HCN et HK à caryotype normal

1. HCN et HK à caryotype normal Devenir des enfants : dossiers présentés au CPDPN de Grenoble en 2005, 2006 et 2007 M COUSIN F HANNIQUET A LORIAUX

2. En l’absence d’anomalies chromosomiques, une CN > ou = 95ème Pc est associée à une prévalence élevée de cardiopathies et d’anomalies morphologiques variées. >Anomalies cardiaques : 7.6% (Zosmer et al 1999). >Autres anomalies morphologiques : 3.9% (Souka et al 1998, 2005) • Augmentation exponentielle de la prévalence de toutes les malformations en fonction de l’augmentation de l’épaisseur de la CN (Souka et al, 2001 ; Bilardo et al, 2009). > Cette augmentation de prévalence des anomalies morphologiques par rapport à la population générale justifie une échographie morphologique détaillée à 16/18SA puis 22SA (Sénat et al, 2007). • L’association HCN et syndrome est probable (Souka et al, 2005: 50 Sd rapportés).

3. Matériel et méthode • Recherche grâce à la base de données CPDPN : > Item Pathologies minimales : 1 mot clé « CN » > Item Pathologies lymphatiques : 2 mots clés « HKN, HK volumineux » > 482 dossiers : moins les KT patho, les CN<3.5mm, les données manquantes. • Le seuil de 3.5mm est le 99ème Pc pour tous les AG. (Pandya PP et al 1995).

4. Matériel et méthode HK : zone rétro et latérocervicale hypo ou anéchogène au sein de laquelle sont identifiées 1 ou plusieurs cloisons sagittales médianes. (Ducarrne et al 2005) Clichés : M Althuser

5. Dossier médical • Age maternel • Terme • Mode d’accouchement • Sexe de l’enfant • Poids de naissance • Taille • PC • Apgar • Examen clinique (normal ou pas) • Examen neurologique (normal ou pas) • Malformation découverte à la naissance • Hospitalisation en néonat • Motif d’hospitalisation • Résumé de l’hospitalisation • Durée de l’hospitalisation

6. Entretien téléphonique (enfants nés vivants) 1. Votre enfant est il en bonne santé? 2. Êtes-vous inquiet(e) pour votre enfant (réponse libre) 3. Age de la marche 4. Monte t’il et descend t’il les escaliers ? 5. Fait-il du vélo ou du tricycle ? 6. Sait-il répéter son prénom et/ou son nom ? 7. Connaît-il les couleurs ? 8. Empile t’il des cubes ? (en fonction de l’âge) 9. S’habille t’il ou se déshabille t’il seul (cela peut être enlever une veste) ? 10. S’amuse-t-il avec ses amis ? 11. Dans quelle classe est-il scolarisé ? 12. Est-ce qu’il est content d’aller à l’école ? 13. Est-ce que ça se passe bien à l’école ? 14. Par qui est suivi votre enfant ? suivi particulier (psychomotricien …) 15. Quelles ont été les conséquences pour vous de ce DPN ? 16. Entretien bien passé, tendu ? (Question destinée à la SF)

7. RésultatsMFIU/IMG : 28 dossiers : 24.5% 4 cas • Moyenne des âges maternels : 31.4 ans (20-42 ans) • Moyenne des CN : 6.48mm (3.8-12.4mm) (7.3mm Sénat et (écart type : 2.7) al, 2007) MFIU : 5 mm (3/4 HK). Terme (! Seuls 2 renseignés) : 12SA (<22SA Sénat et al , 2007) 24 cas Clichés M Althuser

8. MFIU/IMG : 28 dossiers • Sexe • HK / HCN 43% 57% 18% 82% Clichés M Althuser (Ducarme et al 2005) : taux d’issues défavorables (FC, MFIU, IMG, malformations): 80% HK / 18% HCN

9. IMG : 24 dossiers • Terme des IMG (! seuls 21 renseignés) (dont 1 IVG) • Signes échographiques associés 1 cas d’hyperéchogénicité intestinale avec asymétrie des cavités cardiaques (13SA). 1 CAV+ troubles de la conduction (13SA) 1 atrésie tricuspide et pulmonaire (22SA) 2 RCIU (14 et 21SA) 5 anasarques dont 1 immobilisme fœtale (suspicion arthrogrypose) > Au total, 5 cardiopathies (+ 2CIV de résolution spontanée gpe nces vivantes) / 88 dossiers renseignés soit 5.68%. (7.6% Zosmer et al, 1999 / 7 à 8% Souka et al, 2001 et Ghi et al, 2001).

