Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde aEEG kullanımı pratikte ne gibi yararlar sağlıyor

1. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde aEEG kullanımı pratikte ne gibi yararlar sağlıyor Dr. Yalçın Çelik

2. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YYBÜ) uzun zamandır yatan hastaların • SO2 • Kalp hızı • EKG • Kan basıncı • Vücut sıcaklıkları • Ventilatöre bağlı hastalarda akciğer dinamiklerini sürekli olarak monitörize edilebilmektedir • Beynin biyoelektriksel aktivitesi ise daha nadir olarak monitörize edilmektedir

3. Neden YYBÜ de beynin biyoelektriksel aktivitesi daha nadir olarak monitörize edilmektedir?

4. Beyin kaynaklı EEG sinyalleri düşük amplitüdlü olması ve kolayca biyolojik veya biyolojik olmayan çevresel etkenlerden etkilenmeleri • Hastanın uyanıklık düzeyinin, verilen ilaçların ve gebelik yaşının değerlendirmeyi güçleştirmesi • Elektroserebral aktivite dakikalar, saatler, günler içinde değişir, bu nedenle aralıklı çekilen geleneksel EEG klinisyenin ve EEG’yi yorumlayan kişinin işini güçleştirir • Bebeğin başına çok sayıda (13- 23) elektrotun takılması ve uzun süre bağlı kalması teknik olarak oldukça güç

5. Beyin fonksiyon monitörü bu problemleri bir ölçüde gideriyor • Daha az sayıda elektrot kullanılarak • Hasta başında sürekli olarak beynin biyoelektriksel aktivitesi izlenebiliyor • Yorumlanması klinisyenler açısından geleneksel EEG ye göre çok daha kolay

8. Beyin fonksiyon monitörü bunu nasıl yapıyor? • Az sayıda elektrotdan aldığı EEG sinyallerini önce büyütüyor • Daha sonra çeşitli filtrelerden geçiriyor böylece kas hareketlerinin veya çevredeki elektronik aletlerin yol açtığı artefaktlar bir ölçüde temizleniyor • Bir dakika süreyle akan EEG sinyalleri bir mm olacak şekilde birleştirilerek amplitüd entegre EEG (aEEG) olarak adlandırılan görüntü elde ediliyor

10. aEEG 1960’lı yıllardan buyana biliniyor ancak • Yenidoğan yoğun bakım ünitelerine girişi hipoksik iskemik ensefalopatili bebeklerde soğutma tedavisinin uygulanmaya başlamasıyla hız kazanıyor

11. aEEG desenlerinin sınıflaması • Devamlı normal voltaj (CNV: continuous normal voltage) • Kesintili normal voltaj (DNV: discontinuous normal voltage • Devamlı düşük voltaj (CLV: Continuous low voltage) • Patlama- baskılanma görünümü (BS: burst suppression) • Yüksek yoğunluklu patlama- baskılanma görünümü (BS+) • Düşük yoğunluklu patlama- baskılanma görünümü (BS) • İzoelektrik hatta düz çizme (FT: flat tracing)

12. Soğutma tedavisi kararı verilirken genellikle aEEG desenlerinin daha basit bir sınıflaması kullanılıyor • Normal aEEG deseni • Orta derecede bozuk aEEG deseni • Ağır derecede bozuk aEEG deseni • Nöbet deseni

13. Normal aEEG trasesi nasıldır? • Normal aEEG de uyku uyanıklık siklusu olarak adlandırılan bir patern (yılan gibi yukarı aşağı kıvrılıyormuş ve daralıp genişliyormuş gibi görünüm) gözlenir • aEEG deseninin alt sınırı 5 µVolt’ın üzerinde, üst sınırı 10 µVolt’ın üzerinde, olmalıdır

15. Uyku uyanıklık siklusun izlendiği normal bir aEEG

16. Orta derecede bozuk aEEG trasesi nasıldır? • Uyku uyanıklık paterni yoktur • aEEG trasesinin üst sınırı 10 µVolt’ın üzerinde, alt sınırı ise 5 µVolt’ın altındadır • aEEG trasesi genişlemiş görünür

19. Ağır derecede bozuk aEEG trasesi nasıldır? • Uyku uyanıklık paterni yoktur • aEEG trasesinin üst sınırı 10 µVolt’ın altındadır • aEEG trasesi belirgin olarak daralmış görünür

21. Nöbet gösteren aEEG trasesi nasıldır? • Nöbet varlığında aEEG trasesi zemininde yükselmeler (zeminden yukarıya doğru boşluklar) izlenir

23. Hipoksik iskemik ensefalopati ve aEEG • Soğutma tedavisine başlama kararı vermede • Uzun dönemli sonuçları ön görmede • Subklinik nöbetlerin izleminde ve nöbet tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde

24. Soğutma tedavisi ve aEEG • Soğutma tedavisine karar verirken aEEG kullanılmalı mı?

25. Soğutma tedavisi ve aEEG • Bir çok merkezde soğutma tedavisi kararı verilirken diğer kriterlerin yanında aEEG bulguları da dikkate alınmaktadır

26. Soğutma tedavisi ve aEEG • HİE de soğutma tedavisi ile ilgili dört büyük randomize kontrollü randomize çalışma yapılmıştır • Coolcap (Glucman ve ark.) • NICHD (Shankaran ve ark.) • TOBY (Azzopardi ve ark.) • ICE (Jacobs ve ark.) • Coolcap ve TOBY çalışmalarında soğutma kararı verilirken aEEG bir ölçüt olarak dikkate alınmıştır

27. Soğutma tedavisi ve aEEG Coolcap çalışmasında orta derecede aEEG bozukluğu olanların seçici baş soğutma tedavisinden fayda gördükleri saptanmış ve bu grupta ağır derecede nörolojik sakatlıkların görülme oranı azalmıştır. Ağır derecede aEEG bozukluğu olanların ise seçici baş soğutma tedavisinden belirgin bir yarar görmedikleri sonucuna varılmıştır

28. Soğutma tedavisi ve aEEG • TOBY çalışmasında aEEG’si ağır derecede bozuk olanlarda, orta derecede bozuk olanlara göre ölüm veya ağır derecede nörolojik bozukluk görülme oranı belirgin olarak artmıştır.

29. HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG • HİE’li bebeklerde erken dönem prognozu ön görebilen en iyi yöntemdir • HİE’li bebeklerde prognozu ön görme amacıyla yapılan aEEG izlemine 6 saat içinde başlanmalı ve en az 48- 72 saat devam edilmelidir

30. HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG kullanımı • Yapılan çalışmalarda HİE’li bebeklerde ilk altı saat içerisinde yapılan aEEG’nin prognozu %90 oranında öngörebildiği göstermiştir

31. HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG kullanımı • Başlangıçta aEEG de ağır bozukluk saptanıp 24 saat içinde normal desene (CNV) dönmeyen HİE’li bebeklerin çoğu ölüm veya ağır sakatlıkla sonuçlanmaktadır • Başlangıçta aEEG de ağır bozukluk saptanıp 24 saat içinde normal aEEG desenine dönen bebeklerde ise sakatlık olmadan yaşam şansı bulunmaktadır

32. HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG kullanımı • Uyku uyanıklık deseni pronozun öngörülmesi için kullanılabilecek iyi bir göstergedir • Uyku uyanıklık deseni 36 saat içinde başlayan HİE’li bebeklerde %82 oranında iyi nörolojik sonuçların gözlendiği bildirilmiştir

33. Nöbet ve aEEG • Yapılan hayvan ve insan çalışmalarında konvülziyonların sadece bir bulgu olmadığı, var olan beyin hasarını arttırdığı gösterilmiştir • Ayrıca yenidoğan nöbetlerinin önemli bir kısmının klinik olarak tanınması güçtür • Bu nedenle riskli olan yenidoğanlarda sürekli EEG monitörizasyonunun yapılması önerilmektedir

34. Nöbet ve aEEG • Yapılan çalışmalarda YYBÜ de yatan riskli yenidoğanlarda (kalp cerrahisi uygulanmış olanlar gibi) sürekli EEG izlemi ile %20’ye varan oranlarda nöbet aktiviteleri saptanmıştır

35. Nöbetler ve aEEG • YYBÜ de nöbet açısından sürekli EEG izleminin önerildiği durumlar • HİE • Klinik olarak nöbet şüphesi olan yenidoğanlar • Mekanik ventilatör veya inotrop desteği gereksinimi olan ağır hasta yenidoğanlar, • Paralizi yapan ilaçların kullanıldığı yenidoğanlar • Menenjit, nedeni bilinmeyen ensefalopati, doğumsal metabolizma hastalıkları,yapısal beyin bozuklukları • Ağır doğumsal kalp bozuklukları • Doğumsal difragma hernisi

36. Nöbet ve aEEG • EEG kayıtlarına bakılmadan yapılan tek kanallı aEEG ile nöbetleri tanınma başarısı ise oldukça düşüktür • Konvansiyonel EEG ile yalnız başına aEEG desenlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada nöbet geçiren yenidoğanların ancak %40’nın tanınabildiği görülmüştür • Yapılan çalışmalarda iki elektrot kullanılarak yapılan tek kanallı EEG ile nöbetleri bulunan yenidoğanların %80-90’nının tespit edilebildiği gösterilmiştir

37. Nöbet ve aEEG • Sınırlı süre (23- 145 dakika) kayıt alınan geleneksel EEG ile tek kanallı EEG karşılaştırıldığında tek kanallı EEG ile nöbeti bulunan yenidoğanların%94’ü ve nöbet aktivitelerinin %78’i saptanabilmiştir • İki kanallı EEG ve aEEG’nin başarısı daha yüksek olabilir • Yakın zamanda konvülziyonları tanıyabilen ve uyarı veren EEG/ aEEG monitörleri de üretilmiştir

38. Nöbet ve aEEG • Beyin fonksiyon monitörü ile izlenen riskli yenidoğanların ayrıca erken dönemde ve takip eden günlerde mutlaka geleneksel EEG’leri de (tam sayıda elektrot ile) çekilmelidir

46. Olgu 1 • 40. gebelik haftasında fetal bradikardinin gözlenmesi üzerine acil sezaryen ile doğurtulmuş kız bebek 3550gr ağırlığında • 1. ve 5. dak Apgar puanı 1, 3 • Entübe edilmiş • Doğumdan 30 dakika sonra alınan kan gazında pH: 6.71 BE:-26 • 5. saatte aEEG çekilmeye başlanmış

48. 14. saatte aEEG deseni normale dönmüş • 30. saatte uyku uyanıklık deseni görülmeye başlanmış • 2 yaşında Bayley gelişim testi normal bulundu

49. Olgu-2 • 41 haftalık erkek bebek vajinal yolla 3280 gram ağırlığında doğmuş, kendiliğinden solunumu olmayan bebek entübe edilmiş • 1. ve 5. dakika Apgarı 2, 4 • 30. dakikada alınan kan gazında pH:6,85BE:-22 • 1. saatte nöbet benzeri hareketler gözlenmiş fenitoin yükleme dozu yapılmış • Hasta 6. saatinde YYBÜ’ye yatırılmış ve aEEG ye bağlanmış