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ASPECTS DIGESTIFS DE L ’ INFECTION PAR LE VIH

ASPECTS DIGESTIFS DE L ’ INFECTION PAR LE VIH. Bujumbura Juin 2013. PLAN. Données générales Tube digestif haut 2.1 : atteintes oesophagiennes ++ 2.2 : atteintes de l ’ estomac et du duodénum 2.3 : atteintes tumorales Tube digestif bas 3.1 : infections virales

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ASPECTS DIGESTIFS DE L ’ INFECTION PAR LE VIH

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Presentation Transcript

  1. ASPECTS DIGESTIFS DE L’INFECTION PAR LE VIH Bujumbura Juin 2013

  2. PLAN • Données générales • Tube digestif haut 2.1 : atteintes oesophagiennes ++ 2.2 : atteintes de l’estomac et du duodénum 2.3 : atteintes tumorales • Tube digestif bas 3.1 : infections virales 3.2 : infections bactériennes 3.3 : infections parasitaires ++ 3.4 : diarrhées idiopathiques 3.5 : diarrhées aux antirétroviraux ++ • Foie, voies biliaires et pancréas • Proctologie • VIH et muqueuse digestive • conclusion

  3. Données générales • Organe cible fréquent au cours du VIH • Motifs de consultation les plus fréquents : - dysphagie - douleurs abdominales - diarrhée - anémie par saignement digestif • Diminution depuis ARV et prophylaxie

  4. Urgences digestives • Rechercher des signes cliniques de gravité : deshydratation, choc • Bilan biologique : NFS, iono sanguin, bilan hépatique et pancréatique, hémocultures • Coprocultures et examen parasitologique des selles (3) avec recherche microsporidies et cryptosporidies

  5. atteinte possible de tous les organes • Tube et voies biliaires • Organes pleins : foie, pancréas • Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire • Barre des 200 CD4/mm3 • importance des lésions • fréquence des récidives  définition sida /stade 3 & 4 OMS • à l’inverse sédation spontanée si restauration immune • Étiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence  des causes « idiopathiques »  des causes iatrogènes (si accès aux ARV !)

  6. 2. Tube digestif haut

  7. Cas clinique • Mr S., connu VIH+ depuis 5 ans, 250 CD4 à la découverte, pas suivi, consulte pour amaigrissement lié d’après lui à des difficultés d’alimentation depuis 15 j. Il parle de « blocage » alimentaire. A l’examen : pas de fièvre, Cf photo. • CAT ?

  8. Lésion endoscopique typique: Plaque blanchâtre adhérent à une muqueuse érythémateuse et ulcérée

  9. Candidose ++ : Dysphagie  Tout signe digestif « haut » Diagnostic : Si mycose buccale Et/ou ATCD = pas de fibroscopie Traitement: Fluconazole(Nizoral) Prévention : candidose buccale 2.1 atteintes de l’œsophage

  10. Infections virales CMV CD4 < 50 Odynophagie Fibroscopie + + Ulcérations Inflammation Biopsies Autre localisation : œil ? Traitement Gancyclovir Foscarnet Herpès

  11. OESOPHAGITE HERPETIQUE • Liée à HSV 1 • Odynophagie ++, • Symptômes généraux: fièvre • Lésions cutanées associées dans 20% des cas • Diagnostic sur FOGD: ulcérations ovalaires, multiples • BIOPSIES indispensables .

  12. OESOPHAGITE HERPETIQUE : ASPECT ENDOSCOPIQUE

  13. OESOPHAGITE A CMV

  14. Ulcère idiopathique Même tableau que CMV TTT « opposé » Biopsies ++ corticoïdes, thalidomide

  15. Cas clinique • Mr S, en échappement thérapeutique + suivi aléatoire consulte pour amaigrissement et cachexie. Il ne prend plus d’ARVs. Il vous dit qu’il a faim, qu’il arrive à manger mais que très vite il a mal au ventre voire vomit. Au dernier bilan il avait 50 CD4. • Quel est le problème ? Bilan ? CAT ?

  16. 2.2 atteintes de l’estomac et du duodénum • Gastrites/duodénites idiopathiques fréquentes • Gastrites /duodénites virales : rares • Gastroparésie • fréquente • sous estimée • fragmentation des repas • Duodénites à M.A.I.: rares

  17. Mr S, sans plainte particulière, vous consulte pour lésions cutanées évocatrices de Kaposi. Diagnostic confirmé (VIH et Kaposi). Vous demandez fibro gastrique pour « bilan d’extension » (cf): CAT ? Intérêt de la fibro ? Cas clinique

  18. Maladie de Kaposi Atteinte cutanée pas obligatoire Estomac surtout Asymptomatique ++ Pas de dépistage systématique Pas de traitement 2.3 atteintes tumorales

  19. Lymphome Douleurs Fibroscopie indispensable aspect biopsies Mauvais pronostic

  20. Cas clinique 1 Mr K., 28 ans Directeur commercial au chômage pas d ’antécédent particulier sauf 1 zona il y a 3 ans Consulte pour la 1ère fois pour : - diarrhée depuis 3 à 4 mois - amaigrissement de 10 kg environ Examen : T° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation, pas de douleur abdominale, palpation souple  Hypothèses ? Bilan et CAT ?

