1. Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

2. A fejfájások nemzetközi felosztása Önálló fejfájások migrén trigemino-autonom ff.-k tenziós ff. egyéb primaer ff.-k Symptomás fejfájások (okok szerint)‏ posttraumás vascularis (fej-nyak regio)‏ nem-vascularis ic. kórkép abusus v. megvonás infectio homeostasis zavara koponya és nyak képletei psychiatriai kórkép Neuralgiák és arcfájdalmak neuralgiák és centr. eredetű arcfájdalmak egyéb fej-, vagy arcfájdalom International Headache Society, 2004

3. Önálló fejfájások • Általában rohamokban jelentkeznek • A rohamok: • gyakoriak • sztereotip lefolyásúak • önlimitálóak • Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs • (roham előtt / alatt lehet aura / kísérőtünet)‏ • Képalkotó és más műszeres vizsgálatok nem mutatnak kórosat • Ok: idegrendszeri működészavar („szoftverhiba”)‏

4. Önálló fejfájások: trigeminovascularis rendszer

5. Frederic Chopin Pjotr I. Csajkovszkij E. A. Poe Lev Tolsztoj Lewis Carroll A migrén … lehet a hírnév rizikófaktora? • Julius Caesar • Szt. Pál • Hildegard von Bingen • Kálvin János • Blaise Pascal • Immanuel Kant • Karl Marx • Charles Darwin • Sigmund Freud • H. C. Diener

6. Migrén: egy definció „ … az idegrendszer paroxysmalis bántalma, melynek legjellemzőbb eleme a fejfájás. A fájdalom jelentkezhet önmagában is, de rendszerint hányinger vagy hányás kíséri és gyakorta érzészavar, elsősorban a látás zavara vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és emiatt a latin „hemicrania” kifejezéssel illették.” (Sir John Gowers, 1893)‏

7. A) n  5 B) 4 - 72 h C) 1. 2. 3. ++ / +++ 4.  D) 1. + 2. E) normal migrén aura nélkül 2/4 / 1/2

8. A migrén altípusai Jelenlegi név Régebbi elnevezések • migrén aura nélkül = „közönséges” migrén hemicrania simplex • migrén aurával = „klasszikus” migrén migraine accompagnée komplikált migrén ophthalmikus M hemiparesthesiás M hemiplegiás M aphasiás M • migrén aura = migrén equivalens fejfájás nélkül

9. A migrén szakaszai Blau, Lancet, 1992

10. Prodroma-tünetek Neurológiai: photophobia phonophobia aphasia hyperosmia ásítás koncentráció- zavar Általános: merev nyak fázékonyság farkasétvágy anorexia szomjúság diarrhoea / obstipatio Mentalis: depressio hyperaktivitás euphoria beszédesség irritabilitás álmosság nyugtalanság

11. A migrén aura • neurológiai góctünetek a roham előtt /alatt • pozitív ill. negatív tünetek • ált. fokozatosan alakulnak ki • 5 - 60 percig tartanak • visualis - sensoros - motoros • az aurát nem mindig követi fejfájás

12. A migrén aura 2. • auratünetek gyakorisága: visualis sensoros • az aura jelentősége: • pathomechanizmus motoros • rohamkezelés Peatfield, 1986

13. A) n  2 B)1. / +2. 5 min / ... 3. 60 min 4. <60 min C) normal migrén aurával 3/4

14. Visualis aurajelenségek

22. A migrénes fejfájás • Kezdet: bármely napszakban, de reggel gyakoribb • Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen lokalizálható • Rohamok időtartama: • Jellege: lüktető v. görcsös • Localisatio: hemicrania 2/3 • Gyakoriság: 1 / év -> CDH • Kísérőtünetek: nausea / vomitus / anorexia photo- / phono- / osmophobia diarrhea

23. A migrén roham megszűnése • Fokozatosan megszűnő fejfájás ( Enyhíthetik: alvás vomitus )‏ • Pericranialis izmok nyomásérzékenyek • Rossz étvágy • Fáradtság • Nyomott hangulat / depressio • Diuresis

24. Provokáló tényezők • Stress (emocionalis, fizikai)‏ • Relaxáció • Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség)‏ • Időváltozás • Nagy tszf. magasság • Környezeti ingerek (villódzó fények, zaj, illatok)‏ • Alvás (túl kevés v. túl sok)‏ • Torna, megerőltető munka • Kihagyott étkezés • Ételek / italok (10%)‏