10. 61 naissances vivantes : 53% • Moyenne des âges maternels : 30.3 ans (19-41 ans). (29 ans Ducarme et al 2005) • Moyenne des CN : 4.3mm (3.5-9mm). (3.8mm Sénat et ( écart type : 1.05 / p<0.05) al, 2007) 37.7% 62.3% (Garçons > Filles, meilleur pronostic chez les garçons Bilardo et al, 2010)

11. 61 naissances vivantes : 53% • 5 dossiers avec signes échographiques associés : - Hydramnios à 22SA, résolu à 32SA + macrosomie ; - Affection syndromique (Sd Noonan suspécté, HK, pyélectasie, VMG, épanchement pleural, hydramnios, craniosténose ; refus IMG). - Hyperéchogénicité intestinale, persistance de la VOD, pyélectasie, hydramnios, épanchement péricardique. - HK, dilatation pyelocalicielle bilatérale, hydramnios, chylothorax - 1 CIV de résolution post natale spontanée. > Moyenne des CN chez les enfants ayant présenté un SAE associées en prénatal : 6.17mm

12. Naissances vivantes • 5 naissances avant 37SA : 8.2% • Poids moyens des enfants : 3427g (2200-4650g) • 2 réanimations à la naissance • 4 hospitalisations en néonatologie (durée moyenne d’hospitalisation 16j) • 2 décès (à 1h de vie (HK 5.7mm) et 3 semaines (HK 9mm))

13. Anomalies découvertes en post-natal • 1 CIV découverte à la naissance, fermeture spontanée • 2 torticolis congénitaux • 2 plagiocéphalies • Sd de Marshall diagnostiqué à 18 mois (hyperthermie). • Troubles neurologiques : 1 AVC + ACR à 18 mois, 1 paralysie à 4 ans. • Non étiquetées : Anasarque DCD à 1 h mais qui présentait des anomalies morphologiques (oreilles basses implantées, écartement mamelonnaire important, cornées opaques bilatérales, anomalies des OGE). (Sénat et al 2007) : Pour les enfants nés après un DPN d’hyperclarté nucale apparemment isolée, il existe un large spectre d’anomalies diagnostiquées en post-natal. La relation entre ces anomalies et l ’HCN reste incertaine en dehors des malformations cardiaques qui représentent la moitié de ces anomalies découvertes.

14. Naissances vivantes • Pas de parent inquiet à ce jour (seuls 59 contactés + 1 contact avec médecin généraliste + 1 étude sur dossier médical). • Age moyen à la marche 13.5 mois (10-22 mois) : sur 60 enfants car 1 ne marche pas actuellement (Sd de Costello)

15. Naissances vivantes : 59 enfants évalués de 0 à 6 ans, HK inclus • Développement moteur (marche, escalier, vélo, cubes, habillage) • Développement intellectuel : (nom, prénom, couleurs, scolarité, socialisation) 3.4% 2 insuffisants : 1 Sd Costello 1 commence à marcher avec aide à 20 mois. 96.6% 10.2% 89.8% 6 insuffisants : 1 sd Costello, 2 soutiens scolaires, (3 retards langage à 3 ans : retard ??).

16. Naissances vivantes : 59 enfants évalués de 0 à 6 ans: HCN ou HKN? • Développement intellectuel défavorable : (nom, prénom, couleurs, scolarité, socialisation) (Souka et al, 2001) 6 cas 2 cas 4 cas

17. Naissances vivantes • Parcours scolaire : 1 seul non scolarisé à l’âge de 5 ans (Sd Costello) • A noter : 2 enfants dits « angoissés » 4 enfants dits « réservés » 3 enfants dits « turbulents » • 15 enfants ont consulté un spécialiste autre qu’un pédiatre : 25.4% Orthophoniste +++ Ophtalmologiste ++ Kinésithérapeute, ostéopathe +

18. Naissances vivantes • Conséquences collatérales du DAN : 100% de stress et d’inquiétude. > 2 séparations de couple > 2 dépressions maternelles graves > 2 refus d’envisager grossesse ultérieure > 1 regret d’avoir consulté internet > La majorité rassurée dès les résultats du KT. « grossesse entre parenthèse », « choc », « le monde s’écroule », « grossesse difficile », « enfant condamné », « pas d’espoir durant l’annonce », « résultats du KT long à venir ».

19. Dans la littérature… • Résultats disparates et hétérogènes concernant le taux de retard d’acquisition car différences méthodologiques entre les études. • Taux de perdus de vue important. • Taille différente des cohortes. • Certaines ont été réalisées en population à haut risque et d’autres en population à bas risque. • Inclusion des HK ou non • Différents seuils utilisés : des seuils plus bas conduisent à des risques moins importants, et des seuils plus hauts induisent des risques plus élevés. • Certains résultats ont été obtenus par entretien téléphonique sans examen clinique.

20. Dans la littérature … • 8 études ont rapporté des taux de retard mental variant de 0 à 8.7% (Souka et al 2001, Brady et al 1998, Van Vugt et al 1998, Adekunle et al 1999, Maymon et al 2001, Cheng et al, 2004, Senat et al 2002) Le taux de retard d’acquisition va de 0 à 9%. • Etude par questionnaire téléphonique (Maymon et al 2001 : CN > ou = 95ème Pc, 36 enfants, suivi moyen de 24 mois): pas de perdu de vue, pas de retard d’acquisition. • 2 études comportant peu de perdus de vue et un groupe témoin (Brady et al,1998, 89 enfants suivis entre 6 et 42 mois): 1.12% de retard d’acquisition (= taux comparable à celui de la population générale). (Sénat, 2007, 162 enfants (HK exclues) suivis de 0 à 24 mois): 1.2 % retard d’acquisition (=population générale).

21. Cas particuliers • Mme PON. Nadine, 41 ans, ATCD de 5 FC 12SA+2j : HK 5.7mm, onde a<0, 46XX 17SA+2j : Hygroma avec sacs jugulaires lymphatiques 28SA : Régression des sacs jugulaires lymphatiques 32SA : Anasarque généralisé, hydrothorax++, stagnation de la croissance BIP, fémur< 3ème Pc, LA augmenté, images échogènes intrahépatiques diffuses. Déclenchement à 33SA pour HTA. Diane, 2200g, Apgar 1/1/1, pHa 7.26, Anomalies morphologiques (oreilles basses implantées, écartement mamelonnaire important, cornées opaques, ascite clinique, fourchette vulvaire ouverte en direction de l’anus) DR, ponction pleurale bilatérale, DC à 1h de vie. Clichés M Althuser

22. Mme COA. Delphine, 31 ans, 12SA HK 9mm, 46,XX 29SA, pyélectasie bilatérale 7 et 8mm, hydramnios, épanchement péricardique, chylothorax ponctionné à Lyon à 31SA. Césarienne à 31+6j pour tachycardie fœtale et RCF sinusoïdal, Lou, 2300g, oedémaciée+++, Apgar 1-4-9-9 DR, hospitalisée en néonatologie, atteinte infectieuse, DCD à 3 semaines de vie. • (Souka et al, 2001) Lorsque le KT est normal mais que persiste un épaississement de nuque, l’issue est défavorable dans 10 à 40% des cas selon que la nuque est > ou < 6.5mm lors de l’écho T1. Clichés M Althuser

23. Mme MEL. Marie-Sylvie, 28 ans 12 SA : HK à 6mm / LCC 63mm, 46,XY 17 SA : Augmentation des logettes jugulaires 24SA : Persistance des logettes, nuque épaisse, pyéléctasie bilatérale 12 et 7mm, VMG unilatérale 10.5/7mm, Excès de LA > Affection syndromique (Noonan suspecté). 32SA : VMG bilatérale 10.8/11.8mm, pyelectasie 11.8/5.7mm, petit épanchement pleural gauche, disparition des logettes mais persistance de l’épaississement des téguments du cou, hydramnios. IRM : scaphocéphalie par craniosténose de la suture longitudinale. Refus d’IMG par les parents.

24. Césarienne à 35SA+3j pour LAT et stagnation de la dilatation. Kévin, 3940g, Apgar 8/9/10 Macrosomie, hypertélorisme, oreilles dysplasiques basses implantées, bourrelet craniosténose sagittale très net, excès peau cervicale, cheveux bas implantés sur la nuque, plis surnuméraires au niveau des mains, écartement mamelonnaire accentué, écartement des 1er/2ème et 2ème/3ème orteils , petite tache mongoloïde sacrée, cardiomyopathie hypertrophique. DR à H4 > hood. Hospitalisation pdt 7j en néonatologie, puis 7j en unité kangourou, puis à domicile.

25. A 5 semaines, urgences pédiatriques pour stagnation pondérale, dyspnée. Macroglossie, augmentation volume de l’épiglotte++, agitation++ > trachéotomie à 3 mois, ttt anti reflux, Antalgique, résection au laser de la partie supra hyoïdienne de l’épiglotte. 4 mois : recherche négative : mutations du gène PTPN11 (=1/2 Noonan). 5 mois, laryngomalacie sévère > section des replis ary-épiglottiques au laser, arythmie (Cordarone, Avlocardyl). 7 mois, chirurgie de la craniosténose. Retard psychomoteur +++, retard staturo-pondéral sévère. 8 mois, chirurgie anti-reflux, gastrostomie, infection à CMV, escarre occipitale. 9 mois, corset siège (amélioration ++ confort et son ouverture sur le monde extérieur), gavage. 10 mois, « Sd Costello » 13 mois, désaturation brutale sur bouchon muqueux, sténose trachéale sévère avec impossibilité de détrachéotomiser. Transféré en pouponnière médicalisée à Lyon. 27 mois, 1ères convulsions non fébriles. Pas de nouvelles depuis fin 2008…

26. Mme FAN. Isabelle, 31 ans HCN 3.5/66mm, 46,XX Persistance d’un reliquat d’hygroma jusqu’à 32SA Naissance à 40SA+4j Sd de Marshall diagnostiqué à 18 mois. Amygdalectomie. 3 ans, va bien. 28SA 22SA Clichés M Althuser

27. Mme ARA Christine, 38 ans 12SA+2j : CN 3.7mm/LCC 64mm, 46,XY Accouchement eutocique à 36SA+2j Hugo, 2800g, Apgar 10/10/10 AVC à 18 mois, arrêt cardio-respiratoire durant l’IRM, hémiparésie gauche bien récupérée, 10j d’hospitalisation. 6 ans , va bien.

28. Mme GAG. Denise, 29 ans 12SA : HK 5.5mm, anasarque, fémur court, 46,XY 17SA : régression complète de l’œdème Césarienne pour siège à 39SA Thomas, 2890g, apgar 8/4/9/5, DR, hospitalisé en réanimation puis en néonat à Lyon (13j). Plagiocéphalie à 12 mois (suivi par spécialiste Lyon, port de casque pdt 8 mois). 6 ans, asthme en régression, va bien.

29. Mme MEN. Isabelle, 32 ans 12SA CN 4mm/LCC 74mm, 46,XY ANAT Lilian, 3620g Torticolis congénital, plagiocéphalie (spécialiste Lyon) 4 ans : paralysie à l’école, ayant récupérée dans la journée Otites à répétition > ATT Quelques conflits avec les instituteurs car enfant réservé. 6 ans, va bien.

30. Mme LEF Johanne, 33 ans CN 3.5/ LCC 68mm, 46,XX César pour siège à terme Juliette, Apgar 10,10,10 Torticolis congénitale ttt par kiné pdt 1 an. 3 ans, va bien.

31. Mme PAG. Marie Thérèse, 29 ans HK (logettes) 3.9/45mm , 46,XY Hydramnios, macrosomie. Accouchement eutocique 40+6j Eymeric, 4120g, Apgar 10/10/10 20 mois : commence à empiler des cubes et à marcher à l’aide d’une main, se lève seul, dit 3 mots. Nystagmus en régression, hypermétropie (ophtalmologiste). Perdu de vue à l’âge de 2 ans.

32. Mme LEC. Nadège, 31 ans 1 nièce sourde et 1 nièce hydrocéphalie DCD en période néonatale. CN 5.2mm/LCC 65mm, 46,XY Echo 17 et 22SA : RAS (CN 5.1mm) Naissance à 38SA+6j, Bastian En soutien scolaire à 3 ans, petit gabarit, porte des lunettes, suspicion de daltonisme. Clichés D. Marcha André

33. Mme OMS. Sandrine, 38 ans CN 6.6mm/ LCC 53mm, 46,XX. 16 SA : apparition de logettes cervicales 22, 32SA : RAS. ANAT Emma, 3280g, inhalation LA 3 ans, va bien. « pas de proposition d’accompagnement », « cause de rupture de couple », « 9 mois de cauchemar », « angoissée +++ ne pouvant plus travailler »

34. Conclusion • Importance de la qualité de l’annonce, de l’information du couple (information loyale et éclairée en période prénatale sur le pronostic de ces fœtus) et du soutien parental. • Etude basée sur un entretien téléphonique, petite cohorte, pas de population témoin. • Perdus de vue > importance de la saisie des informations des dossiers CPDPN. Dossiers 2007 avec SAE associées, cardiaques, mégavessie … non exploitables pour données manquantes. Déception également malgré des coordonnées exactes. • Résultats proches de la littérature.

35. (Sénat et al, 2007) (Epipage en population témoin) HCN > 99ème Pc sans HK avec KT normal et écho 18 et 22SA normales, le risque de retard d’acquisition ne semble pas augmenté à l’âge de 2 ans. La relation entre les anomalies diagnostiquées en post-natal et l’HCN reste incertaine en dehors des malformations cardiaques. • Importance de l’échographie orientée de 18 SA et 22SA.

36. Nécessité de plus grandes études avec uniformisation des protocoles. • EDEN : étude + robuste, prospective multicentrique à laquelle participent 6 centres (Lyon, Grenoble, Saint Etienne et Clermont Ferrand). Début 2009 CN > ou = 95ème Pc (courbe de Herman) Suivi des enfants ciblé à 3 mois, 1 an et 2 ans, consultations cliniques (par un pédiatre participant au protocole) A 2 ans, test de développement psychomoteur par une psychologue de Lyon.