Avortements à risque et les soins après avortement: vécu des professionnels de la santé

1. Siri Suh, MPH, M.Phil PhD Candidate, Columbia University Colloque International Interdisciplinaire sur la Mortalité Maternelle en Afrique Sub-saharienne: Mieux Comprendre Pour Mieux Agir 13-16 décembre 2010 Avortements à risque et les soins après avortement: vécu des professionnels de la santé

2. Objectifs • Parler de l’état des connaissances sur l’avortement et les prestataires de santé en l’Afrique • Parler des rapports entre le statut juridique de l’avortement et la sante publique, la recherche, et la pratique de la médicine • Décrire le contexte politique de l’émergence des SAA sur la scène globale • Parler de l’Initiative des SAA au Sénégal • Décrire la thèse doctorale sur les prestataires de santé et les SAA au Sénégal

3. Etat des connaissancessurl’avortement en Afrique • Etudes épidémiologiques et démographiques • Estimations de la mortalité/morbidité liée à l’avortement • Types de complications • Procédures utilisées pour avorter • Profiles sociodémographiques des patientes avec complications d’avortement • Conséquences de l’avortement Exemples des Sources: Organisation de Sante Mondiale (OMS) EDS FUNAP INED Guttmacher Institute Ministères de la Santé

4. Etat des connaissances sur l’avortement en Afrique • Etudes anthropologiques: • Raisons pour l’avortement • Réseaux d’information et stratégies pour la procuration d’avortement • La position de l’avortement dans la signification culturelle de la sexualité et la reproduction • Tensions et contradictions entre le statut moral et juridique de l’avortement et les circonstances personnelles des femmes Sources: Bleek, Wolf. Avoiding Shame: the Ethical Context of Abortion in Ghana. Anthropological Quarterly, 1981; 54(4): 203-209. Johnson-Hanks, Jennifer. The Lesser Shame: Abortion Among Educated Women in Southern Cameroon. Social Science & Medicine, 2002; 55: 1337-1349. Renne, Elisha. The Pregnancy that Doesn’t Stay: the Practice and Perceptions of Abortion by Etiki Yoruba Women. Social Science & Medicine, 1996; 42(4): 483-494. Rossier, Clementine et al. Estimating Clandestine Abortion with the Confidants Method: Results from Ouagadougou, Burkina Faso. Social Science & Medicine, 2006; 62: 254-266. Rylko-Bauer, Barbara. Abortion from a Cross-Cultural Perspective: an Introduction. Social Science & Medicine, 1996; 42(4):479-482.

5. Etat des connaissances: Prestataires et l’avortement • Enquêtes sur les pratiques des prestataires concernant l’avortement: • Nigeria: 58-78% d’avortement provoqué dans les hôpitaux et des cliniques • Nigeria: 25% des médecins privés offrent l’avortement à la demande; 82% traitent des complications d’avortement • Cameroun: 84% de femmes ont procuré leur avortement d’un professionnel de la santé • Côte d’Ivoire: 62% de femmes ont procuré leur avortement d’un professionnel de la santé Sources: Bankole, Akin et al. Unwanted Pregnancy and Induced Abortion in Nigeria. Guttmacher Institute, 2006. Calves, A. Abortion Risk and Decision-making among Young People in Urban Cameroon. Studies in FP, 2002; 33(3): 249-260. Guillame A and A Desgres du Lou. Fertility Regulation among Women in Abidjan, CI: Contraception, Abortion or Both? IFPP, 2002; 28(3): 159-166. Okonofua, Friday et al. Attitudes and Practices of Private Medical Providers towards Family Planning and Abortion Services in Nigeria. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2005; 84: 270-280. Oye-Adeniran B et al. Community Based Survey of Unwanted Pregnancy in Southwestern Nigeria. African Journal of Reproductive Health, 2004; 8(3): 103-115.

