Antibiothérapie systémique des infections respiratoires basses : actualisation 2010

1. Antibiothérapie systémique des infections respiratoires basses :actualisation 2010 David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes

2. Plan A- Prise en charge des pneumonies communautaires 1- Epidémiologie bactérienne 2- Diagnostic étiologique 3- Critères d’hospitalisation 4- Traitement ambulatoire des pneumonies B- Prise en charge des exacerbations de BPCO

3. A- Prise en charge thérapeutique des pneumonies

4. 1- Epidémiologie bactérienne

5. Situation générale • Streptococcus pneumoniae : la bactérie la plus fréquente (30-47 %) et la plus souvent responsable de pneumonies graves. • Les autres bactéries les plus fréquentes sont les bactéries « atypiques » : - Mycoplasma pneumoniae, - Chlamydia pneumoniae, - Chlamydia psitacci, - Legionella pneumophila. • Legionella pneumophila < 5 % des cas, mais 2ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère.

6. Pneumonie au décours d’une grippe • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae (pénicillinase) • Staphylococcus aureus (pénicillinase) • Streptocoques groupe A

7. 2- Diagnostic étiologique

8. Diagnostic clinique • Aucun critère n’est formel pour orienter vers un pneumocoque, une légionellose ou un autre atypique. • Les pneumocoques touchent plus volontiers les sujets avec comorbidités quel que soit l’âge, et/ou > 40 ans. • Les mycoplasmes donnent souvent des tableaux classiques de pneumopathie atypique, chez des enfants et adultes jeunes. • Si signes de gravité, prendre en compte pneumocoques et légionelle.

10. Diagnostic paraclinique • Réalisation de la RP fortement recommandée : • visualise les foyers de condensations (en faveur d’un pneumocoque) • ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur d’un atypique) • Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…)

11. Antigènes solubles urinaires : pas d’intérêt hors formes graves • Antigène soluble urinaire de légionelle : • Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1) • Peut rester positif plusieurs mois • Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie, pas de réponse au traitement empirique par β-lactamines • Antigène soluble urinaire de pneumocoque : • Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques) • Indication : sévérité clinique

12. Sérologies • Pneumopathies atypiques : • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci • Coxiella burnetii (fièvre Q) • Intérêt uniquement rétrospectif • Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle : séroconversion et/ou multiplication par 4 du taux d’anticorps.

13. 3- Critères d’hospitalisation • Critères de gravité et situations particulières • Facteurs de risque de mortalité

14. Critères de gravité • Troubles de conscience • Atteintes des fonctions vitales : - PA systolique < 90 mm Hg - Fqce cardiaque > 120/min - Fqce respiratoire > 30/min • Température < 35°C ou ≥ 40°C • Cancer actif ou diagnostiqué dans l’année • Pneumopathie d’inhalation ou obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté • 1 critère = hospitalisation

15. Situations particulières • Complications de la pneumonie (épanchement pleural, suspicion d’abcédation…) • Situation socio-économique défavorable • Isolement social • Inobservance thérapeutique prévisible • 1 critère = hospitalisation

16. Facteurs de risque de mortalité (1) • Age > 65 ans (surtout âge physiologique) • Insuffisance cardiaque congestive • Maladie cérébro-vasculaire (antécédent d’AVC ou d’AIT) • Insuffisance rénale chronique • Hépatopathie chronique (cirrhose) • BPCO • Immunodépresseurs dans les 6 derniers mois (corticoïdes, chimiothérapie, immunosuppresseurs…) • Splénectomie, SIDA (< 500 CD4/mm3) • Drépanocytose homozygote • Vie en institution, cachexie • Hospitalisation dans l’année

17. Facteurs de risque de mortalité (2) Age ≤ 65 ans + 0 ou 1 FRD Age > 65 ans + 0 FDR Age ≤ 65 ans + ≥ 2 FRD Age > 65 ans + ≥ 1 FDR Traitement généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée

18. 4- Traitement ambulatoire des pneumonies

19. Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion de pneumocoque Si pas de FQ, quelle soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

20. Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion d’atypiques Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

21. Pneumonie du patient sans comorbidité : doute entre pneumocoque et atypique Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

22. Sujet avec comorbiditésSujet âgé hors institution sans signes de gravité Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

23. Pneumonie au décours d’une grippe Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

24. Durée de traitement • 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) • 14 jours si gravité. • Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.

25. B- Prise en charge antibiotique des exacerbations de BPCO

27. Indications de l’antibiothérapie • Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué, en dehors de toute exacerbation, sur une échelle de dyspnée (cf. diapositive précédente) • Absence de dyspnée : pas d’antibiotique (Recommandation de grade A) • Dyspnée d’effort : antibiotique seulement si expectoration franchement purulente verdâtre (Recommandation de grade C) • Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos :antibiotique systématique (Recommandation de grade A)

28. En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

29. Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

30. Durée de traitement • 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) • Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.

31. Merci de votre attention ! Bonne soirée.