1 / 30

GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES

GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES. Aquesta guia s'ha realitzat amb el consens de: Dr. Valentí Puig (Servei de Digestiu), Dra. Neus Garcia y Dr. Andreu Romaguera (Servei de Cirurgia), Dr. Melcior Martinez (Servei d’intensius), Dra. Anna Darnell (Servei de Radiologia)

carlow
Télécharger la présentation

GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA AURGÈNCIES Aquesta guia s'ha realitzat amb el consens de: Dr. Valentí Puig (Servei de Digestiu), Dra. Neus Garcia y Dr. Andreu Romaguera (Servei de Cirurgia), Dr. Melcior Martinez (Servei d’intensius), Dra. Anna Darnell (Servei de Radiologia) COORDINACIÓ I ELABORACIÓ: Dra. Carme Campos (Servei d’ Urgències) 1ª EDICIÓN, DICIEMBRE, 2007

  2. DEFINICIÓ I CLASSIFICACIÓ • Procés inflamatòri del pàncrees previament sà, degut a una activació intraparenquimatosa d´enzims digestius , amb afectació variable d´altres teixits regionals ó sistèmica . • Classificació: - P. A. lleu (80% dels casos): edematoses, amb bon pronòstic. - P. A. severa (20% dels casos): amb complicacions 1.- Locals 2.- Fracàsorgànic - Col.lecions liquides - Insuf. resp. aguda. - Necrosi pancreàtica - IRA - Pseudoquist agut - Shock, Sepsis, CID. - Abscés pancreàtic - Hipocaliemia - Hemorragia GI - Encefalopatia pancreàtica

  3. ETIOLOGIA • Litiasi biliar ( preferentment dones). • Alcohol (preferentment homes). • Idiopàtiques (10%) • Altres (10%): - Tumors. - Fàrmacs (azatiopirina, estrogens, corticoides, diurètics). - Metabòliques (hipertiroidisme, hiperpotasemia). - Vasculars (isquemia, vasculitis) - Traumàtica. - Hereditaria. - Ulcus pèptic. - Malaltia de Crohn. - Verí d´escorpí. 80%

  4. DADES EPIDEMIOLÒGIQUES • Espanya: 40/100.000 hab. • Representa el 5% de casos de dolor abdominal agut en un servei d´UCIES. • Pot apareixer a qualsevol edat, amb un pic entre els 40-60 anys. • Relació home /dona  alcohol / biliar • Mortalitat global entre el 5-10% - Pancreatitis lleu < 1% - Pancreatitis greu fins al 50%

  5. CLÍNICA • Dolor abdominal (95-100%) a epigastri +/- HD irradiat en cinturó o difús. Màxima intensitat en 15´- 60´, disminució en 48-72 h y milloria amb la flexió del tronc. Possible transgressió enòlica i/o dietètica. • Vòmits (70-90%). • Quadre confusional. • Shock (descompensació cetoacidòtica en diabètics sense causa aparent). • Dispnea.

  6. EXPLORACIÓ • Constants : FC , TA, Possible febricula (no indica infecció), FR. Poden ser estrictament normals • Possible icterícia • Valorar estigmes d´enolisme crònic, d´hiperlipèmia • ABDOMEN: Possible distensió , doloriment a epigastri (a HD, sospitar colelitiasi), empastament, sorolls disminuits, timpanisme, sense franc peritonisme  INCONGRUÈNCIA ENTRE LA INTENSITAT DEL DOLOR I LES TROBALLLES A L´EXPLORACIÓ. • Tòrax: Normal o del MV a les bases, algun estertor, crepitants… • Altres: Poc frequents i indicadors de gravetat i mal pronòstic: - Signe de Cullen (Equimosi periumbilical). - Signe de Gray-Turner (Equimosi al flanc abdominal). - Paniculitis a les cames (necrosi grassa subcutànea).

  7. Cullen

  8. Gray Turner

  9. Paniculitis

  10. EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES I 1.-ANALÍTICA BÀSICA - Hemograma (probable leucocitosi,possible  inicial d´Hb i Htº ). - Glucemia ( posible elevació per v de producció d´Insulina) - Urea - Creatinina - Transaminasses - Bilirrubina Total/ Directa - AMILASSES sangre/orina  inici de l´elevació a les 2-3 h. Pic a les 24h, descens fins al 3er -6è dia. No és proporcional a la gravetat ni específica, peró si en sang és el triple del valor normal és definitòria. - Lipasses: més específiques, similar sensibilitat. - Peptid activador del tripsinògen: més específic, més sensible (no disponible UCIES Taulí) - CK i troponines ( segons ECG) - Ionograma. - Ca sèric (disminueix per reacció amb àcids grassos lliures ) - PCR - Quick - Gasometria arterial : hipoxèmia, acidosi x hipoperfusió o alcalòsi per vòmits - Proteines (  d´albumina)

