Download
p ynoterapia n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Płynoterapia PowerPoint Presentation
Download Presentation
Płynoterapia

Płynoterapia

156 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

Płynoterapia

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Płynoterapia Marcin Gubaro

  2. Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water) • Wiek • Płeć (M > K) • Procentowa zawartość tłuszczu (w tk. tłuszczowej woda < 30% masy) Całkowita zawartość wody ustrojowej dla osoby dorosłej o wadze 70 kg wynosi ok. 44 l wody

  3. Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water) • Noworodki (70-80% m. c.) • Po osiągnięciu 1. roku życia (65% m. c.) • Kobiety (45-50% m. c.) • Mężczyźni (50-60% m. c.) Ostra utrata > 20% wody ustrojowej  śmierć

  4. Rozmieszczenie płynów ustrojowych • Całkowita zawartość wody (TBW) • Płyn pozakomórkowy (ECF) • Płyn przestrzeni transcelularnej (tzw. „trzecia przestrzeń”) • Płyn przestrzeni wewnątrz komórkowej (ICF)

  5. Płyn pozakomórkowy(ECF – extracellular fluid) • Kobiety, mężczyźni, dzieci ok. 15-20% m. c. • Noworodki ok. 40% m. c. • Dzieli się na: • Płyn pozakomórkowy wewnątrz naczyniowy (PV – plasmavolume czyli OSOCZE): 5% • Płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy (ISF – interstital fluid, płyn śródmiąższowy): dorośli 15%, dzieci 20%

  6. Płyn przestrzeni transcelularnej „Trzecia przestrzeń” • Zajmuje ok. 2,4 % • W jej skład wchodzą: • Płyn w jamie opłucnowej • Płyn w przewodzie pokarmowym • Płyn w drogach żółciowych • Płyn mózgowo-rdzeniowy • Płyn komory oka

  7. Płyn śródkomórkowy (ICF – intracellular fluid) • Stanowi ok. 40 % m. c. • Objętość erytrocytów stanowi ok. 8% ICF • Objętość krwi stanowi 13% całości płynów ustrojowych / 7,5 % masy ciała

  8. Prawidłowy dobowy bilans wody osoby dorosłej • Przyjmujemy: • Płyny (1000 – 1500 ml) • Stałe pokarmy (700 ml) • Woda oksydacyjna (300 ml) • Wydalamy: • Mocz (1000 – 1500 ml) • Perspiratioinsensibilis– utrata niewyczuwalna - parownie (skóra: 200-400 ml, płuca 400-600 ml) • Stolec (100 ml)

  9. Oszacowanie podstawowego zapotrzebowania na wodę • Metoda 4-2-1 • Metoda 1-1,5 l/m2 powierzchni ciała

  10. 4-2-1 • Na pierwsze 10 kg – 4 ml/h • Na kolejne 10 kg (od 11 do 20kg) – 2 ml/h • Na każdy następny kilogram – 1 ml/h Dla przykładu dla osoby ważącej 70 kg podstawowe godzinowe zapotrzebowanie wynosi: 10 x 4ml + 10 x 2ml + 50 x 1ml = 110ml/h 110ml/h x 24h = 2500 ml/dzień

  11. Powierzchnia ciała Obliczamy ze wzoru: Wzór dokładny  0,007184 x waga0,425 x wzrost0,725 Wzór uproszczony  (waga x 4 + 7) / (90 + waga)

  12. Powierzchnia ciała • Dla dorosłego człowieka możemy przyjąć 1,7m2 Jeśli przyjmiemy że dorosły człowiek ma 1,7m2 to powinien przyjąć: 1,7m2 x 1,5 l/m2 = 2,55 l /dobę

  13. Podstawowe zapotrzebowanie na płyny noworodków • 1 dzień życia – 30-60 ml/kg m. c. • 2 dzień życia – 60 ml/kg m. c. • 3 dzień życia – 90 ml/kg m. c. • 4 dzień życia – 100 ml/kg m. c. • 5 dzień życia – 120 ml/kg m. c. • 6 dzień życia – 140 ml/kg m. c. • 7 dzień życia – 150 ml/kg m. c.

