1 / 75

Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest. Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése. A fejfájások nemzetközi felosztása. Önálló fejfájások migrén trigemino-autonom ff.-k tenziós ff. egyéb primaer ff.-k. Symptomás fejfájások (okok szerint) ‏ posttraumás

camden
Télécharger la présentation

Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

  2. A fejfájások nemzetközi felosztása Önálló fejfájások migrén trigemino-autonom ff.-k tenziós ff. egyéb primaer ff.-k Symptomás fejfájások (okok szerint)‏ posttraumás vascularis (fej-nyak regio)‏ nem-vascularis ic. kórkép abusus v. megvonás infectio homeostasis zavara koponya és nyak képletei psychiatriai kórkép Neuralgiák és arcfájdalmak neuralgiák és centr. eredetű arcfájdalmak egyéb fej-, vagy arcfájdalom International Headache Society, 2004

  3. Önálló fejfájások • Általában rohamokban jelentkeznek • A rohamok: • gyakoriak • sztereotip lefolyásúak • önlimitálóak • Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs • (roham előtt / alatt lehet aura / kísérőtünet)‏ • Képalkotó és más műszeres vizsgálatok nem mutatnak kórosat • Ok: idegrendszeri működészavar („szoftverhiba”)‏

  4. Önálló fejfájások: trigeminovascularis rendszer

  5. Frederic Chopin Pjotr I. Csajkovszkij E. A. Poe Lev Tolsztoj Lewis Carroll A migrén … lehet a hírnév rizikófaktora? • Julius Caesar • Szt. Pál • Hildegard von Bingen • Kálvin János • Blaise Pascal • Immanuel Kant • Karl Marx • Charles Darwin • Sigmund Freud • H. C. Diener

  6. Migrén: egy definció „ … az idegrendszer paroxysmalis bántalma, melynek legjellemzőbb eleme a fejfájás. A fájdalom jelentkezhet önmagában is, de rendszerint hányinger vagy hányás kíséri és gyakorta érzészavar, elsősorban a látás zavara vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és emiatt a latin „hemicrania” kifejezéssel illették.” (Sir John Gowers, 1893)‏

  7. A) n  5 B) 4 - 72 h C) 1. 2. 3. ++ / +++ 4.  D) 1. + 2. E) normal migrén aura nélkül 2/4 / 1/2

  8. A migrén altípusai Jelenlegi név Régebbi elnevezések • migrén aura nélkül = „közönséges” migrén hemicrania simplex • migrén aurával = „klasszikus” migrén migraine accompagnée komplikált migrén ophthalmikus M hemiparesthesiás M hemiplegiás M aphasiás M • migrén aura = migrén equivalens fejfájás nélkül

  9. A migrén szakaszai Blau, Lancet, 1992

  10. Prodroma-tünetek Neurológiai: photophobia phonophobia aphasia hyperosmia ásítás koncentráció- zavar Általános: merev nyak fázékonyság farkasétvágy anorexia szomjúság diarrhoea / obstipatio Mentalis: depressio hyperaktivitás euphoria beszédesség irritabilitás álmosság nyugtalanság

  11. A migrén aura • neurológiai góctünetek a roham előtt /alatt • pozitív ill. negatív tünetek • ált. fokozatosan alakulnak ki • 5 - 60 percig tartanak • visualis - sensoros - motoros • az aurát nem mindig követi fejfájás

  12. A migrén aura 2. • auratünetek gyakorisága: visualis sensoros • az aura jelentősége: • pathomechanizmus motoros • rohamkezelés Peatfield, 1986

  13. A) n  2 B)1. / +2. 5 min / ... 3. 60 min 4. <60 min C) normal migrén aurával 3/4

  14. Visualis aurajelenségek

  15. A migrénes fejfájás • Kezdet: bármely napszakban, de reggel gyakoribb • Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen lokalizálható • Rohamok időtartama: • Jellege: lüktető v. görcsös • Localisatio: hemicrania 2/3 • Gyakoriság: 1 / év -> CDH • Kísérőtünetek: nausea / vomitus / anorexia photo- / phono- / osmophobia diarrhea

  16. A migrén roham megszűnése • Fokozatosan megszűnő fejfájás ( Enyhíthetik: alvás vomitus )‏ • Pericranialis izmok nyomásérzékenyek • Rossz étvágy • Fáradtság • Nyomott hangulat / depressio • Diuresis