  11. EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES II • 2.- ECG: imprescindible , es poden trobar alteracions de la repolarització inespecífiques per vessament pericàrdic. • 3.- Rx torax (sempre): perforació, vessament pleural, atelectàssia, control via central. • 4.- Rx abdomen: nansa centinel.la, calcificacions pancreàtiques, litiasi biliar…

  12. EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES III • 5.- ECOGRAFIA ABDOMINAL: Detecta etiologia biliar , pseudoquistes (s´ha de fer en les primeres 24-72h. s´aconsella de tota manera contactar amb radiòleg de guardia , fer arribar la petició a radiologia). • 6.- TAC

  13. Recomanacions per l´us de la TAC en pacients amb pancreatitis aguda • Estudi inicial: Idealment entre 48-72h de l´inici del quadre clínic - P.A. clínicament greu (Ramson >3 o Apache II > 8) - P.A. lleu que no millora passades 72h de l´inici del tractament mèdic conservador - P.A. lleu que presenta un empitjorament clínic que suggereixi complicacions - DUBTE DIAGNÒSTIC (veure algoritmes finals) • Estudi seguiment: - P.A. greu als 7-10 dies i /o abans de l'alta per descartar complicacions - P.A. lleu NOMÉS si clínicament es sospiten complicacions o evoluciona malament

  14. TRACTAMENT I Està orientat a mesures de suport, doncs farmacs inhibidors de les citocines no han demostrat variar el pronòstic ni la mortalitat. • MESURES BÀSIQUES P.A. LLEU 1) Dejú: fins la desaparició del dolor. Si bona evolució iniciar dieta hidrica progressiva baixa en greixos, rica en proteines tant aviat com sigui possible 1.1) SNG en aspiració no més si hi ha ili paralític. 2) Fluidoteràpia: 3 L 3) Analgèsia: no a demanda sino pautada, metamizol2gr/6-8h en venoclisi lenta, paracetamol 1gr/8h, ketorolaco 30 mg /6-8h. Es poden utilitzar opiàcids cpmo clorur Mòrfic (2.5-5 mg/4 h), tramadol 100mg/6h o dolantina 50 mg/6h. 4) Metroclopramida 5) Omeprazol 6) Heparina bajo peso molecular 7) Ions (ull Ca) 8) Tractament hiperglicemia: insulina rápida. 9) Prevencions específiques: abstinència. 10) Ctes, diuresi y glicemia/4-6h

  15. TRACTAMENT II P.A. Greus (complicacions sistèmiques de les P.A.): • Insuficiencia respiratoria aguda. • Insuficiencia renal aguda. • Shock. • Sepsis. • CID. • Hipoglicèmia. • Hipocalcèmia. • Hemorragia gastrointestinal. • Encefalopatia pancreàtica. • Derrame pleural.

  16. TRACTAMENT III Cal aplicar les mesures bàsiques i controlar: • Estabilització hemodinàmica (PVC): Una P.A. greu correspond a una cremada del 30% de la SCT. • Vigilància funció renal/ respiratòria/ hepatobiliar. • Suport nutricional: - Nutrición enteral en quant sigui possible. Evita la traslocació bacteriana i manté l´absorció- - Nutrición parenteral

  17. TRACTAMENT IV • Tractament de les complicacions: - Profilaxi antibiòtica en PA necròtiques: 1.- Els germens causants més frequents són BGN d´origen intestinal, Staphylococ Aureus, anaerobis, candides… 2.- Imipenem 500mg/8h 15 dies ó Quinolones + Metronidazol. - Infeccio establerta: abcesos, cateters, orina..), cal actuar igual que en altres pacients. - Punció abscessos • En Pancreatitis biliar: - Antibioticoteràpia - CREP en les primeres 72h (en el nostre centre es realitzen preferentment DM, DX i DJ ) en P.A .greus amb clars parametres de colostasi.

  18. TRACTAMENT QUIRÚRGIC • Hemorragia pancreàtica  abdomen agut. • Perforació budell. • Necròsi extensa. • Infecció precoç de la necròsi. (No sempre, a valorar estat general del pacient). • Abscés que no es pot drenar de forma percutànea.