  14. Ocena stanu nawodnienia • Wywiad (wzmożone pragnienie? czy i ile pije? ile wydala moczu?) • Badanie kliniczne – wilgotność błon śluzowych, napięcie gałek ocznych, nawodnienie skóry (stojący fałd skórny), obrzęki obwodowe, wodobrzusze, częstość tętna, wypełnienie żył szyjnych, wydalanie moczu, napięcie ciemiączka u niemowląt • Badanie przyrządowe: OCŻ, hemodynamika,

  15. Wydalanie moczu • Prawidłowe u dorosłych wynosi: ok. 1 ml/h  1500 ml/dobę • Mocz > 2000 - 3000 ml/dobę  Poliuria • Mocz < 400 - 500 ml/dobę  Oliguria • Oliguria u noworodka < 1 ml/kg/h • Oliguria u dziecka < 0,5 ml/kg/h • Oliguria może występować fizjologicznie w odwodnieniu! • Mocz < 100 - 200 ml/dobę  Anuria

  16. Wydalanie moczu u dzieci • Ilość moczu oddawanego w ciągu doby:- do 2. dnia życia - 30-60 ml,- 3.-10. dzień życia - 100-300 ml,- 10. dzień życia - 2. miesiąc - 250-450 ml,- 2-12 miesięcy - 400-500 ml,- 1 rok-3 lata - 500-600 ml,- 3-5 lat - 600-700 ml,- 5-8 lat - 650-1000 ml,- 8-14 lat - 800-1400 ml,- powyżej 14 lat - 1000-1600 ml.

  17. Utrata wody u chorych • Hiperwentylacja  500 – 2000 ml • Temperatura >38 C 500 ml • Temperatura >39,5 C  1.000 ml • Biegunki – szacunkowo, waga • Wymioty – szacunkowo, waga, ssak

  18. Płyny wykorzystywane w płynoterapii • Krystaloidy • Koloidy • Preparaty Krwi

  19. Krystaloidy • Roztwory jonów nieorganicznych i małych organicznych niejonowych cząsteczek • Najczęściej stosowana sól „fizjologiczna” (0,9% NaCl) • Kolejna chętnie stosowana to woda podawana w postaci roztworu glukozy 5% • Pomimo dużych przetoczeń mała poprawa na poziomie mikrokrążenia

  20. Krystaloidy • Uzupełniamy • zapotrzebowanie podstawowe • objętości • małe i średnie krwawienia • Podajemy 3-, 4- razy więcej niż wynosiła utrata krwi  TYLKO 1/3 podanej ilości zostaje w naczyniach Podaniem 2000 ml krystaloidu wyrównujemy utratę 500 ml krwi!

  21. Krystaloidy • Dzielimy na: • izotoniczne (np. NaCl 0,9%) • hipertoniczne (np. HyperHaes) • hipotoniczne (np. roztwór glukozy 5%) • Różna zawartość elektrolitów

  22. Krystaloidy • W wyniku dużych przetoczeń może dojść do Hipoproteinemii   ciś koloidoosmotyczne  obrzęki  ucisk – ograniczenie dostępu tlenu do tkanek • Płyny hipotoniczne w dużej ilości mogą spowodować hiponatremię  obrzęk mózgu

  23. Sól fizjologiczna • 0,9% roztwór NaCl – płyn pierwszego rzutu w wyrównywaniu hipowolemii • W wyniku dużych przetoczeń dochodzi do: • Rozcieńczenia jonów wodorowęglanowych co przy niezmienionej prężności CO2 powoduje kwasicę hiperchloremiczną • Rozcieńczenia czynników krzepliwości • Może dojść do hiperkaliemi

  24. Koloidy • Używamy do szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego (krwotoki, wstrząsy) • Dzielimy na naturalne: ludzka albumina, Świeżo mrożone osocze (FFP), sztuczne: dekstran, żelatyna, HES • Posiadają własne wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne ściągają wodę do naczyń

  25. Koloidy • Po podaniu koloidów obserwujemy wzrost objętości wewnątrznaczyniowej (PV) na poziomie od 100 % do nawet 400% • Czas działania od 2-12 godzin w zależności od koloidu • Unikamy koloidu HES u małych dzieci ponieważ pozostaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