6. Etat des connaissances: Prestataires et l’avortement • Enquêtes sur les attitudes et perceptions des prestataires concernant l’avortement • Cameroun: 90% des médecins et 75% des étudiants en faveur de l’avortement thérapeutique; 35% et 22% en faveur de l’avortement àla demande • Ghana: 80% des médecins en faveur de l’avortement thérapeutique dans les structures sanitaires; presque la moitié des médecins (46%) ne sont pas au courant du statut juridique de l’avortement • Nigeria: Réputation professionnelle est plus importante comme démotivation contre la pratique d’avortement que le risque d’arrestation. Sources Morhe, ESK, RAS Morhe and KA Danso. Attitudes of Doctors towards Establishing Safe Abortion Units in Ghana. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007; 98: 70-74. Okonofua, Friday et al. Attitudes and Practices of Private Medical Providers towards Family Planning and Abortion Services in Nigeria. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2005; 84: 270-280. Wonkam, Ambroise and Samia Hurst. Acceptance of Abortion by Doctors and Medical Students in Cameroon. Lancet, 2007; 369: 1999.

7. Lacunes dans l’état des connaissances • Ces études sont importantes mais elles ne nous permettent pas de comprendre en profondeur: • Comment est-ce que les prestataires gèrent les considérations légales, religieuses ou morales dans la pratique d’avortement et des SAA? • Comment est-ce qu’ils décident d’accepter ou de refuser de faire l’avortement ou les SAA? • Quelles sont les conditions dans lesquelles ils pratiquent l’avortement et les SAA? • Comment est-ce qu’ils situent l’avortement dans le cadre de l’éthique professionnel de la médicine obstétrique? • Quel est le caractère des rapports entre les prestataires et le personnel paramédical dans le domaine de la médicine obstétrique? Quel est l’impact des rapports sur la prestation des services?

8. La loi et la mortalité liée à l’avortement, en la Romanie

9. La loi et la mortalité liée à l’avortement, aux Etats-Unis.

10. La statut juridique de l’avortement, la santé publique et la médicine • Baisse récente de mortalité liée à l’avortement dans les hôpitaux après la libéralisation des lois en l’Afrique du Sud (1997)et la Guyana (1995) • L’aspect moral de l’avortement pourrait compliquer la collecte des données sur l’avortement • Exemples: Etats Unis, Sénégal • L’impact du statut juridique sur la prestation des soins (exemples: l’Argentine, les Etats Unis) • Interrogation de la femme avant le traitement des complications d’avortement • Intervention de la police à l’hôpital Source Barreto,Thalia et al. Investigating induced abortion in developing countries: methods and problems. Studies in FP, 1992; 23(3): 159-170. CEFOREP. Revue de la littérature sur les avortement à risque au Sénégal. Avril 1998. Gogna, Monica et al. Abortion in a Restrictive Legal Context : the Views of Obstetrician-Gynecologists in Buenos Aires, Argentina. Reproductive Health Matters, 2002; 10(19): 128-137. Guttmacher Institute, 1999. Sharing responsibilities: women, society and abortion worldwide. Guttmacher Institute, New York . Joffe, Carole. Doctors of Conscience: the Struggle to Provide Abortion Before and After Roe v. Wade. Boston: Beacon Press, 1995. Jones, EF and JD Forrest. Underreporting of abortion in surveys of US women: 1976-1988. Demography, 1992; 29(1): 113-126.

11. L’émergence des soins après avortement (SAA) • Contexte politique aux Etats Unis pendant les années 80 • Conférence Internationale sur la Population et le Développement, Mexico City 1984 • Conférence Internationale sur l’Initiative de Maternité Sans Risque, Nairobi, 1987 • L’intégration des SAA avec la maternité sans risque • Emergence du concept de SAA pendant les années 90 (Ipas) • Mandat de Bill Clinton, 1992-2000 • Mandat de George W Bush, 2000-2008 • Mandat de Barack Obama, 2009 au présent Sources Corbett M and K Turner. Essential Elements of Post-Abortion Care: Origins, Evolution and Future Directions. IFPP, 2003; 29(3):106-111. Crane, B. The Transnational Politics of Abortion. Population and Development Review, 1994; 20:241-261. Rance, S. Safe Motherhood, Unsafe Abortion: A Reflection on the Impact of Discourse. Reproductive Health Matters, 1997; 5(9): 10-19.

