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Herpes Zoster

Herpes Zoster. Dra. Claudia Vujacich. Simposio Infectología en la Práctica Diaria Miami Beach – Florida Septiembre 2003. Herpes zoster Patogénesis. Lesiones de varicela. Lesiones de zoster. Ganglio anexo a la raíz dorsal (virus latente). Neuronas sensitivas. Epidemiología. Incidencia

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Herpes Zoster

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Presentation Transcript

  1. Herpes Zoster Dra. Claudia Vujacich Simposio Infectología en la Práctica Diaria Miami Beach – Florida Septiembre 2003

  2. Herpes zosterPatogénesis Lesiones de varicela Lesiones de zoster Ganglio anexo a la raíz dorsal (virus latente) Neuronas sensitivas

  3. Epidemiología Incidencia • 2 (1,5-3) casos cada 1.000 personas/año en HIV(-) [500.000 casos/anuales en EE.UU.]. • >75 años: incidencia >10 casos cada 1.000 personas/año. • Riesgo / vida: 10-20%. • >>>riesgo en personas con alteraciones de inmunidad celular(neoplásicos, transplantados, HIV). • No se justifica buscar la neoplasia oculta en personas >60 años sanos que desarrollan herpes zoster. • En inmunocompetentes la posibilidad de zoster recurrente es <5%.

  4. Epidemiología Incidencia de Herpes zoster en HIV (+) • La incidencia es de 29,4 cada 1.000 personas/año vs 2 cada 1.000 personas/año; en HIV (-) controles. • Se justifica pedir HIV en pacientes <50 años con herpes zoster. • El H. zoster en HIV (+): • es una infección “satélite”, no marcadora, que no implica progresión de la infección por HIV; • la incidencia de neuralgia posherpética ajustada a la edad no difiere de los HIV (-).

  5. Herpes zoster en HIV • Recurrencias frecuentes. • Tratamiento más prolongado hasta resolución de las lesiones. • Aciclovir (Val – Fam sin estudios controlados). • Enfermedad ocular: Necrosis Retiniana Aguda (ARN). • Cepas resistentes (raro): trat. foscarnet.

  6. Diagnóstico • Clínico. • Laboratorio: • IFD VZD (>sensibilidad, <costo, <tiempo que el cultivo viral, permite diferenciación de HSV). • PCR detecta VZV DNA en fluidos y tejidos.

  7. Complicaciones del H. Zoster (I) • Sobreinfección bacteriana. Gangrena superficial. • Complicaciones oculares (zoster oftálmico). • Herpes oticus. • Diseminación cutánea y visceral en HIC (pneumonitis, encefalitis y hepatitis).

  8. Herpes zoster oftálmico

  9. Herpes zoster oticus

  10. Complicaciones del H. Zoster (II) Complicaciones neurológicas • Neuralgia posherpética. • Parálisis motoras de nervios adyacentes. • Mielitis transversa. • Sme. Guillain-Barré • Angeitis cerebral granulomatosa (vasculitis).

  11. Tratamiento antiviral aniherpético (I) Fundamentos • Acelera evolución de las lesiones. • Disminuye la intensidad y duración del dolor agudo y del dolor crónico. • En HIC, disminuye el riesgo de diseminación visceral del VZV.

  12. Tratamiento antiviral aniherpético (II) ¿A quiénes tratar? • Preferentemente dentro de las 72 horas del rash, tratar a: • Inmunocompetentes >50 años. • Pacientes con herpes oftálmico. • Pacientes con herpes oticus. • Todos los inmunocomprometidos.

  13. Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Curación de lesiones +++ +++ +++ Reducción del dolor agudo ++ +++ +++ Reducción del dolor crónico +/? ++ ++ Tratamiento antiviral antiherpético (III) Tratamiento tópico sin evidencias científicas.

  14. Aciclovir Herpes virus IC50 de aciclovir HSV tipo I 0,1 µM HSV tipo II 0,4 µM VZV 2,6 µM CMV 47,1 µM

  15. Aciclovir Farmacocinética • Absorción oral incompleta (aprox. 20%). • Vida media plasmática corta (2 a 3 horas). • Vida media de su metabolito intracelular corta (<3 horas). • Baja unión a proteínas plasmáticas. • Pasaje a barrera hematoencefálica del 50%. • Excreción renal inalterada en un 80% (requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal).

