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Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant

Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant. Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005. Dr Th Lecompte Pr Ch Rabaud Pr Th May RESEAU ANTIBIOLOR. Infections respiratoires. Bronchites Pneumopathies Adultes Enfant.

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Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant

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Presentation Transcript

  1. Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005 Dr Th Lecompte Pr Ch Rabaud Pr Th May RESEAU ANTIBIOLOR

  2. Infections respiratoires • Bronchites • Pneumopathies • Adultes • Enfant

  3. Infections ORL Sinusites Otites Angines Adultes enfants

  4. Bronchite aiguë de l’adulte sain Intérêt de l’Abthérapie non démontré (B) => Abstention antibiotique Fièvre > 7j doit faire reconsidérer le Dg (AP)

  5. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : • Exacerbations de Bronchite chronique

  6. Définition de la bronchite chronique

  7. Indication de l’antibiothérapie d’emblée au cours d’une exacerbation de BPCO selon le stade

  8. Antibiothérapie au cours d’une exacerbation de BPCO Facteur de risque associés : exacerbations ≥ 4/an, corticothérapie systémique au long cours, comorbidités, antécédents de pneumonie

  9. Pneumopathies aiguës communautaires

  10. Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une hospitalisation d'emblée ? OUI Atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience) Atteinte des fonctions vitales Pression artérielle systolique < 90 mmHg Pouls > 120/mn Polypnée : fréquence respiratoire > 30/mn Température < 35°C ou > 40°C Pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté Hospital. immédiate Ou y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ? Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) Néoplasie évolutive associée Conditions socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées NON

  11. Analyse des facteurs de risque de mortalité ? • - Age > 65 ans - Insuffisance cardiaque congestive - Insuffisance respiratoire chronique • Maladie cérébrovasculaire • Insuffisance rénale • Cirrhose hépatique … • - BPC avec trouble ventilatoire obstructif • - Diabète sucré non équilibré • Immunodépression • Drépanocytose • ATCD de pneumonie bactérienne - Hospitalisation dans l'année - Vie en institution

  12. Décision d'hospitalisation face à une PAC selon le nombre de facteurs de risque et l'âge 0 1  2 Age < 65 ans Traitement Généralement Hospital. ambulatoire traitement ambulatoire Age > 65 ans Traitement Généralement Hospital. ambulatoire hospitalisation

  13. Investigations au cours des infections respiratoires basses communautaires prises en charge à domicile RadiographieExamens thoracique microbiologiques Absence de facteurs de risque et de signes NR NR de gravité Facteurs de risque R NR Echec de l'antibiothérapie R R de première intention Signes cliniques R NR thoraciques focaux NR : non recommandé ; R : recommandé

  14. Pneumonie communautaire sans signe de gravité SUJET SAIN Doute entre pneumocoque et bactérie atypique Suspicion de pneumocoque (début brutal) Suspicion de bactérie atypique (installation progressive, foyer épidémique Amoxicilline* 3g/j PO Amoxicilline* 3g/j PO OU Echec Macrolides** PO Télithromycine ou Pristinamycine Macrolides** PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique *** Echec Echec Echec Amoxicilline* PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique*** Hopital Si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie Echec Echec *amoxicilline : 3g/j ** sauf azithromycine *** Lévofloxacine ou moxifloxacine Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinonolone antipneumococcique*** ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE

  15. Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

  16. Evolution de la sensibilité à la pénicilline et à l’érythromycine de S.pneumoniae en France Péni : 41 195 souches testées Ery : 28 497 souches testées 53,1 48,0 % souches Péni I 43,4 % souches Péni R 36,3 % souches Ery R 34,8 19,9 11,7 25,4 25,7 25,1 28,1 22,1 24,6 16,9 12,5 8,4 12,6 6,6 8,5 3,8 2,2 1,0 1987 1989 1991 1993 1995 1997

  17. Infections respiratoires basses de l’enfant

  18. Fièvre + toux + difficultés respiratoires Signes pulmonaires associés Infections respiratoires Anomalie auscultation Augmentation de la fréquence respiratoire Refus de boire (<1an +++) Signes de lutte Infections ORL Auscultation pulmonaire normale Rhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite Bronchiolite Bronchite ou trachéobronchite Pneumonie

  19. Bronchiolite - Période épidémique- <2ans- Sibilants Pas d’AB (C) sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 jours OMA, pneumonie, atélectasie

  20. Bronchite ou trachéobronchite Ronchi + sous crépitants Pas d’AB (AP) sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 j

  21. Pneumonie TachypnéeSignes en foyer AB d’emblée

  22. <3 ans Fièvre d’apparition brutale, AEG Douleur thoracique Opacité systématisée sur la RxP Pneumocoque Amoxicilline (B) Non amélioration J2 Amélioration Guérison Macrolide en monothérapie (AP) Poursuite sans changement thérapeutique Durée de traitement : 10 jours

  23. > 3 ans Pneumocoque Début progressif Toux pénible durable ; État général moins altéré Signes extrapulmonaires (myalgies, éruption cutanée) Bactérie atypique Macrolide (AP) Non amélioration J2 Avis spécialisé Durée de traitement : Au moins 14 jours

