Medicina di laboratorio

1. Medicina di laboratorio 1° Lezione del corso di Patologia Clinica

2. gli esami di laboratorio amplificano i sensi del medico che potrà vedere, sentire e percepire a livello cellulare, molecolare ed atomico!! • Aumentando le nostre conoscenze fisiopatologiche definiamo molte malattie solo mediante analisi di laboratorio

3. GLI ESAMI DI LABORATORIO GIUOCANO LO STESSO RUOLO CHE EBBE L’INTRODUZIONE DELL’AUTOPSIA 150 ANNI FA: PROVVEDONO A DARE UNA INFORMAZIONE CRITICA SENZA LA QUALE E’ IMPOSSIBILE CONTROLLARE E CORREGGERE LA PRESTAZIONE

4. CHIEDERE UN ESAME DI LABORATORIO MINIMA SPESA DIRETTA ENORME IMPATTO ECONOMICO INDIRETTO QUALE BENEFICIO IN SALUTE COMPERIAMO CON QUESTE SPESE ? OTTENIAMO IL MASSIMO BENEFICIO IN SALUTE DA QUANTO SPENDIAMO?

5. USO RAZIONALE DEL LABORATORIO • CHE COSA VOGLIAMO CONOSCERE • COME POSSIAMO AVERE LE INFORMAZIONI • COME UTILIZZEREMO LE INFORMAZIONI

6. “ ...la buona medicina non consiste nell’indiscriminata applicazione degli esami di labororio ad un paziente, ma piuttosto nell’aver chiaro in mente quali probabilità ci sono che una certa analisi possa avere importanza nella diagnosi....” W.G. Peabody, Boston med.J., 1922

7. LE ANALISI RICHIESTE ERANO APPROPRIATE • HANNO PORTATO BENEFICI • ERANO ECONOMICHE • HANNO SCIOLTO TUTTI I NODI • HANNO RAGGIUNTO LA MASSIMA UTILITA’

8. OVERKILLUTILIZZARE IL CANNONEQUANDO BASTA IL FUCILE

9. ANALISI ANORMALE IN PERSONA ASINTOMATICA clinico che instaura terapia prima di ripetere l’esame anormale E’ CONVINTO CHE LA SUA TERAPIA E’ STATA EFFICACE ETICHETTA IL PAZIENTE COME MALATO costringe il paziente a costose terapie

10. QUALI TESTS RICHIEDERE A CHI QUANDO COME QUANTE VOLTE QUALE SARA’ IL COSTO GRUPPI O SINGOLI A TAPPETO O MIRATI COME INTERPRETARLI QUALI AZIONI INTRAPRENDERE

11. ATTEGGIAMENTO CINICO analisi irrilevanti nella gestione del paziente ATTEGGIAMENTO ENTUSIASTA senza conoscere il risultato di un analisi non si può valutarne l’importanza per quel particolare paziente AUMENTO DELLA DOMANDA PROVOCA UN AUMENTO DEI COSTI

12. La filosofia” FORSE-QUALCOSA-VERRA’-FUORI” E’ TROPPO SPESSO IL MODELLO SCELTO NEL PROCESSO DIAGNOSTICO

13. E’ auspicabile che il medico si avvicini criticamente ai valori numerici considerando le diverse cause che li possono influenzare

14. ULTERIORE RISPARMIO SI AVRA’ SE SI LIMITERA’ L’UTILIZZAZIONE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO L’OPERA DEL MEDICO SARA’ PIU’ APPREZZATA SE CERCHERA’ DI RAFFORZARE IL SUO CONTATTO DIRETTO CON IL PAZIENTE PIUTTOSTO CHE SCARICARE TUTTO SUGLI ESAMI DI LABORATORIO Visite mediche periodiche accurate risparmiano tempo e danaro al medico ed alla comunità

15. QUALE LOGICA PRECEDE LA RICHIESTA DI ANALISI ? DIAGNOSI TERAPIA DIAGNOSI TERAPIA RICHIESTA ESAMI MIRATI RIPETIZIONE ANALISI BORDERLINE ED ESAMI MIRATI IPOTESI DIAGNOSTICA IPOTESI DIAGNOSTICA ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO COMPRENDENTE ANALISI ESEGUITE A TAPPETO ANAMNESI