  17. Provokáló tényezők • Stress (emocionalis, fizikai)‏ • Relaxáció • Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség)‏ • Időváltozás • Nagy tszf. magasság • Környezeti ingerek (villódzó fények, zaj, illatok)‏ • Alvás (túl kevés v. túl sok)‏ • Torna, megerőltető munka • Kihagyott étkezés • Ételek / italok (10%)‏

  18. Migrén rohamot provokálhatnak: • Csokoládé • Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok)‏ • Citrusfélék • Banán • Zsíros ételek • Kínai ételek (Na-glutamát)‏ • Nitráttal tartósított ételek • Aspartam (mesterséges édesítő)‏ • Alkoholos italok (vörös bor: phenolok)‏ • Nagyon forró vagy hideg ételek / italok „Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy erkölcstelen, vagy hizlal …”

  19. Menstruatióhoz kapcsolódó M Bármikor jelentkezhet roham Több roham a menstruatio időszakában Menstruatio és migrén Menstruatiós migrén • A - 2. naptól a menses utolsó napjáig • A rohamok 90%-a ebben az időszakban • Általában M0

  20. A migrén differenciál-diagnózisa A migrén klinikai diagnózis! • TIA: gyorsabb zajlás, több ‘negatív’ tünet • Thromboemboliás stroke • Haematoma, SAV (‘figyelmeztető’ szivárgó vérzés)‏ • Nem-rupturált AVM • Arteritis temporalis • Arteria-dissectio • Hypertensio • Liquornyomás-változások • Intracranialis fertőzések • Tumorok • Abusus / megvonás • A koponya képleteinek bántalmai

  21. Trigeminovascularis farmakológia MIGRAINE V1 som. SPG GSP SSN : 5-HT1D : 5-HT1B : 5-HT2B Mastocyte SP, NKA CGRP NO pial / dural vessel : GABA A Hi NO : endothelin B V1 visc. : NK1 Ach VIP Trigeminal nucleus caudalis Plasma extravasation Receptors C2 BRAIN STEM &CERVICAL CORD

  22. A migrén nem-gyógyszeres kezelése • Életmódrendezés • alvás • étkezés • sport • napi, heti, éves rend • Relaxatio • Biofeedback • Provokáló tényezők kerülése

  23. A migrén roham ideális gyógyszere • gyorsan hat • per os is hat, de egyéb utakon is adható • a válasz konzisztens • nincs roham-visszatérés • minimális mellékhatások • alacsony ár (Goadsby, 1998)‏

  24. Analgeticumok A PG synthesis gátlása • aspirin, LAS • indomethacin diclofenac • ibuprofen naproxen ketoprofen pirprofen • mefenamin-sav tolfenamin-sav peripheriásan spinalis/agytörzsiszinten localis hypoalgesia nociceptiv neuronok szerotonerg gátlása FÁJDALOM migrénre nem specifikus

  25. Analgeticumok alkalmazása migrénben NSAIDs vs placebo: a legtöbb vizsgálatban szignifikánsan jobb NSAIDs vs referencia-gyógyszer (ergotamine + coffein): összevethetők (naproxen, ketoprofen)‏ Melyik NSAID-ot? nincs meggyőző adat A hatékonyság növelhető: jobban felszívódó v. parenteralis formák kombinációk (LAS+metoclopramid)‏ Javasolt alkalmazás: menstruatios migrén ha a specifikus gyógyszerek ellenjavalltak enyhe v. kp. erős rohamok rekurrencia megelőzése

  26. Ergotamin: pharmacologiai háttér Receptor-profil: serotonin noradrenalin dopamin alpha adrenerg Hatások: vasoconstrictio (cranialis/ periferiás erek)‏ centralis hatás? • PPE-t gátolja a dura materben (Markowitz et al. 1988)‏ • ergotamin-abususban a visualis ERP-k amplitudója megnő, elhagyása után normalizálódik (Evers et al. 1999)‏ • mellékhatások: nausea, vomitus Felszívódás: < 2% per os ~ 5 % per rectum ~ 18 % inhalatio ~ 47 % intramuscularis

  27. Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében Ergotamin (Dihydroergotamin)‏ per os (inhalatio)‏ per rectum (im)‏ Javasolható: nem gyakori, másra nem reag. M (status migrainosus-ban iv.)‏ kerülendő: MA, ha aura > 30 min HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!! TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM ALKALMAZHATÓK!!!

