano • En mayores de 80 existen estudios de interés: • Estudio HYVET recomienda el uso de un diurético tiazida como Indapamida para primera elección. • Además recomienda su combinación con Perindopril. • Esto se vio respaldado por el meta-análisis de Angoulvant y colegas. • Estudio JATOS mostró que el tratamiento activo para manejo de presiones sistólicas menores a 140 mmHg fue beneficioso para menores de 75 años, mientras que fue mejor para los mayores de 75 un manejo menos estricto con presiones entre 140-169 mmHg.

24. HTA + Paciente anciano • El tratamiento farmacológico debe ser adaptado al paciente: • No todos los ancianos poseen la capacidad para ejercitarse. • El sobrepeso en mayores de 80 años más bien se considera un factor protector.

25. Enfoque ecológico

26. Modelo Ecológico

27. En e.e.u.u. Hay 26 maCDonalsen hospitales a nivelnacionalSon demasiados!

28. Fuente: Guías para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial San José, Costa Rica, 2009

29. COMUNIDAD SALUDABLE

30. Enfoque asistencial

31. Esfigmomanómetros Mercurio Aneroide Semiautomáticos

32. Técnica correcta Condiciones del paciente Posición del paciente Tiempos de espera antes de tomar la presión Colocación del manguito

33. Los sonidos de Korotkoff

34. Pregunta 1: ¿Cuál es el porcentaje que el manguito del esfigmomanómetro debe cubrir en el brazo para realizar una buena toma de la presión arterial?

35. Pregunta 2: ¿Cuánto tiempo se debe esperar entre tomas de la presión en un mismo brazo?

36. Pregunta 3: En relación a la posición del cuerpo correcta del paciente para la toma de presión arterial, ¿Cuál de las siguientes considera la más adecuada?

37. Pregunta 4: ¿Qué factores pueden causar una gran variación en la toma de presión?:

38. Pregunta 5: Existen cinco fases de sonidos de Korotkoff. ¿Cuál fase es la que se utiliza para la toma de la presión diastólica?

39. Hipertensión de bata blanca Hipertensión exhibida en un entorno clínico y no en otros. Doctores vs. Enfermeras Se ve afectada por la RMP?

40. Pregunta 6: ¿Qué cree usted que es la hipertensión de bata blanca (HBB)?

41. Pregunta 7: ¿Cómo cree que se puede sospechar usted que está ante una HBB y no una hipertensión como tal?

42. Pregunta 8: ¿Cuál es la importancia de saber que existe la hipertensión de bata blanca?

43. Pregunta 9: ¿Qué cree que se puede hacer para eliminar la HBB?

44. Pregunta 10: ¿Cree usted que la relación médico paciente puede influir en la HBB? ¿Por qué?

45. Hipertensión enmascarada HTA exhibida fuera del consultorio médico (p. ej. la casa) Mayor riesgo de eventos cardiovasculares Daño a órgano blanco Tratamiento???

46. HTA Refractaria • Falta de control de la presión arterial en un paciente que recibe por lo menos tres medicamentos antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un diurético. • ALLHAT y CONVINCE: prevalencia de hasta 20%. • Diferenciales • Falta de adherencia. • Hipertensión de bata blanca. • Pseudohipertensión.

47. HTA Refractaria • Confirmar el diagnóstico • PA ≥ 140/90 mmHg o ≥ 130/80 mmHg en diabetes o IRC. • Se confirma que la presión en el consultorio está por encima de la meta con una persona bien entrenada y un esfigmomanómetro calibrado. • Idealmente se toman tres mediciones, pero dos son aceptables si la diferencia entre ellas es < 5 mmHg. • Prescripción de ≥ 3 medicamentos a dosis óptimas. • La dosis óptima se considera ≥ 50% de la dosis máxima recomendada en las guías internacionales para la hipertensión.

48. HTA Refractaria • Excluir la pseudoresistencia • Adherencia al tratamiento. • Se le pregunta de forma no juiciosa al paciente si alguna vez falla al tomarse cualquiera de sus medicamentos. • Se le solicita al paciente que lleve sus medicamentos para ver si la cantidad de pastillas es consistente con la adherencia. • Si la falta de adherencia se debe a efectos secundarios se debe considerar cambiar el medicamento. • Medición de la PA ambulatoria. • Detección de Hipertensión de bata blanca. • Tomar la presión TID por 7 días para confirmar el diagnóstico. • Tomar la presión 1 o 2 veces al día para control propio del paciente.

49. HTA Refractaria • Identificar y revertir causas de aumento de PA • Obesidad. • 5% a 10% del peso corporal. • Actividad física. • 30 minutos de actividad física al día reduce la PA en ~5 mmHg. • Pequeños periodos de tiempo varias veces al día. • Exceso de alcohol. • 1 trago = 14 g de etanol = 350 cc de cerveza. • Exceso de sal. • Adherencia completa a DASH = 10 mmHg. • Adherencia parcial a DASH = 4 a 8 mmHg. • 75% de la sal en productos manufacturados.

50. HTA Refractaria • Descontinuar o disminuir substancias que interfieren • AINES. • Antidepresivos tricíclicos. • Colestiramina. • Sucralfato. • Esteroides. • Simpaticomiméticos. • Anticonceptivos. • Tratamientos folclóricos.