Évolution des modes de financement des établissements de santé avant 2004

1. Évolution des modes de financement des établissements de santé avant 2004 RONGERE Julie Caen 19.062006

2. Historique • En France 6è siècle • Sous l’égide de l’Église • Financée par la « charité chrétienne » • Aide aux indigents plus qu’accueil des malades • À partir du 16è siècle jusqu’à la révolution : laïcisation appauvrissement patrimonial • La Convention vote en 1794 un texte incluant les actifs hospitaliers dans le patrimoine national (financement de l’effort de guerre)

3. Loi du 7 octobre 1796 • Principe de responsabilité communale • Ressources des hôpitaux : leurs revenus fonciers, dons et legs, taxes sur les spectacles, subventions municipales • Circulaire du 26 mars 1888 • Première référence à la notion de « prix de journée » • Fixé par l’autorité préfectorale • Base de financement = référence pendant plus d’un siècle

4. Obligation des hôpitaux d’accueillir les indigents tombant malade dans la commune où ils se trouvent • Assistance médicale gratuite • Loi du 14 juillet 1905 • Précise l’origine de la prise en charge des malades hospitalisés • État pour les militaires • Département pour les enfants abandonnés • La commune pour ses ressortissants • Création de la Sécurité Sociale en 1945 + progrès médical explosion de l’activité hospitalière dans la seconde moitié du 20è siècle

5. Établissements publics ou PSPH

6. Le prix de journée

7. Calculé par service • Comptabilité a priori • Sur la base des prévisions des dépenses = budget prévisionnel de l’année à venir • Budget primitif = estimation • Budget supplémentaire de l’année qui se termine = corrections • Feuille de répartition et d’imputation • Dépenses directes propres au service considéré • Dépenses indirectes (dépenses générales de l’hôpital) réparties entre les services faisant l’objet d’un prix de journée

8. Budget primitif divisé par • la moyenne arithmétique des journées réalisées sur les 3 dernières années • le nombre de journées prévisionnelles • Le rapport « coût prévisionnel / activité prévisionnelle »détermine a priori le prix de journée opposable à l’assurance maladie • Le financeur paye a posteriori au vu de l’activité réalisée

9. Les principaux effets pervers du financement par le prix de journée • Sous estimation des journées prévisionnelles • Exemple : • Activité estimée : 110 • Budget : 550 000 • Activité prévisionnelle annoncée de 100 • Prix de journée = 550 000/100 = 5 500 • Si 110 journées réalisées, remboursement = 110 x 5500 = 605 000 • Facile en période de hausse d’activité

10. La majoration spontanée de l’activité = maintien inutile du patient à l’hôpital coût Coût d'un séjour avec des soins de haute technicité Prix de journée Coût normal d'un séjour Durée de séjour

11. Le financement par prix de journée a favorisé l’expansion des dépenses hospitalières et a conduit à atteindre un seuil de financement difficilement supportable pour la collectivité

12. 3 expérimentations entre 1978 et 1983 • Le prix de journée éclaté • Forfait d’admission • Prix de journée d’hébergement • Prix de journée de soins • Coût des prestations individualisées (prothèses, analyses, examens radiologiques…) compliqué et lourd à gérer • Le budget global • Rattaché au versement d’une dotation globale de fonctionnement • Le prix de journée éclaté de la Fédération Hospitalière de France (1981)

13. Le budget global

14. Loi du 19 janvier 1983 et décret du 11 août 1983 • Double réforme • Mode de financement • Mode de gestion • Contexte de volonté de maîtrise des dépenses de santé • Budget global = moyen d’encadrement des dépenses hospitalières • Enveloppe attribuée à chaque établissement • Prix de journée : recettes ajustées aux dépenses • Budget global : dépenses adaptées en fonction des recettes

15. Généralités • Dotation globale annuelle • Fractionnée en douzièmes • Versés à la fin de chaque mois • Par la « caisse pivot » (transferts entre régime) • Mise en place • 1er janvier 1984 pour les centres hospitaliers régionaux • 1er janvier 1985 pour les autres établissements

16. Fixation du budget autorisé pour 1 année sur la base du budget arrêté l’année précédente • Par application d’un taux de progression appelé taux directeur • La DGF complète les recettes « autres » : • Forfait journalier • Vente de médicaments à distribution exclusive en hôpital • Paiement de repas par le personnel… • Définition : différences entre les charges d’exploitations et les produits divers du budget des établissements

