1. بررسي و مقايسه روشهاي آناليز حوادث محسن نيكخو مرجان سلطان زاده

2. مقدمه: • تعريف حادثه Accident • تعريف Near Miss • امكان حادثه هميشه وجود دارد و احتمال آن هيچ گاه صفر نمي شود. • لزوم تحقيق در مورد حادثه

3. مقدمه: • هدف از تحقيق حادثه: - برآورده نمودن نيازهاي قانوني - مشخص نمودن دقيق علت رخ دادن حادثه - برآورد ريسك موجود - معرفي راهكارهايي براي جلوگيري از تكرار حادثه - رفع نيازهاي آموزشي

4. مقدمه: مراحل تحقيق در حادثه (Accident Investigation ): 1- جمع آوري اطلاعات و واقعيتها 2- آناليز اطلاعات و نتيجه گيري 3- ايجاد گزارش از حادثه

5. روشهاي آناليز حوادث: • عوامل سببي Causal Factors • عوامل ريشه اي Root Cause مشكلات رايج در آناليز حوادث: 1- گزارش عوامل سببي بجاي ريشه اي 2- مشخص نشدن تمامي عوامل ريشه اي

6. روشهاي آناليز حوادث: روشهاي موجود براي آناليز حوادث: 1- روشهاي رسم نمودار توالي ( …,ECFC,STEP ) 2- روشهاي شناسايي وقايع بحراني (FTA,Change,Barrier ) 3-روشهاي شناسايي عوامل ريشه اي (…,MORT,MTO )

7. دياگرامهاي توالي(Sequence Diagram ) مزيتها: 1- پي بردن به نواقص موجود در اطلاعات و هدفمند كردن جمع آوري اطلاعات 2- مشخص نمودن نقش هر عامل در حوادث پيچيده 3- مشخص نمودن عوامل فرعي و غير موثر 4- قابل فهم تر كردن گزارش براي فرد ثالث معايب: 1- تنها عوامل سببي را مشخص مي نمايند 2- براي آناليز حوادث كوچك كاربرد ندارند

8. دياگرامهاي توالي(Sequence Diagram ) • روشهاي بررسي شده: 1- ECFC(Events & Causal Factors Charting) 2- MES(Multiliner Events Sequencing) 3- STEP(Sequentially Timed Events Plotting) 4- SRAD(Schematic Report Analysis Diagram)

9. روش ECFC : • شرايط (‍Conditions ) • واقعه (Event ) • حادثه (Accident ) • خط توالي اوليه (Primary Sequence Line ) • خط توالي ثانويه (Secondary Sequence Line )

10. روش ECFC : مثال:

11. دياگرامهاي توالي(Sequence Diagram ) مقايسه روشها: • روش ECFC به علت سادگي و كاربرد بيشتر پيشنهاد مي شود. • در موارد كه احتياج به جزييات بيشتري است MES پيشنهاد مي شود. • قويترين روش براي بيان توالي STAP مي باشد و به علت پيچيدگي احتياج به تخصص دارد. • روش SRAD نسبت به سه روش ديگر ضعيفتر بوده و پيشنهاد نمي شود.

12. روشهاي شناسايي وقايع بحراني: • مقدمه : - شناسايي عوامل مستقيم و غير مستقيم منجر به حادثه (وقايع بحراني) - فيلتر كردن وقايع و حذف وقايع غير مهم • روشهاي مورد بررسي: - آناليز موانع (Barrier Analysis ) - آناليز تغيير (Change Analysis ) - روش رسم درخت خطا (FTA )

13. روش آناليز موانع(Barrier ) : • منبع انرژي (خطر) • موانع (فيزيكي، عملكردي، مديريتي، انساني) • هدف

14. روش آناليز موانع(Barrier ) : مراحل موجود در آناليز: 1- شناسايي خطر و هدف 2- شناسايي موانع 3- مشخص نمودن نحوه عمل هر مانع هنگام حادثه 4- مشخص نمودن علل بروز خطا در عملكرد موانع 5- ارزيابي نتايج عمل نكردن يك مانع در حادثه