  21.  2 Tests VIH (+) - NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb Iono : K 3.6 ; Na 140 ; créat 85 - Coproculture : RAS examen parasitologique des selles : I. belli  Conduite à tenir/traitement ?  Nouvelle consultation 1 mois 1/2 plus tard de nouveau la diarrhée depuis 8 à 10 jours - explication ? - conduite à tenir ?

  22. Cas clinique 2 • Mr S, connu VIH en échappement, en rupture de suivi depuis 2 ans, avait 80 CD4 au dernier bilan, consulte pour diarrhée depuis 3 semaines, douleurs abdominales modérées mais persistantes et perte de 10 kg. Ex: douleurs abdo à la palpation. T° 38° • Hypothèses? • CAT ?

  23. Cas clinique 3 • Patient de 56 ans, consulte pour cachexie et surtout diarrhée afébrile très abondante (10 à 15 l/j). A son arrivée il vous « avoue » qu’il se sait VIH depuis 10 ans mais n’a « jamais voulu s’en occuper ». • En dehors des pb de réa et de « fond » : hypothèses pour la diarrhée ? Bilan ? Traitement ?

  24. 3. tube digestif bas= diarrhée !

  25. Diarrhée et VIH • Symptôme fréquent chez le VIH • Diarrhée infectieuse, tumorale ou d’origine médicamenteuse • Diarrhée aigue ou chronique (parasitaire)

  26. CMV < 50 CD4 Diarrhée + douleurs ± fièvre coloscopie ++  biopsies Autre localisation ? Herpès : rectum + + 3.1 infections virales

  27. COLITE A CMV

  28. Gram – Salmonelles, shigelles, campylobacter Clostridium difficile Sous estimées Sélection par ATB Gravité possible Toxine dans les selles Ou endoscopie évocatrice métronidazole 3.2 infections bactériennes

  29. Protozoaires émergents opportunistes Cryptosporidies Intestin grêle Diarrhées hydriques abondantes afébriles hypersécrétion malabsorption Diagnostic facile Traitement ? Paromomycine = 0 Nitazoxanide ? 3.3 infections parasitaires diarrhées chroniques

  30. Microsporidies • Rares • Diagnostic difficile • Pas de traitement (fumagilline ?) • Isospora belli • Zone tropicale surtout • Diagnostic facile (EPS) • Diagnostic utile • Cotrimoxazole efficace • Récidives quasi obligatoires  TTT entretien • Parasites conventionnels : • Amibes, giardia…

  31. 3.4 diarrhées idiopathiques • Fréquentes • Cause • Germe non identifié/fiable • VIH : entéropathie à VIH •  colite « inflammatoire » : conflit immunitaire • Pullulation microbienne (anaérobies) • Diarrhée aux antirétroviraux • Prise en charge  attitude pragmatique • TTT d’épreuve • TTT symptomatique • Réhydratation + support nutritionnel précoce

  32. Cas clinique • Mme R, VIH connue depuis 10 ans, très observante à l’époque où vous la suiviez (elle a changé de ville et revient vous voir car s’est réinstallée) consulte pour diarrhée modérée oscillante parfois un peu impérieuse depuis 3 mois. Elle va très bien avec 560 T4 et CV < 40 copies. • Quelle est LA question à poser ?

  33. 3.5 diarrhées aux antirétroviraux • Principale cause des diarrhées depuis les trithérapies • Possibles si déficit immun peu important • En début de TTT surtout  chronicisation possible • sous estimation fréquente par les patients…et les médecins de la gène sociale • Tous possiblement en cause mais surtout • DDI • Nelfinavir, Kalétra et anti-protéases en général • TTT symptomatique mais nécessite parfois l’arrêt du médicament

  34. 4. Foie et voies biliairesPancréas

  35. 4.1 atteintes hépatiques • Hépatites chroniques C et B: • Co-infections fréquentes : modes de transmission identiques • Évolution + rapide de l’atteinte hépatique  Impact réciproque probable • depuis les HAART : pb de morbi-mortalité • Réponse au TTT moins bonne  Évolution vers bi-thérapies • Hépatites médicamenteuses • Intolérance + fréquente • Névirapine, efavirenz, D4T, antiprotéases

  36. Cholangites sclérosantes Révélées par douleurs / cholestase  échographie Causes : Idiopathiques : VIH ? CMV ou protozoaires opportunistes Impact minime des TTT spécifiques : lésions cicatricielles Explorations invasives que si douleurs  Opacification rétrograde  Sphinctérotomie endoscopique 4.2 atteintes biliaires

  37. 4.3 pancréas • Atteintes rares • Atteintes iatrogènes ++ • DDI • Localisations de granulomatoses

  38. 5. proctologie • Problèmes + fréquents/pop.générale • Habitudes sexuelles • Déficit immunitaire • Pathologies hémorroïdaires, fissures, fistules… • IST et condylomatose • Problèmes de cicatrisation

  39. Cas clinique • On vient de vous installer un logiciel de gestion des patients. Vous voyez Mr S, homo, qui va très bien. En éditant l’ordonnance le système expert vous demande à quand remonte sa dernière CS procto. • Pourquoi? Quel est l’intérêt?

  40. CONCLUSIONpoints importants

  41. Pathologies opportunistes digestives : problème majeur dans les PED • devenues rares depuis les trithérapies • surtout infectieuses • candidose oesophagienne • diarrhées chroniques (parasitaires + + ) • Fréquence des diarrhées aux ARV  !!! sous estimation fréquente par les patients…et les médecins • Problèmes « pronostiques » et thérapeutiques posés par les hépatites virales chroniques

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