17. Micro économie • On passe : • D’un développement de l’activité permettant de financer les charges • À une réduction des charges permettant de ne pas dépasser les recettes • Mise en application du budget global effectuée sans discernement gèle des situations initiales très disparates voire amplification des différences • établissement géré de façon stricte avant la mise en place de la réforme aucune marge de manœuvre • établissement avec une gestion laxiste moyens de persister dans cette attitude

18. Taux directeur commun à l’ensemble des entités quelle que soit leur situation initiale amplification des écarts • Établissements les moins bien lotis • Économies sur ce qui semble le moins urgent • Entretien, ravalement, peintures… • Amélioration des conditions d’accueil • Renégociation à la baisse des contrats de ménages ou d’entretien des espaces verts • Ces mesures permettent de satisfaire aux contraintes macro-économiques de courts termes mais menacent la qualité de la survie micro-économique de long terme

19. La dotation globale de financement ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée, entraîne : – soit la constitution d’une rente de situation, – soit un défaut de financement pour les structures les plus actives. Double échec de la dotation globale de financement : Faible ralentissement des dépenses hospitalières Accentuation des inégalités

20. Fin du 20è siècle

21. Nécessité de prendre en compte l’activité de soins des hôpitaux • Loi du 31 juillet 1991 • Évaluation et analyse de l’activité des établissements hospitaliers • Renforcement de la carte sanitaire et création du schéma d’organisation sanitaire • Offre de soins doit répondre aux besoins de santé • Projet d’établissement • Objectifs généraux de l’hôpital (médical, social, formation, gestion…) • Moyens nécessaires pour y parvenir • Expérimentation de la tarification par pathologie

22. Ordonnances du 24 avril 1996 • Maîtrise médicalisée des dépenses de soins • Réforme de l’hospitalisation publique et privée • ANAES • ARH • Contrats d’objectifs et de moyens • loi du 27 juillet 1999 • lancement d’une expérimentation, • à compter du 1er janvier 2000 et durant cinq ans, • de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie • Cette dernière approche, fortement médicalisée, semble être la seule à même de bien définir l’activité hospitalière en l’état actuel des informations disponibles sur les malades et compte tenu du coût d’obtention de ces informations

23. Établissements privés

24. Jusqu’en 1983 : prix de journée (ajusté par catégories de classement depuis 1974) • À partir de 1983 : • 2 modes de paiement ont coexisté jusqu’en 1997-1998 • Pour les établissements à but non lucratif ne participant pas au service public hospitalier : prix de journée déterminé par le préfet • Depuis 1998 • Financement par budget global • Mode de paiement des cliniques (but lucratif) • Établissements privés à but lucratif conventionnés 2 composantes : • Rémunérations forfaitaires couvrant • Frais d’hébergement • De soins infirmiers et de nursing • Frais de pharmacie et de petit matériel

25. Rémunération pour l’environnement technique • Directement liée à l’importance des actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés Progression de ces éléments de rémunération liée à l’OQN (objectif quantifié national) depuis 1992 • Ordonnances de 1996 • À compter du 1er janvier 1997 • La totalité des établissements à but lucratif et les établissements à but non lucratif (droit d’option) régime contractuel de l’hospitalisation privée sous OQN

26. À compter du 1er janvier 1998 • Les établissements à but non lucratif ayant voté pour le maintien de la compétence tarifaire de l’État régime de financement des établissements sous dotation globale • sans obligation de participation au service public hospitalier • mais sous réserve de l’obligation d’une convention avec l’aide sociale

27. Les deux systèmes ( public et privé ) ne sont ni comparables, ni compatibles coopérations nécessaires entre les deuxsecteurs recomposer le paysage hospitalier.

28. Plan hôpital 2007

29. Alléger les contraintes et les procédures • Inciter les établissements de santé à plus d’efficience et d’initiatives • Harmoniser les modes de financement des secteurs public et privé • assurer plus d’émulation et de souplesse pour adapter les ressources aux évolutions de l’offre de soins

30. Le plan Hôpital 2007 réforme le financement des activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique ( MCO ) • La tarification à l'activité s’applique à tous les établissements publics et privés (hospitalisation avec ou sans hébergement, à domicile, consultations et soins externes)