1 / 26

NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE

NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE. Prof. Irinel Popescu Dr. Gabriela Smira Institutul Clinic Fundeni. Epidemiologia HCV si HBV. HCV SI HBV continua sa reprezinte o cauza majora dar insuficient apreciata, de morbiditate si mortalitate la nivel mondial.

chiara
Télécharger la présentation

NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE Prof. Irinel Popescu Dr. Gabriela Smira Institutul Clinic Fundeni

  2. Epidemiologia HCV si HBV • HCV SI HBV continua sa reprezinte o cauza majora dar insuficient apreciata, de morbiditate si mortalitate la nivel mondial. • Aproximativ 3% din populatia globului prezinta infectie cronica HCV. Peste 75% dintre acestia descopera infectia in forme avansate de boli cronice hepatice sau cancer hepatic. • Infectia cronica VHC este principala cauza de transplant hepatic, determinand aproximativ 23% din totalul transplanturilor hepatice la nivel european. • Epidemiologia agentilor virali variaza si necesita strategii specifice de supraveghere si prevenire.Diminuarea ratei de infectie HCV reprezinta o importanta preocupare a sistemelor de sanatate publica.

  3. Proiectiaepidemiologica a infectiei VHC “Vizibilitatea” infectiei VHC 2000 2010 2020 2030 2040 Infectie VHC 2.940.678 2.870.391 2.681.556 2.433.709 2.177.089 Ciroza 472.103 720.807 858.788 879.747 828.134 Ciroza decomp. 65.294 103.117 134.743 146.408 142.732 Hepatocarcinom 7.271 11.185 13.183 13.390 12.528 Decese 13.000 27.732 36.483 39.875 39.064 Davis et al. Projecting future complications of chronic hepatitis C in the United States Liver transplantation, vol. 9, no. 4, 2003

  4. SVR ca punct final clinic SVR utilizat ca punct final al tratamentului HCV de succes Definit ca HCV RNA nedetectabil la 24 de saptamani dupa tratament Obtinerea de rezultate SVR in reducerea semnificativa a complicatiilor asociate cu HCV si mortalitate SVR better No SVR better Genotype 1 P < .0001 Genotype 2 P = .004 Genotype 3 P < .0001 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 All-Cause Mortality HR (95% CI) 1. Morgan TR, et al. Hepatology. 2010;52:833-844. 2. Backus L, et al. 2010 AASLD. Abstract 213.

  5. Tratamentul standard al HCV inainte de mai 2011 GT1 (cel mai frecvent in US, Europe) responsiv la pegIFN/RBV 100 100 82 76 80 80 56 60 60 54 SVR (%) 46 42 40 40 20 20 n = 511 348 147 n = 453 298 140 0 0 Overall GT1 GT2/3 Overall GT1 GT2/3 PegIFN alfa-2a 180 µg/sapt + RBV(1000 or 1200 mg/zi) pentru 48 sapt. PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/sapt + RBV 800 mg/zi pentru 48 sapt. 1. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.

  6. Agentiantivirali cu actiunedirecta • Tintesc direct HCV. • Imbunatesc raspunsul virologic prin combinatie cu pegIFN/RBV. • Inhibitorii de proteaza HCV NS3/4A boceprevir and telaprevir sunt aprobati de FDA (Federal Drug Agency), May 2011. • Boceprevir aprobat de EMA in iulie 2011 pentru utilizare in Uniunea Europeana, cu aceleasi indicatii. • In iulie 2011, Comitetul pentru Produse Medicale pentru Uz Uman din Europa a adoptat o opinie pozitiva, recomandand acordarea unei autorizatii de marketing pentru telaprevir pentru tratamentul HCV.

  7. Studiiclinice cu BoceprevirsiTelaprevir Studii clinice de faza III care au dus la aprobare: • Boceprevir plus pegIFN/RBV - SPRINT-2: pacienti care nu au mai facut tratament[1] - nRESPOND-2: pacienti care au mai facut tratament[2] • Telaprevir plus pegIFN/RBV - ADVANCE: pacienti care nu au mai facut tratament[3] - LUMINATE: pacienti care nu au mai facut tratament[4] - REALIZE: pacienti care au mai facut tratament[5] 1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. 3. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 4. Sherman KE, et al. 2010 AASLD. Abstract LB2. 5. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428.