  19. AVALUACIÓ DEL PRONÒSTIC Un cop fet el diagnòstic i iniciat el tractament, cal establir uns criteris que ens orientin sobre la gravetat i el pronòstic: - Criteris de Ramson: severitat ≥ 3 - Apache II , preveuen la gravetat d´un procés, molt usat a serveis d’UCI: ≥ 8. - Criteris de Glasgow: ≥3 - Criteris de Balthazar (segons TAC) - Serologies: PCR a les 48h (120 mg/l és limit entre lleu i severa) és un bon indicador evolutiu i de rebrots.

  20. APACHE II

  21. CRITERIS DE GLASGOW En les primeres 48 horas - Leucocits > 15000/mm3 - Glucemia > 180 mg/dl - Urea > 45mg/dl - paO2 < 60mmHg - Ca sèric < 8mg/dl - Albumina < 3.2g/dl - LDH > 600 UI/l - GOT i/o GPT > 200UI/l

  22. PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME TRIATGE INFERMERIA arribada d'un pacient amb dolor abdominal agut/sub agut Estat general Constants AP (Colelitiasis, altres PA, altres) Pacient estable hemodinamic. BEG NO SI NO SI NIVELL I Àrea mèdica NIVELL II Àrea mèdica Altres episodis Antecedents patologics SI NO SI NO PRIORITAT III PRIORITAT IV VISITA MÈDICA NIVELL I VISITA MÈDICA NIVELL II

  23. PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME VISITA MÈDICA NIVELL I Pacient amb BEG/estable HC Exp. Física Sospìta de PA SI NO - Remarcar a l'HC: - Constants - EECC: - RX Tórax - RX Abdomen - Inici del tarctament Temps d’evolució Enol/Fàrmacs/tóxics Tolerància Oral Comentar cirurgia SI Litiasis Biliar Coneguda Litiasis Biliar Coneguda NO Analitica Analitica CK/Tropos CK/Tropos SI, Inespecifiques ECG Alteracions ECG Actuar segons criteri d'Orientació NO SI, Especifiques Confirmat diagnòstic NO SI SI Altre diagnòstic - Pancreatitis aguda lleu - Ingrés digestiu (4 planta) / CIR (biliar) - Tractament - ECO en les 1res 24h. (fer arribar la petició, comentar amb el radiòleg) - Analitica de control per calcular criteris de gravetat NO Revaloració Consultar cirurgia ECO TAC urgent

  24. PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME VISITA MÈDICA NIVELL II Pacient amb MEG/inestable/AP Greus HC Exp. Física SI NO Sospìta de PA - Comentar amb cirurgia - Remarcar a l'HC: temps d'evolució. Enol/fàrmacs/tóxics. Litiasis Biliar - Constants: especial FR - EECC: a l'analitica: Gaso arterial - Via central. PVC - Sonda Vesical - RX Tórax post via central - Inici del tarctament Actuar segons criteri d'Orientació Confirmat diagnòstic NO SI Altre diagnòstic SI Estabilització NO NO SI Revaloració ECO TAC urgent Ingrés Digestiu (+/- complicació respiratòria) UCI Comentar UCI

  25. REFERÈNCIES BIBLIOGÀFIQUES • Carballo Alvarez L. Tratamiento enfermedades grastroenterológicas Asociación española de gastroenterologia. - Etxebaria D, Pueyo Royo A. Servicio Navarro de Salud , Libro electrónico de temas de UCIAS • Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gastroenterology 2007 Mar;132(3):1127-51. • Patiño JF, Quintero GA.. Protocolo de manejo de Pancreatitis biliar . Dep de Cir , Fundación Santa Fé de Bogotá, 2000. - Puig Diví V, Calvet X. Pancreatitis aguda. Intranet CSPT, 2007 • Puig Diví V, Guarner L. Protocols diagnòstics en patologia digestiva Servei d’aparell digestiu Vall´Hevron, 1998 • Ramson JHC, Rifking D et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatithis. Surg.Gynecol Obstet, 1974 - Repiso Ortega A, Martin Perez I. Manual de protocolos y actuación en UCIAS para residentes - Sanchez Zarate J, Medicrit, 2004 Mayo vol 1 nº 1 • Vergara Olivares JM, Buforn Galiana A, Rodriguez Serrano C. Simposio Atlanta Criterios PA 1992, Conferencia Consenso Pamplona 2004 • Tot tractament té com a primera premisa no perjudicar al pacient, no hi ha pitjor maltracte que el NO diagnòstic, cal activar doncs el grau de sospita

More Related