  28. Triptánok: elméleti alapok • migrén roham: vizeletben 5-HIAA  , thrombocyta 5-HT  (Sicuteri et al. 1961, Curran et al. 1965)‏ • reserpin migrénhez hasonló tüneteket okoz • iv. 5-HT a migrénrohamot szünteti (Kimball et al. 1960)‏ DE: 5-HT jelentős mellékhatásokat okoz klinikumban nem használható an agent with beneficial effects of 5-HT, but devoid of its unwanted side effects

  29. Triptánok -receptor profil: 5-HT1B/1D/1F > 5-HT1A - vasoconstrictio az agyi erekben - a n. trigeminus depolarizációjának gátlása - a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának gátlása - centralis hatások a nucleus caudalis n. trigemini-ben Gyorsan ható Lassan ható Hatékonyabb Kevésbé hatékony rekurrencia gyakoribb rekurrencia ritkább sumatriptan, eletriptan naratriptan zolmitriptan frovatriptan rizatriptan almotriptan

  30. Melyik triptant használjuk? • Mire van leginkább szükség: ­ könnyű alkalmazhatóság ­ gyorsan kialakuló hatás ­ nagy hatékonyság ­ ritka rekurrencia ­ kevés mellékhatás • Az egyes triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek • Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált, jól reagláhat a másikra. • Ha rátaláltunk a hatékonyra, ne változtassunk rajta.

  31. A migrén profilacticus kezelése Episodicus • a migrént kiváltó esemény előtti preventív célú kezelés Subacut • meghatározott ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio, magaslati helyen tartózkodás)‏ Chronicus • triggerektől függetlenül csökkenteni a rohamgyakoriságot (Silberstein, Lipton és Goadsby, 1998)‏

  32. Migrén-profilacticumok Serotonin agonista methysergid Ca-csatorna blokkoló flunarizin Beta blokkoló propranolol metoprolol bisprolol atenolol nadolol timolol Antidepressans amitryptilin clomipramin Antiepilepticum valproát topiramát lamotrigin (?)

  33. Új szerek a migrén profilaxisában • Topiramát: • 2x50 mg/nap • Hatékony (terápiás nyereség 31%) • Biztonságos • Testsúly-csökkenést okoz • Mellékhatások: paresthesiák 8% fáradékonyság 5% koncentrációzavar 2%

  34. „Therápiás nyereség” placebóhoz képest mh. gyakori mh. ritka

  35. Trigemino-autonom cephalalgiák • Cluster fejfájás (episodicus és chronicus)‏ • Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és chronicus)‏ • SUNCT • Hemicrania continua • Cluster-tic syndroma*

  36. Cluster fejfájás: kritériumok A) n  5 B) +++ 30-180 perc D) F = 1/2 ->50 E) normal C)‏ 1/4

  37. Cluster fejfájás: kezelés Rohamkezelés: oxigén (7 l/min, 10 perc)‏ sumatriptan sc. inj. ergotamin indomethacin supp. Megelőző kezelés: verapamil (360 mg/die)‏ valproat (600-1500 mg)‏ pizotifen steroid n.occipitalis infiltratio methysergid lithium (chr. forma)‏

  38. Trigemino-autonom cephalalgiák: közös vonások • 1. Fájdalom: • féloldali, • általában periorbitalis ill. frontalis, • erős. • 2. Kísérőtünetek: • conjunctiva-belövelltség, • könnyezés, • orrdugulás, orrfolyás, • ptosis • szemhéjoedema A fájdalom oldalán

  39. Trigemino-autonom cephalalgiák: eltérő vonások FF tartam frekvencia provokál therapia (min.) (naponta) (hatékony)‏ Cluster FF 15-180 0.5-8 alkohol, sumatriptan, histamin O2, ergot (?)‏ EPH 1-30 3-30 alkohol indomethacin CPH 2-45 1-40 alkohol indomethacin SUNCT 0.25-2 3-100 alkohol nem megoldott érintés... HC  1 hó n.é. - indomethacin

  40. Trigemino-autonom cephalalgiák: pathomechanizmus • Neuropeptidek: CGRP és VIP emelkedés az ipsilateralis vena jugularis externában CH és CPH roham alatt ->trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás (Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996)‏ • PET: CH rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1998)‏ • fMRI: SUNCT rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1999)‏ ->a hypothalamusban levő „belső óra” szerepe a roham elindításában

More Related