  16. Valaciclovir 30 1000 mg VACV 3x/día (dosis recomendada) 800 mg ACV 5x/día 25 VZV Ic50 20 15 10 5 0 0 4 8 12 16 20 24 Tiempo (horas)

  17. ABC del aciclovir (230Mh) Dosis diaria de aciclovir en gramos Valaciclovir

  18. FAMCICLOVIR PENCICLOVIR Célula infectada Penciclovir Timidinkinasa viral Precursores Penciclovir-monofasto Célula no infectada Penciclovir (permanece sin cambios y apto para difundir afuera de la célula) Enzimas celulares Penciclovir-difosfato Nucleósidos trifosfato Enzimas celulares Penciclovir-trifosfato Polimerasa de ADN viral Inhibición competitiva con el trifosfato de deoxiguanosina Síntesis de ADN viral inhibido por penciclovir Famciclovir - Penciclovir

  19. Famciclovir / PenciclovirFarmacología • Diacetil - 6 - deoxiderivado de Penciclovir. • Primer paso hepático (no citocromo P450). • Disponibilidad oral de Penciclovir: 77% ( no afectado por comidas). • Excreción renal (inalterada en su mayor parte). • Sin interacciones farmacológicas significativas. • Similar farmacocinética en ancianos.

  20. Famciclovir / PenciclovirMecanismo de acción y actividad antiviral • Alta estabilidad intracelular • Vida media intracelular PC-TP 10 h (ACV-TP <1 h). • Altas concentraciones intracelulares • (PCV-TP) intracelular 30 veces >> que extracelular. • No depende de altas concentraciones plasmáticas • Aciclovir depende de la mantención de niveles plasmáticos mediante dosis frecuentes.

  21. Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato comparado con aciclovir en células MRC La alta estabilidad intracelular de Penciclovir-Trifosfato asociado a las altas concentraciones intracelulares hace que su actividad antiviral persista aún cuando descienden las concentraciones plasmáticas.

  22. Duración del dolor asociado a Zostercon Famciclovir y Aciclovir El tratamiento con famciclovir dentro de las 48 horas del comienzo del rash acortó significativamente la duración del dolor asociado a Zoster comparado con aciclovir.

  23. Herpes ZosterTratamiento recomendado Droga Tipo de Dosis Vía Intervalo Duración paciente (días) Valaciclovir Normal 1.000 mg Oral 3/día 7 (2 compr. c/8 h) Famciclovir Normal 500 mg (FDA) Oral 3/día 7 (1 compr. c/8 h) Aciclovir -Normal 800 mg Oral 5/día 7 -HIC 10 mg/kg EV 3/día 7

  24. Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (I) • Tratamiento subóptimo en el 50% de los casos de Herpes zoster - Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30. • Errores de observación frecuente: • Terapias alternativas de eficacia no demostrada. • Uso inapropiado de antiherpéticos (tratamiento tópico, dosis inadecuadas, tratamiento tardío).

  25. Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (II) • Los nuevos antiherpéticos Valaciclovir y Famciclovir ofrecen ventajas farmacocinéticas y de eficacia sobre el aciclovir en herpes zoster. Sin embargo, son poco indicados comparados con el aciclovir (desinformación médica?). • La mayor diferencia en cuanto a incidencia de dolor crónico (NPH) se objetiva en aquellos pacientes que NO recibieron ningún antiherpético.

  26. Neuralgia posherpética (NPH) • La complicación más importante / temida en inmunocompetentes. • Incidencia global: 8% a los 30 días; 4,5% a los 60 días, se incrementa con la edad. • Dolor de características neuropáticas más alteraciones sensoriales (allodinia).

  27. Factores que correlacionan con mayor intensidad y duración de NPH en estudios clínicos • Mayor edad. • Dolor agudo severo. • Mayor área de lesiones. • Viremia (ADN-VZV presente en 66% de los casos de zoster agudo, correlacionó positivamente con persistencia del dolor a 6 meses) Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30. • Ausencia de tratamiento antiviral antiherpético durante el rash agudo.

  28. ¿Puede ser prevenida la NPH? • Tratamiento antiviral precoz. • En investigación: trat. temprano del dolor agudo en pacientes de riesgo de NPH (“pre-emptive antineuritic treatment”). • Corticoides: sólo alivio en la etapa aguda.

  29. ¿Puede ser prevenido el Herpes zoster? Línea de investigación: Vacuna de VZV para incrementar respuesta inmunológica específica. • Huéspedes normales >55 años. • Evaluación a 6 años incrementó significativamente la respuesta celular in vitro a VZV. Levin M, et al. J Infect Dis 1998;178:S109-12. • En niños HIV (+) que tuvieron varicela, estudio prospectivo NIH. • CD4 >15%; estables en HAART. • Varicela por lo menos 6 meses antes. • Dos dosis semana 0 y semana 8. • Monitoreo de Ac y respuesta celular in vitro. http://clinicaltrials.gov

  30. Herpes en la Web • Sitios Web para médicos: • International Herpes Management Forum: www.ihmf.org • Sitios Web para pacientes: • International Herpes Management Forum: www.ihmf.org • Herpes Alliance: www.herpesalliance.org

  31. Muchas gracias cvujacich@funcei.org.ar USA

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