ORTHÈSES DE MAIN ET SPASTICITÉ CHEZ L ’ ADULTE CÉRÉBROLÉSÉ

1. ORTHÈSES DE MAIN ET SPASTICITÉ CHEZ L’ADULTE CÉRÉBROLÉSÉ A.BASTIER-DAVID Professeur F.C. BOYER Docteur G. BELASSIAN SORNEST, 21 mars 2013

2. LA SPASTICITE • Pas de définition univoque • Lance (1980) : «trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d’étirement associé à une augmentation desréflexes ostéo-tendineux, résultant d’une libération du réflexe d’étirement qui est une des composantes d’une lésion des voies descendantes».

3. PRISE EN CHARGE DE LA MAIN SPASTIQUE • Spasticité ≠ traitement • Armes thérapeutiques :

4. ORTHESES DE MAIN ANTISPASTIQUE • Objectif de l’appareillage • Orthopédiques • Prévenir des rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires • Améliorer la mobilité articulaire • Fonctionnels • Diminuer la spasticité • Améliorer la dextérité • Classification • Selon leur fonction : statique/dynamique • Selon sa théorie antispastique

5. Description des orthèses

6. Selon l’approche neuro-motrice (Bobath) Thérapie proprioceptive et extéroceptive de facilitation neuromusculaire. Utilisation de positions spécifiques à partir de points clés permettant d’inhiber les antagonistes spastiques. Orthèse d’alignement de poignet Orthèse en position de fonction Orthèse écarteur de doigts Orthèse SNOOK

7. Selon l’approche sensitivo-motrice(Rood) Stimulation cutanée de zones clés palmaires favorisant les phénomènes de cocontraction Orthèse cône Selon l’inhibition motrice Stimulation sensitive des muscles antagonistes provoquant leur contraction pour s’opposer à l’hypertonie des fléchisseurs Orthèse dorso-palmaire

8. Selon les principes mécaniques (étirement) Maintien du muscle dans sa position d’étirement pour lutter contre les modifications des propriétés contractiles des fibres musculaires. • Orthèse palmaire Orthèse en extension de poignet Orthèse de main gonflable de Pucci

9. Selon le concept de la plasticité cérébrale Lutte contre l’inactivité dont l’apprentissage diminuerait les troubles moteurs « learn non use » Orthèse de Becker Orthèse Ultraflex Orthèse dynamique en lycra Orthèse Saebo SAEBOFLEX / SAEBOSTRETCH

10. Revue de la littérature

11. ORTHESES STATIQUES

12. ORTHESES STATIQUES

13. ORTHESES DYNAMIQUES

14. ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES

15. DISCUSSION • Efficacité « prouvée » dans la littérature • orthèse écarteur de doigts, orthèse SNOOK, orthèse cône • orthèses dynamiques ? • avenir = associations thérapeutiques • Limites des études • Peu nombreuses, méthodologie critiquable • Pas de suivi et d’évaluation chronologique dans le temps • Peu d’études comparant l’efficacité d’orthèses entre elles • Questions fondamentales avant mise en place attelle • Répartition des appuis ? • Temps de port, continu ou fractionné ? • Orthèse souple ou rigide ? • Orthèse statique ou dynamique ?

16. Protocole d’étude orthèses de posture nocturne du membre supérieur hémiplégique et toxine botulique

17. PROJET D’ETUDE PILOTE Etude contrôléerandomisée, avec évaluation en aveugle, mesurant l’efficacité antispastiqueet la tolérance de la mise en place d’une orthèse de main dynamique nocturne sur le membre supérieur d’adultes hémiplégiques après AVC ayant bénéficié d’une séance de toxine botulique. TOXINE +

18. JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE • Etirement post toxine étirements 15j =>efficacité toxine↑ à 2, 6 et 12 sem (p<0.0011) Giovannelli M et al, Clin Rehabil 2007 • Posture par attelle post toxine • Membre inférieur Farina et al, Funct Neurol 2008 Lai JM et al, Adv Ther 2009 • Membre supérieur: orthèse de main statique nocturne => gain fonctionnel (p=0.001) à 2 et 6 mois Kanellopoulos AD et al, Aur J Phys Rehabil Med 2009 • Intérêt attelle dynamique • Effet mouvement sur plasticité cérébrale Gracies, Phys Med Rehabil Clin 2001 • Orthèse SAEBO récente, peu contraignante, facile à mettre en place Barry et al, J of Neurol Phys Ther 2006