15. آناليز تغيير (Change Analysis ) : • اساس اين روش مقايسه حالت استاندارد سيستم و وضعيت سيستم در زمان حادثه است. • هدف از اين روش ارزيابي تغييرات اتفاقي يا برنامه ريزي شده در عملكرد سيستم است. • مراحل اصلي در آناليز تغيير: 1- تعيين وضعيت و شرايط سيستم قبل و در زمان حادثه 2- مقايسه ميان دو وضعيت 3- شناسايي كليه تغييرات و تعيين تغييرات موثر در حادثه 4- جمع بندي، ارزيابي و ارائه تغييرات به عنوان فاكتورهاي بروز حادثه

16. آناليز تغيير (Change Analysis ) :

17. روش آناليز درخت خطا:(Fault Tree Analysis)

18. روشهاي آناليز ريشه هاي عوامل حادثه:(Root Cause Analysis) • هدف از اين روشها شناسايي ريشه هاي عوامل حادثه با استفاده از يك روش سيستماتيك مي باشد. • اين روشها شامل دو گروه زير هستند: 1- روشهاي مبتني بر درخت خطا 2- روشهاي مبتني بر چك ليست

19. روشهاي آناليز ريشه هاي عوامل مبتني بر درخت خطا: • اساس كار اين روشها استفاده از درختهاي خطاي پيش رسم شده مي باشد. • روشهاي بررسي شده: TRIPOD Beta, HPIP, CTM, TAPROOT, SRP, MORT • مزيتها • معايب

20. روش MORT :Management Oversight and Risk Tree • اين روش با پشتيباني كميسيون انرژي اتمي امريكا ايجاد شده است. • يك روش جامع براي مشخص نمودن دلايل و فاكتورهاي موثر در حادثه به كمك يك روش منظم است. • در اين روش از يك درخت تحليلي استفاده مي شود كه اين درخت بر اساس “ سيستم مديريتي ايده ال” رسم شده است. • به كمك اين روش نقصها و كمبودها در سيستم مديريتي و عوامل كنترل كننده مشخص مي شود. • اين روش قادر به شناسايي تا 1500علت اساسي در حادثه مي باشد.

21. روش MORT :Management Oversight and Risk Tree

22. روشهاي آناليز ريشه هاي عوامل مبتني بر چك ليست : • در اين روشها بجاي درخت از يك سري چك ليست از پيش تعيين شده استفاده شده است. • روشهاي بررسي شده: MTO, SACA, TOR, SCAT, HEPS • اين روشها نسبت به روشهاي مبتني بر درخت خطا ساده تر هستند.

23. روش MTO : • اين روش برروي هر سه فاكتور انساني، مديريتي و فني به يك اندازه تمركز دارد. • در اين روش از روشهاي ECFC و آناليز تغيير و آناليز موانع براي رسم يك نمودار استفاده مي شود. • محقق با كمك يك چك ليست علتهاي خطا را مشخص مي كند.

24. روش MTO :

25. نتيجه گيري: • نمودارهاي توالي و روشهاي تعيين وقايع بحراني به تنهايي قادر به آناليز حوادث بزرگ و پيچيده نيستند. • در ابتدا مي بايد از يك روش ترسيمي به همراه يك يا چند روش تعيين وقايع بحراني استفاده نمود و با مشخص شدن عوامل حادثه ريشه عوامل منجر به حادثه را مشخص نمود.

26. نتيجه گيري:

27. نتيجه گيري: • A: نوع روش آناليز ريشه هاي حادثه: 1 - روشهاي مبتني بر درخت خطا 2 - روشهاي مبتني بر چک ليست • B: آيا در اين روش توالي وقايع بصورت گرافيکي بيان مي شود؟ • C: آيا بر روي موانع ايمني تمرکز دارد؟ • D: مدل بررسي حادثه: • Cause-sequence • Process (Change) • Energy (Barrier) • Logic (FTA) • HSE-Management • E: سطح آناليز:- افراد - فني - سيستم مديريت • F: آيا احتياج به تشکيل تيم دارد؟

28. با تشكر از توجه شما پايان