12. SAA/PAC • PAC/SAA: modèle intégré développé par Ipas • 3 éléments: Traitement des complications, counseling, PF • 5 éléments: Lien avec autres services SR, lien avec la communauté • Technologie: D&C, AMIU, Misoprostol • Prestataires: Médecins, Sages-femmes, Infirmiers Sources Corbett M and K Turner. Essential Elements of Post-Abortion Care: Origins, Evolution and Future Directions. IFPP, 2003;29(3):106-111. Dickson-Tetteh and D Billings. Abortion Services Provided by Registered Midwives in South Africa. IFPP, 2002; 28(3): 144-50. Otsea, K et al. Midwives Deliver PAC Services in Ghana. Dialogue, 1997; 1(1). Chapel Hill, North Carolina: Ipas.

13. Les SAA au Sénégal • Recherche épidémiologique sur l’avortement depuis les années 70 • 1997: nouvelles techniques pour des urgences obstétricales introduites aux hôpitaux à Dakar • 2000: recherche opérationnelle sur la faisabilité d’étendre les SAA aux hôpitaux régionaux et aux centres de santé • 2000: Etude de pilote sur l’introduction des SAA dans une zone rurale • 2003-2006: Projet de Réduction de Mortalité Maternelle (PREMOMA) • 2006 à présent: Intrahealth Sources CEFOREP. Revue de la Littérature sur les Avortements a Risques au Sénégal. Avril 1998. CEFOREP et CGO CHU Le Dantec. Introduction des Soins Obstétricaux d’Urgence et de la Planification Familiale, 1998. EngenderHealth. Taking post-abortion care services where they are needed: An operations research project testing PAC expansion in rural Senegal. FRONTIERS Final Report. Washington DC: Population Council, 2003. Thiam F et al. Scaling up Postabortion Care Services: Results from Senegal. Occasional Paper 5. Management Sciences for Health, Cambridge, 2006.

14. Résultats • 2000-2002, hôpitaux régionaux et CS, Fatick et Kaolack: • Baisse: • de la durée de l’hospitalisation • du pourcentage de patientes transférées à l’hôpital régional • du coût pour les patientes • Augmentation du pourcentage des femmes ayant reçues une méthode de PF • 2002-2003, CHU Le Dantec: • 57% des cas traités avec AMIU • Baisse de la durée de l’hospitalisation • Aucune complication liée à l’AMIU, aucune morbidité • 2003-2006, PREMOMA • SAA dans 23 districts, 523 prestataires formés • 85% des CS ont intégré les SAA dans leurs services • Augmentation dans les pourcentages des femmes ayant été traitées avec AMIU; ayant reçu une consultation PF; ayant reçu une méthode de PF Sources Cisse CT, A Diagne, El HO Faye. Improving the quality of care after spontaneous abortions in rural Senegal. Santé, 2004; 14(4): 245-50. Cisse, CT, KG Faye, JC Moreau. First-trimester abortion at University Hospital Center in Dakar,Senegal: Utility of Manual Vacuum Aspiration. Médicine Tropicale, 2007; 67(2): 163-166. Engenderhealth. Taking postabortion care services where they are needed. FRONTIERS Final Report, 2003. Thiam F et al. Scaling up Postabortion care services: Results from Senegal. Occasional Paper 5. Management Sciences for Health, Cambridge 2006.