  8. Opiniaexpertilorprivindterapiatriplapebaza de PI • Reprezinta noul standard de tratament pentru toti pacientii cu genotip 1 HCV cu boala hepatica compensata. • Atat pacienti care nu au mai facut tratament, cat si pacienti care au mai facut. • Tratamentul cu PegIFN/RBV neasociat ramane tratamentul standard pentru toate celelate genotipuri HCV. • Genotipul 1 este factorul esential pentru determinarea candidaturii la tripla terapie. • Alte consideratii importante includ stadiul fibrozei si tratamentele anterioare.

  9. Factoriesentialipentru a lua in considerarecandidatura la triplaterapiepebaza de PI • Boceprevir si telaprevir sunt autorizate numai pentru pacienti cu genotip 1 HCV • Indivizii cu fibroza redusa sau moderata au rate mai bune ale SVR la folosirea terapiei triple pe baza de PI, decat cei cu fibroza avansata sau ciroza • Ratele SVR in cazul indivizilor cu ciroza sunt in mod clar imbunatatite cu terapii pe baza de PI, prin comparatie cu pegIFN/RBV neasociat, dar ratele SVR sunt in continuare mai scazute decat in cazul indivizilor cu fibroza F0-F3

  10. Factoriesentialipentru a lua in considerarecandidatura la triplaterapiepebaza de PI • Indivizii care nu au mai facut tratament si cei care anterior au recidivat sau au raspuns partial la terapia pe baza de IFN au rate de raspuns excelente la terapia pe baza de PI • Atat indivizii care anterior au raspuns partial, cat si cei care anterior nu au raspuns au rate SVR mai scazute cu terapia tripla decat indivizii care nu au mai facut tratament sau relapser-ii. Pacientii care anterior nu au raspuns la tratament au cele mai scazute rate SVR cu terapia tripla. • Ratele SVR cele mai ridicate utilizand terapia tripla se asteapta pentru pacientii care nu au mai facut tratament sau relapser-ii cu fibroza minima • Cele mai scazute rate SVR utilizand terapia tripla se asteapta pentru pacientii cu ciroza, care nu au raspuns la terapia pe baza de IFN

  11. Epidemiologia VHB • O treime din populatia globului sau aproximativ 2 miliarde de persoane sunt infectate cu HBV , rezultand 350 milioane de infectii cronice si 600 000 pana la 1 milion de decese pe an. • 15-40% dintre ei descopera boli hepatice avansate si 15-25% dintre ei mor datorita acestor boli. • HBV este responsabil de 5-10% din totalul transplanturilor hepatice. • Desi sunt cunoscute aceste evidente despre problemele de sanatate determinate de HBV iar optiunile terapeutice au deja rezultate consolidate, o bariera majora ramane costul ridicat al medicamentelor antivirale.

  12. Geographic Distribution of Chronic HBV Infection Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

  13. Tratamentul HBV in 2010 Peginterferon alfa-2a Entecavir Tenofovir Lamivudine 1990 1998 2002 2005 2006 2008 Interferon alfa-2b Telbivudine Adefovir

  14. DNA HBV nedetectabildupa 1 an de tratament HBeAg Pozitiv HBeAg Negativ 100 100 90 93 88 76 80 80 60-73 67 63 51-63 60 60 60 HBV DNA nedetectabil (%) 40-44 40 40 25 13-21 20 20 0 0 Peg-IFN Peg-IFN LAM ADV LdT ETV TDF LAM ADV LdT ETV TDF . Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

  15. TolerabilitatesiSiguranta: AnaloginucleozidicivsPeginterferon Analoginucleozidici • Se folosesc in toatestadiileboliihepatice, inclusiv in cirozadecompensata. • Siguranta in folosirea la persoaneimunodeprimate. • Posibilfolosirea in siguranta la gravide • Cazuri rare de toxicitateraportate Peginterferon • Contraindicatii • Cirozadecompensata • Sarcina • Infectiaacuta HBV • Chimioprofilaxie • Nerecomandat • Ciroza • Frecventereactii adverse Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

  16. Este terapiaactuala a hepatitelorcronice HCV si HBV cost-eficienta?

  17. Cost eficienta in terapiahepatitelorcronice Conform OMS cost-eficienta se defineste astfel: • O terapie este foarte cost-eficienta cand valoarea sa este sub valoarea PIB per capita. • O terapie este cost-eficienta cand valoarea sa este 1-3 ori din valoarea PIB per capita. • O terapie nu este cost-eficienta cand valoarea sa depaseste de 3 ori valoarea PIB per capita.