16. Diagnosi stabilire la gravità e la prognosi di una malattia monitoraggio del decorso e della risposta terapeutica rivelare delle complicazioni screening, compreso il rischio occupazionale determinazione di un fattore di rischio controllo epidemiologia ricerca definire la linea di base o punto di riferimento MOTIVI PER RICHIEDERE UN ESAME DI LABORATORIO

17. per farsi un’esperienza personale abitudine, moda consuetudini locali medicina difensiva = documentazione completa per fare della medicina “ scientifica” per essere aggiornati sugli ultimi sviluppi della diagnostica per motivi di pubbliche relazioni screening disponibilità del laboratorio e sue caratteristiche profitto RAGIONI PER CUI SI CHIEDONO TROPPI ESAMI DI LABORATORIO

18. ASPETTI FISIO-METABOLICI DA CONSIDERARE NELLA RICHIESTA DI UN ESAME DI LABORATORIO • struttura o natura dell’analita • origine • distribuzione nell’organismo • modalità di eliminazione o escrezione • tempo biologico di dimezzamento • meccanismi di controllo • variazioni fisiologiche e circadiane • per un farmaco: - struttura - farmacocinetica - metaboliti attivi - clearance - legami proteici -interazioni con altri farm.

19. FATTORI PATOLOGICI DA CONSIDERARE NELLA RICHIESTA DI UN ESAME DI LABORATORIO • IL LIVELLO DI UN ANALITA IN UN FLUIDO BIOLOGICO PUO’ DIPENDERE • aumento o diminuzione dell’ingresso nel fluido dovuto a • quantità di tessuto in cui viene sintetizzato • velocità di sintesi: - alterazioni della via metabolica - alterazioni dei meccanismi di controllo della stimolazione o inibizione • assorbimento intestinale • vascolarizzazione del tessuto • permeabilità della cellula (danno della membrana cellulare)

20. FATTORI PATOLOGICI DA CONSIDERARE NELLA RICHIESTA DI UN ESAME DI LABORATORIO • IL LIVELLO DI UN ANALITA IN UN FLUIDO BIOLOGICO PUO’ DIPENDERE • aumento o diminuzione della rimozione dal fluido in cui si misura, dovuto a: • velocità di distruzione • velocità di escrezione • aumenti e perdite anormali • alterazioni nella distribuzione dei volumi = idratazione del paziente • alterazioni nella struttura dell’analita che portano ad un’aumentata o diminuita capacità del sistema analitico di misurarlo ad es. legami proteici alterati

21. IL PROBLEMA DELL’ERRORE La probabilità per un laboratorio di ottenere un valore vicino al valore bersaglio dipende dalla combinazione dell’errore casuale e sistematico

22. MISURE ANALITICHE ED ERRORI SPERIMENTALI nessuna determinazione, per quanto accurata, può essere completamente libera da errori errori sperimentali = incertezze, non sbagli impariamo ad individuarli riconoscerli valutarli ridurli al minimo ELIMINARLI DEL TUTTO E’ IMPOSSIBILE

23. MISURE ED ERRORI DI MISURA • errori grossolani si prevengono con una buona organizzazione del laboratorio • errori sistematici possono essere individuati ed opportunamente controllati non si rilevano ripetendo le misure • errori accidentali o casuali non possono essere individuati e controllati si rilevano ripetendo le misure

24. CAUSE D’ERRORE NEL METODO E NEL PROCEDIMENTO ANALITICO

25. ACCURATEZZA E SPECIFICITA’ ANALITICA accuratezza del metodo grado di concordanza tra valore medio trovato e valore “vero” o più probabile conosciuto specificità del metodo proprietà del metodo di dosare solo ed interamente la sostanza studiata precisione è il grado di convergenza di dati individualmente rilevati su un valore medio della serie cuiappartengono.

26. SENSIBILITÀ’ ANALITICA E LIMITE DI RILEVABILITÀ’ DEL METODO • sensibilità attitudine del metodo a dosare piccole quantità del componente studiato • limite di rilevabilità la più piccola quantità di sostanza che il metodo riesce a dosare

27. un metodo si definisce “accurato” se è affetto da errori sistematici di lieve entitàun metodo si definisce “ preciso” se è affetto da errori casuali di lieve entità

28. CONTROLLO DI QUALITÀ’ REGIONALE F.V.G. E CRITERI DI ACCETTABILITÀ’ DELLE PERFORMANCE DEI LABORATORI

29. L’INTERPRETAZIONE DEI DATI FORNITI DAL LABORATORIO E’ UN TIPICO ESEMPIO DI DECISIONE PER CONFRONTO VALORI DI RIFERIMENTO VALORI DI NORMALITÀ’