25. Migrén rohamot provokálhatnak: • Csokoládé • Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok)‏ • Citrusfélék • Banán • Zsíros ételek • Kínai ételek (Na-glutamát)‏ • Nitráttal tartósított ételek • Aspartam (mesterséges édesítő)‏ • Alkoholos italok (vörös bor: phenolok)‏ • Nagyon forró vagy hideg ételek / italok „Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy erkölcstelen, vagy hizlal …”

26. Menstruatióhoz kapcsolódó M Bármikor jelentkezhet roham Több roham a menstruatio időszakában Menstruatio és migrén Menstruatiós migrén • A - 2. naptól a menses utolsó napjáig • A rohamok 90%-a ebben az időszakban • Általában M0

27. A migrén differenciál-diagnózisa A migrén klinikai diagnózis! • TIA: gyorsabb zajlás, több ‘negatív’ tünet • Thromboemboliás stroke • Haematoma, SAV (‘figyelmeztető’ szivárgó vérzés)‏ • Nem-rupturált AVM • Arteritis temporalis • Arteria-dissectio • Hypertensio • Liquornyomás-változások • Intracranialis fertőzések • Tumorok • Abusus / megvonás • A koponya képleteinek bántalmai

28. Trigeminovascularis farmakológia MIGRAINE V1 som. SPG GSP SSN : 5-HT1D : 5-HT1B : 5-HT2B Mastocyte SP, NKA CGRP NO pial / dural vessel : GABA A Hi NO : endothelin B V1 visc. : NK1 Ach VIP Trigeminal nucleus caudalis Plasma extravasation Receptors C2 BRAIN STEM &CERVICAL CORD

29. A migrén nem-gyógyszeres kezelése • Életmódrendezés • alvás • étkezés • sport • napi, heti, éves rend • Relaxatio • Biofeedback • Provokáló tényezők kerülése

30. A migrén roham ideális gyógyszere • gyorsan hat • per os is hat, de egyéb utakon is adható • a válasz konzisztens • nincs roham-visszatérés • minimális mellékhatások • alacsony ár (Goadsby, 1998)‏

31. Analgeticumok A PG synthesis gátlása • aspirin, LAS • indomethacin diclofenac • ibuprofen naproxen ketoprofen pirprofen • mefenamin-sav tolfenamin-sav peripheriásan spinalis/agytörzsiszinten localis hypoalgesia nociceptiv neuronok szerotonerg gátlása FÁJDALOM migrénre nem specifikus

32. Analgeticumok alkalmazása migrénben NSAIDs vs placebo: a legtöbb vizsgálatban szignifikánsan jobb NSAIDs vs referencia-gyógyszer (ergotamine + coffein): összevethetők (naproxen, ketoprofen)‏ Melyik NSAID-ot? nincs meggyőző adat A hatékonyság növelhető: jobban felszívódó v. parenteralis formák kombinációk (LAS+metoclopramid)‏ Javasolt alkalmazás: menstruatios migrén ha a specifikus gyógyszerek ellenjavalltak enyhe v. kp. erős rohamok rekurrencia megelőzése

33. Ergotamin: pharmacologiai háttér Receptor-profil: serotonin noradrenalin dopamin alpha adrenerg Hatások: vasoconstrictio (cranialis/ periferiás erek)‏ centralis hatás? • PPE-t gátolja a dura materben (Markowitz et al. 1988)‏ • ergotamin-abususban a visualis ERP-k amplitudója megnő, elhagyása után normalizálódik (Evers et al. 1999)‏ • mellékhatások: nausea, vomitus Felszívódás: < 2% per os ~ 5 % per rectum ~ 18 % inhalatio ~ 47 % intramuscularis

34. Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében Ergotamin (Dihydroergotamin)‏ per os (inhalatio)‏ per rectum (im)‏ Javasolható: nem gyakori, másra nem reag. M (status migrainosus-ban iv.)‏ kerülendő: MA, ha aura > 30 min HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!! TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM ALKALMAZHATÓK!!!

