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VIH Y SIRI

VIH Y SIRI. Caso Nº 3 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Instituto de Medicina Tropical “AvH”. Filiación. Paciente mujer de 34 años Natural de Huaral Procedente de Lima Estado Civil: C onviviente Ocupación: A ma de casa Estudios: Secundaria completa

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VIH Y SIRI

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Presentation Transcript

  1. VIH Y SIRI Caso Nº 3 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Instituto de Medicina Tropical “AvH”

  2. Filiación • Paciente mujer de 34 años • Natural de Huaral • Procedente de Lima • Estado Civil: Conviviente • Ocupación: Ama de casa • Estudios: Secundaria completa • Viajes en último año: Huaral, Barranca

  3. Relato • Paciente con antecedente de infección VIH desde hace 3 años sin tratamiento antirretroviral ni profilaxis. • Refiere que desde hace 2 semanas presenta cefalea intensa, asociada a náuseas, vómitos y fiebre cuantificada en 38.5oC, no ingiere alimentos hace 2 días. Por esta sintomatología acudió al Hospital en donde luego de evaluarla se decide su hospitalización.

  4. Antecedente • Niega eruptivas en la infancia. BCG (+) • Niega HTA, DBM, HTA, TBC y Contacto TBC • Infección por VIH hace 3 años por diarrea crónica. • Niega Cirugías, transfusiones, consumo de drogas ilícitas • Niega consumo de alcohol y tabaco • NPS: 2 , Pareja actual: desde hace 5 años, es VIH (+)

  5. Examen Físico (1) • PA: 100/60 FC: 98 FR: 20 T: 37.9oC • Piel: tibia, elástica, no palidez, no cianosis, no ictericia, piel hipercrómica • TCS: Disminuido • T y P: MV pasa bien ACP, no RA • CV: RCRBI; no soplos

  6. Examen Físico (2) • Abdomen: Blando, depresible, leve dolor difuso a la palpación • GU: GE DAES; PPL (-) PRU (-) • Sistema Nervioso: LOTEP, ECG: 15, No déficit motor, ni sensitivo, no signos d focalización ni signos meníngeos. Coordinación y equilibrio: Normal

  7. Exámenes auxiliares (1) • Recuento de CD4: 5 células/mm3 • Hematocrito: 29, plaquetas: 187,000 Leucocitos: 4700 (0,72,1,0,07,20) • Urea: 38 Creatinina: 1.1 • Na: 144 K: 3.5 • Examen de orina: sin alteraciones

  8. Exámenes auxiliares (2) • TAC de Cráneo: Sin alteraciones • Punción Lumbar: • Leucocitos : 12 células/mm3 • Proteína: 100 mg/dL • Glucosa: 50 mg/dL • Antígeno para criptococo: 1: 8192 • Cultivo: Cryptococcus neoformans

  9. Evolución • La paciente recibió 2 semanas de tratamiento con Anfotericin B (0.7 mg/kg/ d), la sintomatología cesó • Fue dada de alta con Fluconazol 450 mg/día • El cultivo después del tratamiento EV para hongos fue negativo • Fue dada de alta y por consultorio externo se le inició TARGA: NVP+AZT+3TC

  10. Consulta externa • La paciente acude a su control luego de 1 mes refiriendo que tiene desde hace 1 semana nuevamente cefalea intensa, nauseas, no tiene fiebre por lo que se decide su hospitalización para estudio. CD4: 96 células/mm3 • No se encuentran signos meníngeos • Se toma TAC cerebral: Sin alteraciones y se decide hacer una punción lumbar

  11. Punción Lumbar: • Leucocitos : 112 células/mm3 • Proteína: 79 mg/dL • Glucosa: 60 mg/dL • Antígeno para criptococo: 1: 1024 • Cultivo para hongos: Negativo

  12. Evolución • Se le reinició tratamiento con Anfotericin B EV por 2 semanas asociándose punciones lumbares frecuentes • La mejoría fue progresiva, no se indicaron corticoides, se continuó con TARGA • La paciente fue dada de alta con Fluconazol VO de mantenimiento, continúa con TARGA y no ha vuelto a presentar otro episodio similar

  13. Preguntas • Si el paciente ya está recibiendo tratamiento antirretroviral: ¿Por qué recae? ¿Porque presenta otro episodio de MEC por Cryptococcus neoformans? ¿Se le debe suspender el tratamiento?¿Qué más se debe agregar? ¿Debe cambiarse la terapia antirretroviral?

