Transmission du VIH

1. Transmission du VIH Dr. David Rey CHU Strasbourg

2. Les modes de transmission du VIH • Transmission par le sang et dérivés du sang • Transmission sexuelle • Transmission materno-foetale

3. Transmission par le sang et dérivés • Transfusion sanguine - risque devenu infime depuis la sécurisation de la transfusion dans les pays industrialisés (France: 1 contamination sur 2 Millions transfusions) - dérivés du sang: facteurs de la coagulation (hémophiles) jusqu’en 1985  risque nul depuis (inactivation virale) • Partage de matériel chez les usagers de drogue par voie intra-veineuse - risque devenu faible dans les pays industrialisés • Expositions accidentelles au sang = AES, chez les soignants, plus rarement dans d’autres situations (professionnelles ou non)

4. Risque de transmission sanguine

5. Risque de transmission sanguine Facteurs modulant le risque: 1) Caractéristiques de l’accident: - profondeur blessure - calibre de l’aiguille - geste effectué chez le patient (risque > si iv) - portage de gant 2) Patient source: - stade de la maladie - lymphocytes CD4 - charge virale plasmatique

6. Séroconversions professionnelles VIH (14) et infections présumées (34) chez les soignants (France, situation au 31/12/2005)

7. Caractéristiques des contaminations professionnelles VIH en France

8. Caractéristiques des contaminations professionnelles VIH en France

9. AES chez le personnel infirmier en France • Mécanismes des piqûres - près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé  recapuchonnage: 7.5%  désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%  élimination différée des aiguilles: 20% - fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%) • Précautions standards - conteneur n’est pas à portée de main: 47% - port des gants: 82/177 = 46%  39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards

10. Non déclaration des accidents professionnels • Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par questionnaire anonyme, auprès des soignants  419 soignants inclus - 213 (51%) personnels médicaux - 206 (49%) personnels para-médicaux  146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4 dernières années  médecins: 37.6% non médecins: 32%  unités: - anesthésie-réa-urgences: 57.7% - chirurgie: 52.7% - médecine: 27% - médico-techniques: 14.6%

11. Transmission sexuelle • Rapports sexuels homo ou hétérosexuels • Rapport bucco-génital (fellation) • Un rapport sexuel peut être suffisant

12. Risque de transmission sexuelle • Facteurs modulant ce risque - infections et lésions génitales - rapport durant les règles - saignement pendant le rapport • Charge virale du partenaire sexuel

13. Transmission materno-foetale • Transmission materno-fœtale: 25-40% - fin grossesse, accouchement, allaitement - grande majorité des enfants infectés vivent en Afrique sub-saharienne  1er moyen de prévention: traitement anti-rétroviral  risque < 1% dans pays industrialisés • Allaitement maternel - risque de transmission du VIH élevé si primo-infection chez la mère - on estime de 1/3 à 2/3 la contribution de l’allaitement dans la transmission globale du VIH-1 de la mère à l’enfant

14. Ceci ne transmet pas le VIH

15. Ceci ne transmet pas le VIH

16. Ceci ne transmet pas le VIH

17. Prévention et réduction des risques • Transmission par le sang: - dépistage systématique des dons de sang - inactivation dérivés du sang - non partage du matériel d’injection chez les toxicomanes (matériel usage unique) - AES: précautions standards

18. Prévention et réduction des risques

19. Prévention et réduction des risques • Transmission sexuelle  préservatifs, bien utilisés  fidélité …  abstinence …

20. Réduction transmission sexuelle • Circoncision Étude ANRS 1265 - Afrique du sud, région semi-urbaine proche de Johannesburg, de juillet 2002 à février 2004 - inclusion de 3274 hommes (âgés de 18 à 24 ans) - randomisation (circoncision versus groupe contrôle), et suivi à M 3, M 12 et M 21 - pour tous les participants: counsseling, questionnaires sur pratiques sexuelles, préservatifs Résultats - arrêt prématuré de l’étude (suivi moyen de 18 mois) - circoncision: 20 contaminations VIH / 49 dans groupe contrôle - protection de 60% Conclusion: la circoncision diminue le risque de transmission hétérosexuelle du VIH (femme  homme) dans le contexte épidémiologique de l’Afrique du sud

21. Réduction transmission sexuelle • Circoncision  publications en décembre 2006 de 2 études, financées par NIH - Kenya (Kisumu): hommes de 18-24 ans - Ouganda (Rakai): hommes de 15-49 ans - inclusions jusqu’en 2005  arrêt prématuré car contaminations VIH diminuées de 50% chez hommes circoncits

22. Prévention et réduction des risques

23. Prévention et réduction des risques • Transmission materno-fœtale - traitement ARV durant la grossesse (3 derniers mois, voire plus) - complété par AZT perfusion durant l’accouchement - traitement ARV de courte durée chez le nouveau- né - pas d’allaitement maternel

24. AES

25. Conduite à tenir (1) 1°) Mesures immédiates: • Piqûre-blessure cutanée - laisser saigner - nettoyage immédiat à l’eau et au savon - rincer - antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone iodée (temps de contact: 5 mn) • Projections muqueuses - rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5 mn)

26. Conduite à tenir (2) 2°) Appréciation du risque • Eléments à prendre en compte: - délai entre exposition et consultation - sévérité de l’exposition - nature du liquide biologique - statut sérologique et clinique de la personne source  essayer de le préciser si inconnu  facteurs de risque ?  dépistage avec accord personne source  test VIH rapide si disponible

27. Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH • Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est > 1%. • Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples. • Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

28. Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH * Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est > 1%. * Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples. * Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

29. Conduite à tenir: rapport d’experts 2006 Prise en charge thérapeutique 1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral est connu  traitement post-exposition adapté au traitement de la personne source dans la mesure du possible  avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++) 2) Autres cas  traitement standardisé  sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament

30. Conduite à tenir: rapport d’experts 2006 Prise en charge thérapeutique (suite) • Le TPE doit préférentiellement consister en une trithérapie  les médicaments suivants ne doivent pas être utilisés en dehors d’un avis spécialisé: - abacavir - non nucléosidiques  non recommandés: - association stavudine + didanosine - indinavir, nelfinavir  associations recommandées: 2 analogues nucléosidiques + 1 antiprotéase (r/lopinavir particulièrement adapté, r/fosamprénavir ? r/ saquinavir ?) Il est proposé une période de 4 mois pour le suivi sérologique du sujet exposé (3 mois en l’absence de traitement)

31. Conduite à tenir: rapport d’experts 2006 Prise en charge thérapeutique (suite) • Délai: au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures • Doit être accessible dans les services d’urgences 24H/24H (kit de 4 jours) • Obtenir des informations sur patient source • Personne exposée: - éviction don du sang - rapports sexuels protégés - pendant 3 mois (4 mois si traitement)