  18. Cum măsurăm cost eficienţa terapiei ? QALY(Quality Adjusted Life Years) ICER (Incremental cost-effectiveness ratio)

  19. 8,8 - 6,0 = 2,8 QALY QALY (Quality Adjusted Life Years) Se utilizeaza pentru a demonstra beneficiile in ani de viata cu o calitate superioara prin utilizarea unei terapii vs netratarea pacientului. Să ne imaginăm un exemplu: • Pentru o anumită afecţiune, medicamentul X prelungeşte viaţa şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii determinată de starea de sănătate. • Pacientul poate trăi 10 ani, cu o utilitate de 0,6 - FĂRĂ TRATAMENT – deci va avea 6 QALY (Quality Adjusted Life Years). sau • Pacientul poate trăi 11 ani cu o utilitate de 0,8 - CU MEDICAMENTUL X – deci va avea 8,8 QALY (Quality Adjusted Life Years). • Prin urmare, tratamentul cu medicamentul X duce la o creştere cu 2,8 QALY

  20. ICER (incremental cost effectiveness ratio) Se utilizeazapentru a calcula costurilesuplimentare/QALY a uneiterapiivsaltaterapie. • Să ne imaginăm exemplul de mai sus: • Pentru o afecţiune oarecare avem două opţiuni terapeutice: - o nouă terapie - utilizarea tratamentului standard • Calulăm, în funcţie de probabilitatea de vindecare, costurile raportate la anii de viaţă de calitate pe care pacientul îi mai are de trăit (QALY), pentru ambele opţiuni terapeutice • Noua opţiune terapeutică aduce un beneficiu suplimentar de 2 ani (QALY) cu un cost suplimentar de 470 $ / an (QALY) faţă de tratamentul standard

  21. Analiza cost-eficienta Costul aditional impartit la beneficiul aditional Costul noului tratament – costul tratamentului standard Eficienta noului tratament – eficienta tratamentului standard

  22. Analiza cost-eficienta • Se poaterealiza cu ajutorulmodelelor de analizastatistica Markov care simuleazarezultateleprobabile ale folosiriiterapieiantivirale de-a lungulvietiicomparativ cu neutilizarealor. • Tipulacesta de analizaia in considerareprobabilitatea de raspuns la terapiaantiviralasi la evolutiabolilor, precumsicosturiletratametului antiviral si a boliihepatice in fazaterminala. • Acest tip de analizaestimeazacosturilemediipeduratavietii, precumsisperanta de viatapentrufiecarestrategie.

  23. Analiza cost-eficienta • Ia in considerare costurile legate de medicatie, de monitorizarea tratamentului, de efectele secundare, precum si teste si costuri legate de boala. • Ia in considerare economiile care s-ar putea obtine prin prevenirea sau ameliorarea complicatiilor • Ia in calcul decesele, disabilitatile, disconfortul, intoleranta si toate cheltuielile legate de acestea.

  24. Concluzii I • Pentru VHB s-au efectuat 22 studii care au demonstrat ca tratamentul antiviral a fost eficient din punct de vedere al costurilor cu un ICER de 33 900 $ / an de viata castigat. • In cazul tarilor cu un nivel de viata ridicat pragul ICER / an de viata castigat pana la care un tratament este considerat eficient este de 50 000$. • Prin urmare tratamentul antiiviral este cost-eficient in tarile care se inscriu sub acest prag.

  25. Concluzii II • Rezultatele remarcabile ale studiilor enumerate au dus la deschiderea unei noi ere in tratamentul HCV genotip I . • Identificarea polimorfismului IL28B poate fi valoroasa pentru luarea de decizii personalizate si astfel mult mai multi pacienti vor fi vindecati prin tripla terapie. • Totusi, toxicitatea crescuta si costurile ridicate ale telaprevir si boceprevir adauga complexitate deciziilor terapeutice. • Astfel, cresterea eficacitatii si minimalizarea efectelor adverse si a costurilor vor fi o provocare pentru clinicieni care doresc sa ofere tratamentul cel mai bun pacientilor lor.

  26. “All of the marketing comes to focus in the pricing decision.” – Robert Corey “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.”- sir William Osler

More Related