  14. Objetivos • Revisar: Infección por Cryptococcus neoformans y Síndrome inflamatorio de reconstitución inmmune (SIRI)

  15. Cryptococcus neoformans - VIH • Cuando se inicia la terapia TARGA se observa que algunos pacientes presentan recurrencia de meningitis por Cryptococcus neoformans desde las 2 semanas de iniciada la terapia antirretroviral. • Ocurría mayormente en pacientes con CD4 < 50 células/mm3 • Observándose mayor reacción inflamatoria celular en el LCR comparándolos con los pacientes que no recibían TARGA

  16. EXISTEN SERIES EN LAS QUE : 30 - 50% de pacientes con infección criptocócica que respondieron al TARGA desarrollan enfermedad criptocócica • Inicio de SIRI entre 2 a 11 meses de inicio de TARGA • Cultivos negativos, aun cuando se ven los organismos en las lesiones, o se detecta antígeno de Criptococo. CID 2002; 35:e128-33 CID 2005;40:1049-52

  17. Estudio sistemático de SIRI relacionado a C. neoformans: • Los pacientes que desarrollan SIRI fueron pacientes Naive para el TARGA, relacionado con mejor respuesta virológica e inmunológica. • Título de antígeno contra Criptococo inicial alto • Inicio de TARGA en los primeros 30 días del diagnóstico CID 2005;40:1049-52

  18. La presentación más común de SIRI y Criptococo: • Linfadenitis, especialmente mediastinal, en una fase tardía de reconstitución inmune • Se presenta hasta 15 meses (promedio 9 meses) luego de inicio de TARGA • Histopatología: granulomas, inflamación, necrosis o supuración • La inflamación granulomatosa puede asociarse con hipercalcemia. • Hay reportado también la presencia de abscesos por Criptococo

  19. Criptococo y SNC: • Meningitis aséptica • Aumento de presión intracraneana • Lesiones inflamatorias pueden ocurrir en el cerebro y médula espinal • LCR: Inflamatorio, cultivos para hongos negativos

  20. Woods et al, concluyen: • “...con infección VIH avanzada la restitución parcial inmune inducida por el TARGA puede precipitar la aparición de una meningitis clínica en aquellos pacientes con Criptococo latente en el SNC o con antígeno residual presente en el LCR ...”

  21. SIRI  asociado con respuesta inmune incrementada a los antígenos de Criptococo? • Existe una reacción inflamatoria a una infección subclínica durante las primeras semanas de la terapia • Reacción inflamatoria crónica en nódulos linfáticos o en el SNC iniciado posiblemente por la respuesta de las células T en respuesta a los antígenos de Criptococo no viable.

  22. Terapia • El manejo óptimo para SIRI y Criptococo, no ha sido establecido • Hay reportes en los que han utilizado: • Terapia antiinflamatoria • Corticoides • Terapia antirretroviral, esteroides • Asociándose a antifúngicos • Muchas veces resuelve espontáneamente

  23. Bibliografía • Martyn A. French et al. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS 2004, 18:1615-1627 • Samuel A. Shelburne III et al. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. Emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine 2001, 81: 213-227. • Samuel A. Shelburne III et al. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS-Related Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. CID 2005;40:1049-52 • Elizabeth R. Jenny-Avital and Maria Abadi. Immune reconstitution Cryptococcosis after initiation of successful highly active antiretroviral therapy. CID 2002; 35:e128-33

  24. Bibliografía • Marion L. Woods II et al. HIV combination therapy: partial immune restitution unmasking latent cryptococcal infection. AIDS 1998, 12:1491-1494 • Mark D King MD. Et al. Paradoxical recurrent meningitis following therapy of cryptococcal meningitis: an immune reconstitution syndrome after initiation of highly active antiretroviral therapy. International Journal of STD & AIDS 2002; 13:724-726. • Barlett, John G. Et al. Medical Management of HIV Infection. Published by Johns Hopkins Medicine. 2004 • Hans H. Hirsh. Immune Reconstitution in HIV-Infected patients. CID 2004; 38:1159-66

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