Presidente-Electo, APAL

2. �El C�ncer ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte del mundo industrializado� Matazazzoy y Leckliter 1988

3. Los trastornos del �nimo son la causa m�s frecuente de consultas a psic�logos y/o a psiquiatras, compitiendo s�lo con la ansiedad.

4. La Depresi�n Existe en todo el mundo y en todas las edades. Es m�s frecuente en la mujer. Es m�s frecuente en adultos y ancianos. Causa mucho sufrimiento.

5. Reconocer los TrastornosMentales Comunes

6. Pacientes con Trastornos Mentales recibidos por el M�dico Primario

9. Discapacidades debidas a trastornos mentales*Porcentajes en a�os de vida perdida **

10. Patolog�as en Medline en los �ltimos cinco a�os (Art�culos escritos)

11. Patolog�as en Medline en los �ltimos cinco a�os (art�culos escritos)

12. Frases populares que estigmatizan los trastornos del humor. �Los hombres no lloran�. �El que se mata, Dios, ni mucho menos San Pedro, lo reciben�. �Eso de Depresi�n es de mujeres y de hombres blanditos�. �Compadre, d�jese de vaina, b�base un pote y b�squese una hembrita�. �Que tristeza ni tristeza� lev�ntese de esa cama co�o!�

14. La Depresi�n como un Problema de Salud P�blica La prevalencia de la depresi�n var�a desde un 4-10%. Los depresivos utililizan el 10% de los servicios de salud. Ocupan el 25% de las camas de las unidades de cr�nicos. Y tambi�n el 25% de las camas de hogares de ancianos

16. Estad�sticas de los Trastornos del Humor La prevalencia de la depresi�n es de alrededor de un 15%. En un determinado a�o los depresivos en USA alcanzaron la cifra de 35 Millones. El 20% de los pacientes depresivos no tratados se suicidan. El costo asciende a 66,000 millones de d�lares anuales.

17. Historia Robert Burton (1577-1640). Clifford Beers (Auto-Biograf�a). Kraepelin. Modelo Bio-Psico-Social.

18. Algunas actitudes del paciente que sabe que tiene

19. C�mo el paciente afronta su enfermedad? Como un reto Como un enemigo Como un castigo Como una debilidad Como liberaci�n Como estrategia Como una p�rdida y un da�o Como un valor

20. Algunas estrategias seguidas por el paciente. El sentido del humor �El Desentendido� B�squeda de informaci�n Asumir el rol de co-terapeuta Evitaci�n Resignaci�n Negaci�n

21. Estresores relacionados con el c�ncer La Cirug�a Ansiedad anticipativa y miedo. Colostom�a Olor, est�tica, etc. (Holland 1989) Cabeza y cuello Miedo, rechazo y aislamiento. Genito-urinaria Problemas sexuales y est�ticos.

22. Dr. Jaime EgaPsico-onc�logo Instituto Oncol�gico Dr. Heriberto Pieter, Inc. Cu�les son las preocupaciones m�s frecuentes de los pacientes que uds. ven?

23. Qu� es el s�ndrome de Damocles?(*)Malestar psicol�gico que deriva de limitar los planes a largo plazo ante el Diagn�stico de C�ncer (**) (*) �Apuro o aprieto existencial�. Worden y Col 1977. (**) Descrito por Koocher y O�Malley, 1981.

25. El m�dico frente al paciente con c�ncer

30. Percepciones de la gente sobre el c�ncer. Enfermedad que lleva a la muerte Sin�nimo de dolor Insidiosa y mutilante Enfermedad limitante y que deteriora

31. Etapas por las que atraviesa unapersona cuya muerte es cercana

33. Wilfredo PichardoRadioterapeuta Instituto Oncol�gico Dr. Heriberto Pieter, Inc.

34. Diagn�stico y Clasificaci�n de las depresiones

35. Antidepresivos m�s conocidos Tric�clicos IRSS Cuatric�clicos Otros

36. Bloqueador de absorci�n de serotonina. Acci�n espec�fica. Menos efectos secundarios parecidos a los de los tric�clicos. No tiende al aumento de peso. La mayor�a tiene r�gimen de dosis QD. Amplio margen de seguridad. Inhibidores de Reabsorci�n de Serotonina I

37. Seg�n demuestra la experiencia cl�nica, los inhibidores de reabsorci�n de serotonina son efectivos en pacientes con ansiedad e insomnio. La sedaci�n no es una caracter�stica necesaria de los antidepresivos. A medida que se alivia la depresi�n se van resolviendo tambi�n otros s�ntomas. Inhibidores de Reabsorci�n de Serotonina II

41. Lo que se dec�a en los 70�s Los estados depresivos ocurren como una disminuci�n de las monoaminas a nivel neuronal. Estos cambios tambi�n ocurrir�an si sus metabolitos estaban alterados. Asociados a la Depresi�n estaban: Dopamina HVA Serotonina 5HIAA Noradrenalina MHPG

