Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Ba

1. Nierenersatztherapie im KindesalterNeue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation

2. Verteilung der Ursachen für ANV • Neugeborene und Säuglinge • Angeborene Fehlbildungen • Stoffwechselstörungen • Akute Erkrankungen • Jugendliche , Erwachsene • Akute Erkrankungen • Folgen von chronischen Erkrankungen • Selten angeborene Fehlbildungen

3. Mögliche Diagnosen für ANV bei Sgl. • autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD), • obstruktive Uropathie mit Nierendysplasie, • Posteriore Urethralklappe • kongenitales nephrotisches Syndrom • Kortikale Nekrose

4. DOI: 10.1542/peds.2006-1754Pediatrics 2007;119;e468-e473; originally published online Jan 15, 2007;MathiasWilliam A. Carey, Lynya I. Talley, Sally A. Sehring, Janet M. Jaskula and Robert S.Collaborative Studies Special AnalysisEnd-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials andOutcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of

5. Prognose bei Nierenversagen bei Kindern • Akut, Niere allein: gute Prognose • Chronisch Niere allein: Zeitvergleich des Überlebens:

6. Nierenersatztherapie • Begriffe • CRRT=Kontinuierliche Nierenersatztherapie • AV=arterio-venös • VV=veno-venös • HF=Hämofiltration • HD=Hämodialyse • HDF=Hämodiafiltration • C=Kontinuierlich • I=Intermittierend

7. Nierenersatztherapie- Indikationen • Akutes Nierenversagen • Diuretika resistente Hypervolämie • Low Cardiac Output • Multiorganversagen • Metabolische Störungen • Elektrolyte, Säurebasenhaushalt • Stoffwechselstörungen (Aminosäuren)

8. Nierenersatztherapie - Behandlungsziele • Metabolischer Ausgleich • Säurebasenhaushalt • Elektrolyte • Harnstoff, Kreatinin • Flüssigkeitsbilanz • Temperatur • Ausreichende Ernährung • Keine Einschränkung der medikamentösen Therapie

9. Arten der Nierenersatztherapie Hämodialyse Peritonealdialyse intermittierend kontinuierlich

10. Frage ? oder

11. Peritonealdialyse oder Hämodialyse? • Beide Methoden haben Vor und Nachteile • CAPD: kont. Therapie, kein Blutverlust, wenig Diät und Volumenseinschränkung • Dichtes Peritoneum, Infektionsgefahr • HDF: bei chron. Behandlung iRRT, Blutverlust, AS Verlust, Einschränkung von Einfuhr, K • Blutungsgefahr, Bilanzierung bei Volumsschwankungen

12. Peritonealdialyse oder Hämodialyse? • Beide Methoden sind notwendig: • wenn möglich, ist die CAPD bei Säuglingen besser, aber bei Komplikationen der CAPD ist ein Ersatz in Form der HD für das Überleben essentiell.

13. Verlauf unserer 4 Säuglinge mit NV Monate

14. Antwort • Beide Methoden sind als Alternativen bei Versagen der einen notwendig

15. Geschichte HDF 1977 Dr Kramer führte die erste arterio-venöse Hämofiltration ein 1984 Erster pädiatrischer CAVH Patient: Dr. Ronco, Vicenza, Italy 1986 Dr. Ronco: erste Serie 4 Neugeborene mit CAVH, in Kidney International 1980 -90 Umstieg von AV auf VV Therapien 1994 Gambro und Hospal führten das erste voll integrierte CRRT System (PRISMA) ein. 2000 Dr. T. Bunchman organisierte die erste internationale Konferenz für Pädiatrische CRRT in Orlando, Florida 2009 Gambro führte die PRISMAFLEX mit PRISMAFLEX HF20 Set ein

16. 1985: CRRT – Hemofiltration Arterial cath. Heparin line Filtrate • Total extracorporeal blood volume7 ml Venous cath.

17. 1995: CRRT – Frühgeborenes

18. 1995: CRRT - System für Säuglinge + FG • EXTRACORPOREAL BLOOD VOLUME • HEMOFILTER 3.7 ml • Arterial line 7.0 ml • Venous line 17 ml • Total extracorporeal blood volume28 ml

19. PRISMA M10 Pre Set PRISMA M60 Pre Set Oberfläche 0.042 m² Volum Filter 3.5 ml Volum Set 45 ml Oberfläche 0.60 m² Volum Filter 48 ml Volum Set 90 ml

20. 2009: RRT - Kinder • EXTRAKORPORALESBLUT VOLUMEN • 55 ml

21. Patient Dezember 2009

22. Patienten April 2010

23. Kompliationen der PD Abd. Leckagen Hernien Infektionen, lokal: Tenkhoff Kath. systemisch: über das Abdomen; Komplikation der Beatmung Filtrationsstörung des Peritoneums Eiweißverlust durch Ascites

24. MR: Leck durch retroperitoneale Hernie Kompliationen der PD

25. Ileus bei PD

26. Peritonitis scale Cross inflow: clear outflow: milky

27. Absolute Kontraindikationender PD: Peritonealfibroseund Adhäsionennach abdominellenOperationen Entzündliche Darmerkrankungen