  24. La légionellose • Déclaration obligatoire depuis 1987 • 1021 cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000) • 3e cause de pneumopathie communautaire admise à l’hôpital • Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées • Pas de transmission interhumaine • Incubation= 2-10 jours

  25. Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002

  26. Étude: Patient et Méthode • Etude ouverte, rétrospective • 45 cas de légionellose confirmés, hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003 • Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon • Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)

  27. Résultats (1) Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

  28. Résultats (3) Au moins 1 FDR chez 89% des patients

  29. Méthode Diagnostic • Ag soluble urinaire (legionella pneumophila 1): Examen phare, précoce • la négativité du test n’exclut pas le diagnostic • Séroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosages • nombreuses réactions croisées

  30. Signes cliniques • Signes généraux: • Hyperthermie (95%) 1 cas d’hypothermie et 1 cas d’apyrexie • Pas d’amélioration sous bétalactamines (29%) • Bradycardie relative (27%) • Signes neurologiques: • Présents chez 35,5% des patients • Σ confusionnel (24%) • Agitation, somnolence • Signes digestifs: • Présents chez 30% (‘diarrhée, vomissements, douleurs)

  31. Signes radio et Évolution • Radiographie pathologique chez tous les patients • Signes unilatéraux (75,5%) • Signes unilobaires (58%) • Atteinte lobaire inférieure (53%) • Pleurésie (25%) • Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients • Mortalité faible: 6,6%

  32. Gravité/Terrain Choix antibiotique Gravité légère à modérée Macrolide : érythromycine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine  Ou Fluoroquinolone : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine Gravité élevée et/ou immunodépression Association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes : - érythromycine, spiramycine (iv) - fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine)  rifampicine Recommandations thérapeutiques selon l’AFSSAPS

  33. Rhinopharyngite aiguë

  34. Rhinopharyngite aiguë • Pas de justification de traitement antibiotique (adulte et enfant) (B) • Traitement antibiotique si : • Otite et/ou sinusite associée (A) • Si ATCD otites (3/an) ou présence d’otite séreuse => réévaluation à J3

  35. Sinusites

  36. Sinusites de l’adulte

  37. Indications de l’antibiothérapie Dans la sinusite maxillaire aiguë Symptomatologie typique (B) Persistance de la fièvre au delà de 3 jours (AP) Echec d’un traitement symptomatique initial ou complications (AP) Association à une infection dentaire homolatérale supérieure (AP) Sinusite frontale, ethmoidale, sphénoïdale

  38. Antibiothérapie des sinusites

  39. Sinusites de l’enfant

  40. Sinusite de l’enfant (AP) Forme aiguë sévère (C) : Fièvre > 39°C, rhinorrhée purulente, + œdème péri-orbitaire : antibiothérapie d’emblée Amox-acide clav (80mg/kg/j en 3 prises sans excéder 3g/j) ou cefpodoxime-proxetil (8mg/kg/j en 2 prises) (AP) Forme subaiguë : Toux, rhinorrhée purulente, obstruction nasale > 10 jours Antibiothérapie possible si persistance après 10 jours de traitement symptomatique Antibiothérapie plus précoce si asthme, cardiopathie, drépanocytose

  41. Otites

  42. Indications de l’antibiothérapie OMA purulente : < 2 ans : Antibiothérapie d’emblée (A) 8 à 10 jours > 2 ans et peu symptomatique : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures > 2 ans et bruyante : Antibiothérapie d’emblée (B) 5 jours OMA congestive : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures sous traitement symptomatique (AP) OMA séromuqueuse : abstention si évolution prolongée > 3 mois ; avis ORL (B)

  43. Diagnostic de l’OMA purulente Otalgie et équivalents : pleurs, irritabilité, insomnie.. Hypoacousie Fièvre Signes otoscopiques inflammation + épanchement rétrotympanique, extériorisé ou non (AP) Antibiothérapie Otite fébrile et douloureuse : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Pas d’orientation bactério : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Si conjonctivite purulente : Amox-acide clav ou cefixime ou cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Alternative ; érythro-sulfafurazole (B) Ceftriaxone IM (50 mg/kg) : 1 injection si précarité ; 3 injections si échec (72H)

  44. Angines : nouvelles recommandationsJuillet 2002

  45. Ne traiter que les angines à SBHA (A) • Plus qu’un seul libellé d’AMM : « angines documentées à SBHA. Implique la pratique du TDR. » • Si TDR positif, indication d’une antibiothérapie (A) : • la péni V est le traitement historique de référence (A) • une aminopénicilline ou une céphalosporine sont recommandées en privilégiant les traitements courts (A) : • amoxi : 6j; céfuroxime : 4j; cefpodoxime ou cefotiam : 5j • les macrolides en alternative (toujours en privilégiant les traitements courts), notamment en cas d ’allergie aux BL (A) . A réserver en 2ème intention (risque de résistance) • Si TDR négatif, aucune Abthérapie, (AP) sauf en présence de facteurs de risque (cf liste sur arbre décisionnel)

  46. ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë + - TDR Pas de facteur de risque de RAA* Facteur de risque de RAA* Antibiotique culture *** * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA - 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…) - + Traitement symptomatique** Traitement sympto- matique** Anti- biotique *** d ’autant plus que la symptomatologie clinique est évocatrice d ’une étiologie non streptococcique ; une surveillance peut être utile au 3ème jour. ** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique

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