15. Défis • Intégration des SAA dans les services SR • PF • Utilisation des données liées aux SAA • Connaissances sur les SAA au niveau de la communauté • Qualité des soins • Formation en SAA • Théorique vs. pratique • Approvisionnement et gestion de l’AMIU • Extension de l’AMIU aux postes de santé? Sources Diadhiou M et al. Les Soins Apres Avortement en Afrique de l’Ouest Francophone, 10 Ans Apres: Leçons Apprises de Leur Introduction et de Leur Institutionnalisation. Journal de SAGO, 2008; 9(2): 38-46. Population Council and CEFOREP. Assessment of Extension of Postabortion Care Services in Senegal. 2007 Thiam F et al. Scaling up Postabortion Care Services: Results from Senegal. Occasional Paper 5. Management Sciences for Health, Cambridge 2006.

16. La nécessité de recherche qualitative sur les SAA et les prestataires • Les prestataires sont en première ligne du traitement des complications d’avortement. Il est essentiel de considérer leurs perspectives sur le sujet afin d’améliorer la réponse du système sanitaire aux complications d’avortement • L’avortement et les SAA sont inextricablement liés. Il faut comprendre les implications des attitudes et expériences des prestataires concernant l’avortement pour la provision des SAA. • Quels sont les considérations professionnelles, légales, et morales? • Comment est-ce que les prestataires négocient leurs propres attitudes et la position de leurs institutions de travail en ce qui concernent l’avortement et les SAA? • Comment est-ce que les prestataires situent l’avortement et les SAA dans le cadre de la médicine obstétrique? • L’impact des rapports institutionnels sur l’expérience professionnel des prestataires ainsi que la provision de soins • Rapports entre les médecins, sages-femmes, infirmiers, autres prestataires • Rapports entre les gestionnaires du Ministère de la Santé et les prestataires • Rapports entre le Ministère de la Santé et ses partenaires dans l’Initiative des SAA (l’introduction, la mise en œuvre et la pérennisation des SAA)

17. La nécessité sociologique • D’un point de vue sociologique, il existe peu de recherche sur la profession médicale en Afrique • L’organisation sociale de la médecine • Le développement et la socialisation des professionnels de santé • Les rapport interprofessionnels • Le rôle des prestataires dans la politique de sante publique • Le rencontre médicale entre patiente et prestataires • Le rôle des ONGs et donateurs dans les systèmes sanitaires de pays en voie de développement • L’organisation et le caractère professionnel de la médecine • L’attribution des ressources • L’établissement des agendas de recherche • Le développement de la politique publique • Les perspectives des professionnels de santé sur les SAA au Sénégal: un cas d’étude en sociologie médicale Source Dodoo FN and Beisel. Africa in American Sociology: Invisibility, Opportunity and Obligation. Social Forces, 2005; 84(1): 595-600. Iliffe, John. East African Doctors: A History of the Modern Profession. Kampala, Uganda: Fountain Publishers, 1998.

18. La méthodologie de thèse • Une investigation sociologique et qualitative des perspectives des professionnels de santé sur les SAA • 1 an (novembre 2010-2011) • Méthodologie: • Entretiens (75 personnes) • Prestataires de santé • Gestionnaires du Ministère de la Santé (niveaux central, région, district) • Personnel des institutions, ONGs et donateurs qui soutiennent les SAA (CEFOREP, UCAD, USAID, UNFPA, Intrahealth, Ipas, Child Fund) • Autorités légales, politiques et religieuses; Prestataires de santé privés; Groupes de femmes; • Observation des SAA dans 3 régions • Centre de Santé Roi Baudouin et Centre de Santé Gaspard Kamara (Dakar) • Hôpital Régional St. Louis (St. Louis) • Centre de Santé Mbour (Thiès) • Revue de la littérature • Contexte socioculturel et socioéconomique de la santé de la reproduction • Evolution de la profession médicale • Discours et stratégies de développement autour de la santé maternelle et la SR • Discours publique (les medias) autour de l’avortement et de l’infanticide • Autorisation administrative: • CNERS, Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale • Institutional Review Board, Columbia University