28. Relative Kontraindikationender PD pleuro-peritoneal Lecks Hernien Starkeabdominelle Schmerzen große polyzystischeNieren Divertikulosis Colostomie Übergewicht Stark reduzierte Lungenfunktion

29. Geräte: BM 25 Multifiltrate Prismaflex Equasmart Prisma Aquarius Diapact

30. ANTIKOAGULATION UF-Heparin: BOLUS: 50-100 IU/kg INFUSION 5-20 IU/kg/h Ziel der Antikoagulation: ACT 180-220 sec PTT, TT 1.5x normal ATIII >80%

31. Wenn HIT: Hirudin: 10 µg/kg/min Blutungskomplikation durch Akkumulation von Hirudin Prostacyclin: 5-20ng/kg/min ANTIKOAGULATION Hirudin versus heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy Vargas Hein, et al. ICM 2001

32. ZitratantikoagulationRegionale Antikoagulation

33. Zitrat-Mechanismus

34. Zitrat-Antikoagulation

35. Citrat: Prismocitrate10/2 Citrat 10 mml/L Citricacid: 2 mmol/L Na: 136 mmol/L Cl: 106 mmol/L Dialysate: Prism0cal Na: 140 mmol/L K: 0 mmol/L Ca: 0 mmol/L Mg: 0.5 mmol/L Cl: 106 mmol/L HCO3: 22 mmol/L Lactat: 3 mmol/L Zitrat-Antikoagulation

36. Zitrat-Antikoagulation Dosis: Citratkonzentration im Blut 4.0 mmol/L

37. Zitrat-Antikoagulation: Ziele

38. Probleme: Metabolische Alkalose: Dialysat als 50% Prism0cal und 50% 0.9% NaCl-Lösung (140 mval/L !!) Zitratblock: gesamt-Ca++ hoch, iCa ++ : niedrig Zitratakkumulation durch reduzierten Leberstoffwechsel Stop Zitrat for 3-4 h Fortsetzen mit 70% der Initialdosis Toxizität für neonatales Myokard, keine Antikoagulation in den Kathetern Hypernaträmie bei Konzentrierter Na-Zitratlösung Reduktion der Na+ Zufuhr durch Verdünnen der Lösungen mit Aqua bid. (10% bzw isoton auf die berechnete Na+ Einfuhr Zitrat-Antikoagulation

39. Erfahrung mit Prismaflex HF20 • Kontinuierliche Therapie • Intermittierende Therapie

40. Prismaflex HF20: kont. Therapie • 2 Patienten, 6 kg / 10 kg • Indikation zur CRRT Hypervolämie bei Anurie

41. Prismaflex HF 20 Set: CRRT Operational Data: range (mean ± SD) Mean Hct: 32.7-35.1 (33.2±0.9) % Mean thrombocytes 77-259 (146±75) *103/mm3 Blood flow rate: 30 ml/min Dialysate flow rate: 100-200 (153±42) ml/h Replacement flow rate 0-40 (24±33) ml/h Patient fluid removal: 15-40 (27±7) ml/h Heparin: 10-17 IU/kg/h Venous Access: 8 Fr 12cm DL Cath. (Medcomp), Right internal jugular vein

42. Prismaflex HF 20 Set: CRRT Volumsreduktion ( ) in 63 h

43. Prismaflex HF 20 Set: CRRT Flussraten während der Behandlung

44. Prismaflex HF20 Set - iRRT Patienten: 3 Sgl + 1 KK mit ESRD Alter 13, 10, 5, 25 Monate Körpergewicht 9.5, 8.5, 6.5, 9.5 kg Gefäßzugänge: Rechte V. int. jug., Rechte und Linke V. subclavia, Katheter: 8Fr 12 cm, 8 Fr 18 cm Hemocath, 6.5 Fr SL Tesio 15 cm, (Medcomp), Anz. d. Kath /Pat. 1 Pat 3 Cath, 3 Pat 1 Cath

45. Prismaflex HF20 Set - iRRT • Behandlungsüberwachung: Gewichtsänderung, Flüssigkeitsbilanz, Erfolg und Effizienz der Behandlung (Labor), Anzahl der Interventionen und Alarme. • Patientenmonitoring • EKG, RR, Pulsoxy, Einfuhr

46. Prismaflex HF20 Set - iRRT Patienten • Behandlungsart: HDF, pre+post Dilution • Flüsse: Blut 5 ml/min/kg KG, • D: 100 ml/h/kg KG • Pre: 30 ml/h/kg KG • Post: 50 ml/kg KG • Antikoagulation: 50 -75 IU/kg Heparinbolus, • 10-35 IU/kg/h Ziel: ACT 180-220 sec

47. Korrelation der Flüssigkeitsbilanz und der Gewichtsänderung bei der HDF p<0.0001, y=1.06x + 19, R²=0.86

48. Kreatinin und Harnstoff Clearances HF20 Set: 200 Behandlungen

49. Ziel der Nierenersatztherapie:Einfacher und ruhiger Ablauf Zufriedene Patienten Danke