35. Triptánok: elméleti alapok • migrén roham: vizeletben 5-HIAA  , thrombocyta 5-HT  (Sicuteri et al. 1961, Curran et al. 1965)‏ • reserpin migrénhez hasonló tüneteket okoz • iv. 5-HT a migrénrohamot szünteti (Kimball et al. 1960)‏ DE: 5-HT jelentős mellékhatásokat okoz klinikumban nem használható an agent with beneficial effects of 5-HT, but devoid of its unwanted side effects

36. Triptánok -receptor profil: 5-HT1B/1D/1F > 5-HT1A - vasoconstrictio az agyi erekben - a n. trigeminus depolarizációjának gátlása - a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának gátlása - centralis hatások a nucleus caudalis n. trigemini-ben Gyorsan ható Lassan ható Hatékonyabb Kevésbé hatékony rekurrencia gyakoribb rekurrencia ritkább sumatriptan, eletriptan naratriptan zolmitriptan frovatriptan rizatriptan almotriptan

40. Melyik triptant használjuk? • Mire van leginkább szükség: ­ könnyű alkalmazhatóság ­ gyorsan kialakuló hatás ­ nagy hatékonyság ­ ritka rekurrencia ­ kevés mellékhatás • Az egyes triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek • Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált, jól reagláhat a másikra. • Ha rátaláltunk a hatékonyra, ne változtassunk rajta.

41. A migrén profilacticus kezelése Episodicus • a migrént kiváltó esemény előtti preventív célú kezelés Subacut • meghatározott ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio, magaslati helyen tartózkodás)‏ Chronicus • triggerektől függetlenül csökkenteni a rohamgyakoriságot (Silberstein, Lipton és Goadsby, 1998)‏

42. Migrén-profilacticumok Serotonin agonista methysergid Ca-csatorna blokkoló flunarizin Beta blokkoló propranolol metoprolol bisprolol atenolol nadolol timolol Antidepressans amitryptilin clomipramin Antiepilepticum valproát topiramát lamotrigin (?)

43. Új szerek a migrén profilaxisában • Topiramát: • 2x50 mg/nap • Hatékony (terápiás nyereség 31%) • Biztonságos • Testsúly-csökkenést okoz • Mellékhatások: paresthesiák 8% fáradékonyság 5% koncentrációzavar 2%

44. „Therápiás nyereség” placebóhoz képest mh. gyakori mh. ritka

45. Trigemino-autonom cephalalgiák • Cluster fejfájás (episodicus és chronicus)‏ • Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és chronicus)‏ • SUNCT • Hemicrania continua • Cluster-tic syndroma*

46. Cluster fejfájás: kritériumok A) n  5 B) +++ 30-180 perc D) F = 1/2 ->50 E) normal C)‏ 1/4

47. Cluster fejfájás: kezelés Rohamkezelés: oxigén (7 l/min, 10 perc)‏ sumatriptan sc. inj. ergotamin indomethacin supp. Megelőző kezelés: verapamil (360 mg/die)‏ valproat (600-1500 mg)‏ pizotifen steroid n.occipitalis infiltratio methysergid lithium (chr. forma)‏

48. Trigemino-autonom cephalalgiák: közös vonások • 1. Fájdalom: • féloldali, • általában periorbitalis ill. frontalis, • erős. • 2. Kísérőtünetek: • conjunctiva-belövelltség, • könnyezés, • orrdugulás, orrfolyás, • ptosis • szemhéjoedema A fájdalom oldalán

49. Trigemino-autonom cephalalgiák: eltérő vonások FF tartam frekvencia provokál therapia (min.) (naponta) (hatékony)‏ Cluster FF 15-180 0.5-8 alkohol, sumatriptan, histamin O2, ergot (?)‏ EPH 1-30 3-30 alkohol indomethacin CPH 2-45 1-40 alkohol indomethacin SUNCT 0.25-2 3-100 alkohol nem megoldott érintés... HC  1 hó n.é. - indomethacin

50. Trigemino-autonom cephalalgiák: pathomechanizmus • Neuropeptidek: CGRP és VIP emelkedés az ipsilateralis vena jugularis externában CH és CPH roham alatt ->trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás (Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996)‏ • PET: CH rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1998)‏ • fMRI: SUNCT rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1999)‏ ->a hypothalamusban levő „belső óra” szerepe a roham elindításában