Imunodeficiências Primárias na Criança

1. Imunodeficiências Primárias na Criança Quando suspeitar ? Profa. Hermila T. Vilar Guedes 2014

2. Imunodeficiências • Grupos de doenças • Resultados de defeitos no sistema imune • Levam a uma maior susceptibilidade a: • Infecções • Doença auto-imune • Neoplasias

3. Suspeitando de Imunodeficiência Maior susceptibilidade a infecções Infecções por agentes oportunistas Infecção grave por microorganismos usuais Neoplasias Manifestações de auto-imunidade Outras alterações (ex: asma grave)

4. As Imunodeficiências podem ser • Primárias ou Hereditárias • Cerca de 200 doenças diferentes • (Defeitos genéticos em 120 gens) • Secundárias ou Adquiridas • (Fatores ambientais deletérios) • Uso de imunossupressores • