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2. MHM?. = Erreurs inn
E N D
1. 1 Maladies hrditairesdu mtabolisme chez ladulte F Maillot
Service de mdecine interne et nutrition
CHU de Tours
2. 2 MHM? = Erreurs innes du mtabolisme (EIM)
Toutes ces pathologies ont en commun un dfaut daction enzymatique (voies de synthse ou de dgradation) dorigine gntique
3. 3 Problmatique gnrale de la prise en charge des adultes avec EIM Relais de la prise en charge pdiatrique
Diagnostics dEIM chez ladulte
4. 4 Relais de la prise en charge pdiatrique Progrs dans la prise en charge globale
Rgimes spciaux
Mdicaments, enzymothrapie
Prise en charge psycho-sociale
Amlioration de la survie des enfants atteints
5. 5 Amlioration de la survie population dadolescents et jeunes adultes prendre en charge :
Complications spcifiques : ex GSD1
Aspects socioprofessionnels
Contraception
Grossesse (ex : PKU) et postpartum (UCD)
cas particulier : interruption du suivi pdiatrique
6. 6 Glycognoses hpatiques chez ladulte
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10 GSD1 chez lenfant Clinique :
Gros foie (avec adnomes), obsit facio-tronculaire
Hypoglycmie pour un jene court
Atteinte rnale (tubulopathie) ? Petite taille
.
Biologie :
Jene court : hypoglycmie + hyperlactacidmie
HyperTG, hyperuricmie
Autres : Transa ?, tubulopathie, rachitisme
11. 11 GSD1 chez ladulte Mme tableau clinique, dont la svrit dpend de lquilibre mtabolique, avec une amlioration de la tolrance au jene
Complications spcifiques :
Glomrulopathie, insuffisance rnale
Ostopnie
Hpatocarcinome
12. 12 GSD1 - hpatocarcinome Cohorte ESGSD 1 (n = 288)
Aucun cas de transformation dadnome en hpatocarcicome (Rake JP et al, Eur J Pediatr 2002)
Adultes : 8 cas gs de 39 9,9 ans
Mauvaise compliance thrapeutique
Suivi irrgulier
Faibles sensibilits de LAFP et chographie
Franco et al, JIMD 2005
13. 13 La phnylctonurie chez ladulte
14. 14 Relais de la prise en charge pdiatrique 2 problmes chez ladulte:
1) maintien du rgime pauvre en Phe?
2) Grossesses des femmes PCU
15. 15 Maintien du rgime ?tat des lieux 50 90% des adultes avec PCU classique ne le suivent plus
Parmi ceux qui le suivent: + de 70% ont une Phe suprieure au taux recommand
Taux recommand variable*: < 600 mol/L (USA),
< 700 (UK), < 1200 (Allemagne), < 1300 (France)!
*Hanley WB, Am J Med 2004
16. 16 Rgime pour la vie ?Arguments pour Observations :
dtrioration neurologique
difficults dapprentissage
troubles neuropsychologiques
problmes psychiatriques et psychosociaux
Souhait de certains patients de poursuivre le rgime
Prparation des patientes vis--vis des grossesses
17. 17 Maintien du rgime, oui mais.. Anomalies aux tests neuropsychologiques : traduction clinique?
Intrt du rgime restrictif non dmontr par des tudes long terme
Le rgime est difficile suivre (surtout sil a t interrompu) pour un adulte, et dautres traitements seront prochainement disponibles
Walter et al., Lancet 2002
18. 18 Grossesse dune patiente PCU Problme dlicat de la toxicit de lhyperphnylalaninmie sur le ftus
microcphalie
Retard de croissance intra-utrin
Malformations cardiaques
Retard mental
Ncessit dun contrle mtabolique trs strict, quil faut obtenir avant la grossesse et pendant toute sa dure
19. 19 Grossesse Rgime pauvre en Phe : mme principe que chez lenfant, mais:
La reprise du rgime est difficile chez un adulte qui la abandonn
Il faut tenir compte des besoins nutritionnels spcifiques de la femme enceinte, et compenser les ventuelles carences
La patiente doit avoir t informe avant la grossesse des risques et des modalits de prise en charge
Objectif mtabolique: Phe 90 - 180 mol/L
20. 20 PCU et grossesse en France Etude rtrospective de 135 grossesses (2001) *
79 patientes
Diagnostic: 74% par dpistage NN, 18% enfance, 8% aprs embryopathie (un cas de ce type observ Tours)
73% avec PCU classique
Feillet et al., Eur J Pediatr 2004
21. 21 PCU et grossesse en France 36% des patientes ntaient pas informs des risques (DN < 1970 DN > 1978: 80% informes)
Cf Me M, CHU de Tours, ITG pour microcphalie grave, alors que la PCU tait connue..seulement de sa mre!
Rgime pr-conceptionnel : 57/135 grossesses (42,2%)
22. 22 Pronostic des grossesses PCU (n=124) Avortements spontans 10,4%
Avortements thrapeutiques 12,6%
Embryopathie 21,2% (6 > diagnostic PCU). Incidence en diminution, aucun cas aprs 2001.
43% des enfants en bonne sant, % en augmentation avec le temps
Mres informes : 80% denfants en bonne sant
23. 23 PCU chez ladulte: conclusions Lintrt du rgime vie doit tre dmontr
Importance de linformation des patientes vis--vis des risques dune grossesse sans rgime
Ncessit de dvelopper la prise en charge des patients adultes PCU, pour:
Surveiller les adultes au long cours (avec ou sans rgime)
Amliorer le pronostic des grossesses
24. 24 Le relais de la prise en charge pdiatrique ne se limite pas ces deux exemples : Acidmies organiques
Leucinose
Galactosmie
GSD III
UCD
.
25. 25 Diagnostics lge adulte Maladies classiquement diagnostiques chez ladulte
M de Gaucher, Fabry, porphyrie aigue
Formes attnues de maladies classiquement diagnostiques chez lenfant
UCD, homocystinurie, glycognoses
26. 26 Diagnostic des IEM en France 1997/98
27. 27 Maladie de Fabry Tableau clinique, Diagnostic
28. 28
Maladie de surcharge du lysosome : sphingolipidose
Incidence :1 naissance masculine / 40 000
Mode de transmission rcessif li lX
Dficit enzymatique en ?-galactosidase A
Dfinition
29. 29 Physiopathologie Accumulation progressive de glycosphingolipides, principalement le globotriaosylcramide (GL-3) dans les lysosomes dun grand nombre de cellules.
30. 30 Physiopathologie Accumulation de GL-3 dans
Les cellules endothliales, perithliales et musculaires lisses des vaisseaux,
Les cellules pithliales de la corne,
Les cellules nerveuses des ganglions postrieurs de la moelle
et du systme nerveux autonome,
Les cellules glomrulaires et tubulaires du rein,
Les cardiomyocytes,
Les fibrocytes valvulaires,
Atteintes multisystmiques :
cutanes, oculaires, auditives, rnales, cardiaques et neurologiques
31. 31 Enfance
Acroparesthsies et douleurs intermittentes (arthralgies)
Hypo/anhidrose
Asthnie et fivres rcidiventes
Atteinte rnale souvent infraclinique ce stade
Opacits cornennes (corne verticille) sans atteinte
de lacuit visuelle
32. 32
Adolescence
Acroparesthsies et douleurs intermittentes (arthralgies)
Hypo/anhidrose
Asthnie et fivre
Atteinte rnale souvent infraclinique ce stade
Opacits cornennes (corne verticille) sans atteinte
de lacuit visuelle
Syndrome digestif
Angiokratomes
Rpercussions psychosociales
33. 33
Adulte
Syndrome digestif
Angiokratomes
Rpercussions psychosociales
Hypo/anhidrose
Asthnie et fivre
Opacits cornennes (corne verticille) sans atteinte
de lacuit visuelle
Insuffisance rnale grave puis terminale
Troubles du SNC (AIT, AVC prcoces)
Atteintes cardiaques
Hypoacousie, voire surdit
34. 34 Oeil
Corne verticille et atteintes cristalliniennes postrieures, lsions angiomateuses des vaisseaux de la conjonctive, occlusion des vaisseaux rtiniens sans atteinte de lacuit visuelle.
35. 35 Peau Angiokratome
36. 36 Rein Microalbuminurie, protinurie, dclin de la fonction rnale jusqu une insuffisance rnale terminale
37. 37 Diagnostic Mesure de lactivit enzymatique de l?-galactosidase A dans les leucocytes (85% des patients ont une activit nulle), taux normal: 25 55 nmol/h/mg de protine.
Augmentation des taux de GL-3 plasmatique et urinaire
Enqute familiale
Diagnostic gntique (gnotypage, recherche dune mutation du gne GLA)
38. 38 Age au diagnostic et svrit
39. 39 Maladie de Fabryconclusions Maladie volutive de l'enfance lge adulte daggravation constante
Enzymothrapie disponible : intrt du diagnostic prcoce
40. 40
41. 41
42. 42 UCD : cas clinique Mme BEL.. K, apparition progressive de
Signes neurologiques
acouphnes, troubles de lhumeur, pisodes de somnolence, troubles de llocution
Signes digestifs
douleurs abdominales, vomissements
Scanner crbral (10/8/00) : normal
43. 43
44. 44
45. 45
46. 46
47. 47
48. 48
49. 49
50. 50
51. 51
52. 52
53. 53 Conclusions La mdecine dadultes (internistes, neurologues,) a sa place dans la prise en charge des EIM
le nombre denfants qui survivent et atteignent lge adulte augmente
Les formes cliniques de ladulte sont mieux connues
Un effort dorganisation est ncessaire : activit dissmine, sauf pour les maladies lysosomales (CETL), Wilson,.
54. 54
55. 55 maillot@med.univ-tours.fr
56. 56 Remerciements Dr Franois Labarthe, service de Pdiatrie R, CHU de Tours (tableaux et schmas GSD1)
Dr Olivier Brenet, service de ranimation, CH de Cholet (observation dUCD)