30. VALORI NORMALI espressione non più appropriata per i suoi molti significati: SI PUO’ RIFERIRE • alla distribuzione Gaussiana del 95% dei valori ottenuti da individui considerati sani serie • a un set di valori che suggeriscono l’assenza di condizioni cliniche

31. definizioni semantiche di normalità

32. NORMALITA’valore superiore alla normaè quel valore oltre il quale una terapia comincia a fare più benefici che danni

33. CREAZIONE E VERIFICA DEGLIINTERVALLI DI RIFERIMENTO • mezzo più comune per determinare se un valore osservato • suggerisce la presenza di una malattia

34. CREAZIONE E VERIFICA DEGLIINTERVALLI DI RIFERIMENTO • quando si misura un nuovo analita • quando viene usato un metodo analitico nuovo o diverso • quando si misura un analita con un metodo uguale o simile per il quale esistono solo valori di riferimento di altri laboratori o della ditta produttrice

35. POSSIBILI CRITERI DI RIPARTIZIONE • Età • Fattori genetici- sesso, razza, HLA, ABO Rh • Fattori fisiologici- orario del prelievo, ciclo mestruale, mese di gravidanza • Abitudini personali- esercizio, uso di alcool, tabacco, dieta • Fattori preanalitici- digiuno o non, ora del giorno, intervallo dalla somministrazione del farmaco • Ambientali- altitudine, stagione

36. POSSIBILI FATTORI PREANALITICI DA CONTROLLARE • Momento del prelievo: ora del giorno, ore dopo il risveglio, minuti dopo un tranquillo riposo • Assunzione di cibo, acqua ed alcoolici nelle 24 ore precedenti il prelievo • Postura, seduti o distesi, punto del prelievo sul corpo, vena anticubitale, capillare, arterioso • Tempo di applicazione del laccio • Uso di tubi con gel separatore

37. Possibili criteri PREANALITICI di esclusione per studi sugli intervalli di riferimento • Malattie recenti, trasfusioni, ospedalizzazione • Assunzione di farmaci, alcool, contraccetivi orali, vitamine, tabacco, droghe varie • Fattori di rischio, obesità, ipertensione o genetici, ambientali, occupazionali • Stati fisiologici- gravidanza, allattamento, digiuno, esercizio eccessivo, stress

38. probabilità statistica variabilità biologica digiuno scorretto artefatti sul campione farmaci fumo-alcool esercizio(fatica) variabilità analitica età sesso gravidanza postura laccio tecnica prelievo separazione siero equilibrio emodimanico PRINCIPALI CAUSE DI RISULTATI ANORMALI IN PERSONE SANE

39. CAUSE PIU’ FREQUENTI DI VALORI ANOMALI NON DOVUTI A MALATTIE

40. QUALSIASI RISULTATO PRODOTTO DAL LABORATORIO E’ TANTO BUONO QUANTO IL CAMPIONE DA CUI E’ STATO OTTENUTO

41. IL PRELIEVO MOLTI SONO GLI ERRORI DURANTE LA RACCOLTA ED IL TRATTAMENTO PREANALITICO DEL CAMPIONE EVITARLI PORTA AD ANALIZZARE UN CAMPIONE BIOLOGICAMENTE RAPPRESENTATIVO CONFRONTABILE TRA UN LABORATORIO E L’ALTRO: solo se ci sono standard internazionali si otterranno campioni biologicamente rappresentativi

42. Quando? Ritmo circadiano cronobiologia ciclo mestruale durante infusioni trasfusioni terapie COME? Postura laccio ago quanto sangue? Variabili negli esami di laboratorio

43. Dove? trasporto tempo dal prelievo campione fresco TRATTAMENTO centrifugazione robotica Variabili negli esami di laboratorio

44. INEVITABILI età sesso razza gravidanza EVITABILI dieta digiuno esercizio altitudine caffè fumo alcool Variabili negli esami di laboratorio

45. Variabili preanalitiche • posizione eretta > 10% posizione supina • stasi venosa > 5-20% • EDTA-plasma 3% < siero

47. Variabili preanalitiche POTASSIO • posizione eretta > 10% posizione supina • stasi venosa > 5-20% • EDTA-plasma 3% < siero

50. VARIABILITA’ STATISTICApiù analisi fai ad una persona sana più probabilità hai di trovare un risultato anormale