  26. Przygotowanie do operacji • Do 6 godzin przed operacją – możemy podać posiłek (również gęste soki np. marchwiowy, napoje kolorowe) • Do 4 godziny przed operacją – możemy podać mleko matki • Do 2 godziny przed operacją – możemy podać wodę (płyny klarowne np. sok jabłkowy, sok z winogron, słaba herbata)

  27. Zapotrzebowanie na płyny podczas operacji • Zapotrzebowanie podstawowe • Deficyt przedoperacyjny (wstrzymanie posiłków i picia przed operacją) • Utrata krwi, wody podczas operacji Ilość utraconych płynów zależy od rodzaju zabiegu, długości jego trwania.

  28. Podawanie płynów podczas operacji • Konieczna: • Podczas większości operacji a szczególnie wykonywanych w obrębie jamy brzusznej • Podczas długo trwających operacji • Nie jest konieczne gdy: • Operacja jest krótka • Spodziewamy się że pacjent w okresie pooperacyjnym będzie jadł i pił

  29. Podaż płynów w czasie operacji u dorosłych • Mały zabieg – 2-6 ml / kg m. c. / godzinę • Średni zabieg – 4-10 ml / kg m. c. / godzinę • Duży zabieg – 10-15 ml / kg m. c. / godzinę • Perspiratio insensibilis – 20-40 ml / kg m. c. / godzinę • Perspiracja przez ranę – 1-4 ml / kg m. c. / godzinę

  30. Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity po operacji u dorosłych Zapotrzebowanie podstawowe + ocena i badanie pacjenta.

  31. Pacjent kardiochirurgiczny • Zapotrzebowanie na płyny do 750 ml/m2 powierzchni ciała na dobę – aby odciążyć serce • Powierzchnie ciała noworodka wynosi ok. 0,25m2  187,5 ml na dobę w pierwszych 2 dniach po operacji!

  32. Pacjent neurochirurgiczny • Monitorujemy ciśnienie śródczaszkowe (ICP) • Krystaloidy uważamy na obrzęk mózgu • Koloidy uważamy na wzrost ICP • Nie używamy roztworu glukozy – z wyjątkiem zapobiegania hipoglikemii

  33. Pacjent z przewlekła niewydolnością nerek (PNN) • Ograniczona ilość płynów – diureza + 500 ml na dobę (wyjątek pacjenci z hemodializą) • Ograniczona ilość potasu  pod kontrolą jonogramu

  34. Wydalanie moczu w przewlekłej i ostrej niewydolności nerek • Przewlekła niewydolność nerek (PNN): • Stadium początkowe  poliuria • Stadium krańcowe  oliguria • Ostra niewydolność nerek (ONN): • Stadium początkowe  oliguria • Stadium krańcowe  poliuria

  35. Oparzenia • Oparzenie (combustio) dzielimy na: • Oparzenie termiczne • Oparzenie spowodowane energią elektryczną • Oparzenie chemiczne • Oparzenie spowodowane promieniowaniem jonizującym • Trzy stopnie oparzenia: I – naskórek (zaczerwienienie, obrzęk, bolesność) II – naskórek i skóra właściwa („I” + martwica naskórka, przydatki nie uszkodzone) III – naskórek, skóra właściwa i przydanki (skóra blada, szara, czasami zwęglona, brak czucia i dotyku)

  36. Powierzchnia oparzenia (TBSA) Możemy ocenić wg tzw. Reguły dziewiątek. Klatka piersiowa/ grzbiet – 18% Każda kończyna dolna – 18% (u dzieci mniej) Każda kończyna górna – 9% Głowa – 9% ( u dzieci i niemowląt więcej) Krocze – 1% Powierzchnia dłoni pacjenta – 1%

  37. Płynoterapia w oparzeniach • Formuła Parklanda: • Pierwsza doba – 4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę • Następna doba koloidy, jeśli konieczne jest utrzymanie prawidłowej diurezy