42. Que nos trajo la d�cada de los 80�s El nivel de las monoaminas no pod�a explicar todos los casos de Depresi�n, ya que algunos pacientes ten�an niveles normales o elevados de las mismas. El inter�s se mueve hacia los receptores, sobre todos en los llamados autoreceptores, responsables de la �regulaci�n hacia arriba� o �hacia abajo� de la poblaci�n de receptores postsin�pticos y de la producci�n de neurotransmisores Se enfatiza el papel de los mensajeros secundarios y su papel en la producci�n de �prote�nas de sost�n�, que discutiremos m�s adelante.

43. Nuevos sistemas envueltos en los 90�s Se retoma la investigaci�n sobre el eje Hipotal�mico-Pituitario-Adrenal, cuya hiperactividad acompa�a inavariablemente los estados depresivos Se investigan nuevas drogas para suprimir el est�mulo exagerado del CRF (Factor Liberador de Corticotropina) Al final de la d�cada se postula que defectos en las Citokinas sobre todo en la sustancia P podr�an estar ligados a los des�rdenes del humor.

44. Teor�a del gen Aberrante Variaciones gen�ticas en el Gen SLC6A4, estar�an relacionadas con alteraciones en los transportes de Serotonina y en la producci�n del BDNF. Existen alelos S y alelos L en estos genes. Ambos son normales. Si hay mayor presencia del S en las fases finales de formaci�n del embri�n o en la ni�ez temprana, estar�n m�s predispuestos a sufrir de depresi�n en situaciones de calamidad. La presencia de un gen anormal provocar� errores en la producci�n del BDNF (prote�na de sost�n) lo cual determin desgaste neuronal, apoptosis y muerte celular. Mientras m�s reca�das sufra el paciente m�s neuronas desaparecen o se hacen disfuncionales.

46. Como act�an los antidepresivos TAC mov�an serotonina y norepinefrina, no obstante produc�an muchos efectos secundarios IRSS act�an en serotonina y son buenos Duales (como el que presentamos) act�an en Sistema Na, y en dosis altas, en dopamina

47. C�mo act�an los antidepresivos Los SSRI�s como antidepresivos t�picos inactivan los transportes de Serotonina obligando a este neurotransmisor a permanecer m�s tiempo en los receptores post-sin�pticos. Inducen cambios estructurales permanentes a trav�s de la regulaci�n de la expresi�n gen�tica. C�mo?

48. C�mo act�an los antidepresivos C�mo? Son capaces de inducir a las glias a producir BDNF adecuado con lo cual evitan la apoptosis y por ende, la muerte celular De modo que los AD no deben ser considerados medicamentos paliativos Debemos ser cuidadoso al decidir las dosis de estos f�rmacos y la duraci�n del tratamiento

49. Mirtazapina: Acciones del Receptors

54. F�rmacos y sustancias asociados a s�ntomas depresivos Sustancias: Alcohol Barbit�ricos Coca�na LCD Marihuana Anfetaminas F�rmacos: Bloqueadores-B Esteroides Reserpina Cimetidina Anticonceptivos Alfa- Metildopa Clonidina Agentes Citot�xicos

56. D�nde act�an la mayor�a de los antidepresivos?

57. Estructuras L�mbicas de la Depresi�n

58. Relaci�n C�ncer, Dolor y Depresi�n(1) La prevalencia de la depresi�n en pacientes con dolor cr�nico es entre un 31-100%. La prevalencia de dolor en pacientes deprimidos alcanza hasta un 66%. Los senderos del dolor a nivel cerebral envuelven el sistema ret�culo l�mbico, sendero tambi�n compartido por las emociones y el humor.

59. Relaci�n C�ncer, Dolor y Depresi�n(2) Dolor y Depresi�n tienen en com�n dos neurotransmisores: Serotonina Noradrenalina Los antipepresivos duales como la Amitriptilina y ahora el Milnacipran y Duloxetina, los cuales inhiben los transportadores de ambos mensajeros, son efectivos en el manejo del dolor cr�nico.