19. OBJECTIFS et EVALUATIONS • Objectif primaire • évaluation de l’efficacité antispastique du port orthèse dynamique nocturne après injection toxine → XV3 de Tardieu • Objectifs secondaires • évaluation de la durée de l’efficacité de la toxine → MAS, calendrier d’évaluation perceptive souplesse poignet et MCP • évaluation fonctionnelle du membre supérieur → DAS, Quick DASH • évaluation des mobilités passives du membre supérieur → mesure des amplitudes au goniomètre • évaluation de la tolérance → EVA

20. CRITERES D’INCLUSION • Critèresd’inclusion • Age compris entre 18 et 80 ans • AVC ischémique ou hémorragique • Spasticité membre supérieur • Consentement écrit du patient • Naïf toxine depuis minimum 6 mois • Critères de non inclusion • Limitation amplitudes passives : • → Extension coude < 150° • → Extension poignet < 70° • → Extension doigts < 70° • Complication cutanée • Troubles du comportement • Contre indication toxine botulique

21. PROTOCOLE • Description de l’étude • Cross over, 32 patients à inclure • Pour tous : • 2 cycles de traitement : toxine+orthèse / toxine seule • injection de toxine sous repérage EMG + kinésithérapie • Cycle orthèse : port orthèse nocturne (20h/8h) sur 2 sem 1ère mise le soir après injection • Randomisation par plateforme téléphoniqueen 2 groupes déterminant l’ordre des 2 cycles • Evaluation en aveugle (Evaluateur ≠ Injecteur ≠ Responsable orthèse) à J1, S6, M3, M6 de chaque cycle

22. - présentation du protocole • vérification des critères • d’inclusion • - consentement Visite 1 : 32 patients Pré-inclusion RANDOMISATION BRAS A BRAS B Phase A (PA) 16 patients : cycle orthèse 16 patients : cycle témoin Visite 2 Visite 2 • - Toxine • 2 semaines de kinésithérapie • (10 séances) - Toxine - 2 semaines de kinésithérapie (10 séances) J1 PA Visite 2a* • Orthèse (20h -8h) Arrêt Kinésithérapie Arrêt Orthèse S2 PA Arrêt Kinésithérapie S6 PA Visite 3 Visite 3 M3 PA Visite 4 Visite 4 M6 PA Visite 5 Visite 5

23. Pré-inclusion Bras A Bras B Phase A Phase B (PB) 16 patients : cycle orthèse 16 patients : cycle témoin Visite 5 Visite 5 J1 PB = M6 PA - Toxine - 2 semaines de kinésithérapie (10 séances) - Toxine - 2 semaines de kinésithérapie (10 séances) Visite 5a* • Orthèse (20h -8h) Arrêt Kinésithérapie Arrêt Orthèse Arrêt Kinésithérapie S2 PB S6 PB Visite 6 Visite 6 M3 PB Visite 7 Visite 7 Visite 8 M6 PB Visite 8

24. CONCLUSION • Prise en charge de la spasticité seulement si gène fonctionnelle. • Cinq principes des orthèses de main de lutte contre la spasticité • Neuromoteur (Bobath) • Sensorimoteur (Rood) • Mécanique • Inhibition motrice • Plasticité cérébrale • Revue de la littérature: pauvre, peu d’essais de bonne qualité méthodologique. • Perspective d’avenir :attelle dynamique (plasticité cérébrale), associations thérapeutiques (orthèse et stimulation électrique, orthèse et toxine) • Projet CHU Reims :étude contrôlée, randomisée avec évaluation en aveugle sur une orthèse dynamique antispastique de port nocturne mise en place après injection de toxine botulique => possibilité d’amélioration pertinence statistique avec PHRC national (128 patients)

25. Merci de votre attention