  38. Płynoterapia w oparzeniach • Zmodyfikowana formuła Brooke’a: • Pierwsza doba: • pacjent > 20 kg  2-4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę • pacjent < 20 kg  2-3 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę + 5% roztworu glukozy/ dobę • Kolejna doba: • Roztwory krystaloidu 0,5-1 ml/ kg/ godzina + koloidy 0,3 – 0,5 ml / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę

  39. Płynoterapia w oparzeniach uwagi • 50% płynów podajemy w pierwszych 8 godzinach (druga połowa w ciągu 16. godzin) • Dobowe zapotrzebowanie podstawowe pacjenta jest uzupełniane dodatkowo! …

  40. Krwotok • Wynaczynienie się krwi poza łożysko naczyniowe  efektywna hipowolemia:  obciążenia wstępnego   jednego wyrzutu serca (SV)   rzutu minutowego serca (CO)   perfuzji naczyniowej przez średniego ciśnienia tętniczego (MAP)

  41. Krwotok • Mechanizmy przystosowawcze: • Odpowiadają za optymalne wykorzystanie dostępnej objętości krwi przez układ krwionośny • Np. Baroreceptory, RAA, angiotensyna II • Mechanizmy wyrównawcze: • Odtwarzają objętość i skład krwi • Np. erytropoeza szpikowa, hemodilucja, RAA, wazopresyna

  42. Płynoterapia w krwotokach Klasa I – utrata do 15% krwi (750 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu Klasa II – utrata do 30% krwi (750 – 1500 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu

  43. Płynoterapia w krwotokach Klasa III – utrata do 40% (1500 – 2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz Klasa IV – utrata >40% (>2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz

  44. Odwodnienie • Izotoniczne ( płynów + osmolalność w normie = ok. 295 mOsm/kg H2O) • Hipotoniczne ( płynów +  osmomolalności) • Hipertoniczne ( płynów +  osmomolalności) Osmomolalność  liczba moli substancji osmotycznie czynnych rozpuszczonych w 1 kg rozpuszczalnika (280-300 mOsm/kg H2O)

  45. Odwodnienie izotoniczne • Spowodowane równoległą utratą wody i elektrolitów: • Wymioty, biegunki • Rozległe oparzenia • Ostre zapalenie otrzewnej • Niedrożność jelit

  46. Odwodnienie izotoniczne • Objawy: • Osłabienie • Tachykardia • Ortostatyczny spadek ciśnienie tętniczego (początkowo, później spadek ciśnienia tętniczego) • Apatia, nudności, wymioty • Zaburzenia świadomości

  47. Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe) • Spowodowane utratą elektrolitów przede wszystkim sodu oraz wody: • Wymioty • Biegunki • Działanie leków przeczyszczających/ moczopędnych • Zaburzenia wchłaniania zwrotnego sodu (nefropatia, cukrzyca, martwica kłębuszków nerkowych) • Uzupełnianie strat izotonicznych płynów ustrojowych płynami hipotonicznymi (np. roztworem glukozy)

  48. Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe) • Cechy: • Niska osmolalność < 250 mOsm/l • Niskie stężenie sodu w surowicy < 130 mEq/l • Skóra blada, zimna o zmniejszonej elastyczności • Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji (posturalhipotension) • Obniżone OCŻ (< 8 mmHg ) • Spadek ciśnienia tętniczego • Tachykardia • Podwyższona osmolalność moczu

  49. Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe) • Spowodowane niedostateczną podażą wody: • U osób w podeszłym wieku (zanik ośrodka pragnienia) • U osób nieprzytomnych/ z zaburzeniem połykania • Spowodowane nadmierną utratą wody: • Moczówka prosta • Diureza osmotyczna u osób z hiperglikemią (glukozuria) • U chorych z przyspieszonym, pogłębionym oddechem

  50. Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe) • Cechy (z braku wody): • Podwyższona osmolalność osocza • Wzrost stężenia sodu w surowicy > 150 mEq/l • Wzrost stężenia hemoglobiny w erytrocytach • Suchość skóry/ błon śluzowych • Wzmożone pragnienie • Skąpomocz • Osłabienie, apatia, senność, śpiączka • Zaburzenie orientacji