60. Cual es la mol�cula que auspicia esta reuni�n y cu�les son sus� puntos fuertes? �

61. Inhibidor presin�ptico de los autoreceptores/ heteroreceptores ?2 adren�rgicos, mecanismo por el cual aumenta la liberaci�n de Na y 5HT. Mirtazapina es un potente antagonista de los receptores 5-HT2a, 5HT2c y 5-HT3, de ah� su potencia antidepresiva y ansiol�tica y de inducci�n al sue�o Al ser la Mirtazapina un potente agonista de los receptores H1 de Histamina, �sto la hace un potente sedante, sobre todo a dosis bajas. Mecanismos de Acci�n1

62. Perif�ricamente este f�rmaco es un antagonista moderador de los receptores ?1 por lo cual a veces se asocia a ligera hipotensi�n postural. Es un antogonista moderado de los receptores muscar�nicos de la Acetilcolina por eso la incidencia de efectos anticolin�rgicos, no se asocia casi a su uso. La Mirtazapina no tiene efectos significativos sobre receptores 5-HT1A � 5-HT1B. Mecanismos de Acci�n2

63. Iniciar con dosis bajas garantiza un rechazo marcado del paciente debido a somnolencia. Uno de mis pacientes lo llam� Dosis de 30mg para iniciar. Luego de 10 d�as aumentar a 45 mg. si es necesario. La NO-respuesta satisfactoria o incompleta nos puede llevar a dosis de 60mg. Descontinuar lentamente. Dosis

64. Farmacocin�tica y biodisponibilidad1 Los alimentos retardan su acci�n. Su primer paso metab�lico por el h�gado y paredes intestinales reduce su biodispo-nibilidad en un 50%. Las tabletas solubles se absorben debajo de la lengua en 30 segundos. El pico ocurre a las dos horas. Las concentraciones plasm�ticas son m�s altas en mujeres.

65. Farmacocin�tica y biodisponibilidad2 Su vida media es de 20-40 horas. Se une a prote�nas en un 85%. Su metabolismo est� impedido en pacientes con cirrosis o problemas renales. Su comienzo de acci�n ocurre entre 7-28 d�as.

66. Indicaciones terap�uticas Depresi�n mayor con o sin ansiedad. Indicado en los casos de S�ndrome de Resistencia a los ISRSs. Reportes preliminares nos hablan de eficacia en TOC, TEPT, TPM, distimia. Estudios abiertos demuestran eficacia en automutilaci�n, agresividad, ansiedad, autismo? Doble ciego demostr� eficacia en acatisia. Dolor cr�nico.

67. Efectos secundarios Frecuentes Sensaci�n de fatiga y sedaci�n en 30% Disfunci�n sexual Aumento de los niveles de colesterol 15% Aumento de peso 16% Raros Edema 1-2% Mialgia Neutropenia Muy raros Convulsiones 0.04%

68. Poblaciones Especiales En pacientes menores de 18 considerar ideas suicidas y automutilaci�n. Usar dosis menores en ancianos. Puede inducir crisis maniacas en bipolares. En presencia de infecciones recurrentes monitorizar conteo de gl�bulos blancos. No se han registrado muertes por sobre-dosis.

69. Ventajas Induce al sue�o Reduce la ansiedad Mejora el �nimo con un perfil de seguridad excelente y con pocos efectos secundarios Adem�s tiene lo anhelado Monodosis/monoterapia No crea h�bito

70. Qu� resultados se obtuvieron con el uso de Mirtazapina en la investigaci�n: �PRIMERA experiencia con Mirtazapina en Centroam�rica y Rep�blica Dominicana� Al final

71. Estudio cl�nico: Primera experiencia con Mirtazapina en Centroam�rica y R. D. Pedro Pablo Paredes Ricardo Ramsay Adri�n Vargas Gabriela Iglesias Grupo CASCAR Grupo CASCAR En Rep�blica Dominicana: Vicente Liz Linares C�sar Mella Alejandro Uribe Manuel Viera Rafael Johnson Mois�s Taveras

72. Caracter�sticas demogr�ficasde la muestra

73. Eficacia antidepresiva

74. Efectos sobre los trastornos del sue�o asociados a la depresi�n.

75. Efectos sobre s�ntomas de ansiedad/agitaci�n/somatizaci�n.

76. Eficacia de Mirtazapina.Tasas de Respuesta y Remisi�n.

77. Resultados del estudio Mirtazapina (Remeron) mostr� ser un AD eficaz y bien tolerado. Mejor�a del insomnio y s�ntomas de ansiedad que acompa�an a la depresi�n desde la primera semana de tratamiento. Altas tasas de respuesta y remisi�n (75% y 65% respectivamente) luego de 6 semanas de tratamiento. Remer�n podr�a ser considerado una alternativa de primera l�nea para el tratamiento del paciente Deprimido con Insomnio y Ansiedad (DIA).

79. Recomendaciones La WPA est� promoviendo hace 20 a�os el uso de antidepresivos en atenci�n primaria y en las especialidades. La tristeza y el dolor y el sufrimiento van unidos al c�ncer pero se pueden paliar y dignificar la existencia del enfermo La selecci�n de una mol�cula como la que estamos presentando puede ser una de las opciones en su armamentario terapeutico

80.  El apoyo psicoterap�utico La solidaridad de la familia Los elementos espirituales Una buena gerencia en el lugar en donde se atiende al paciente De esta manera las sustancias qu�micas operan mejor en el SNC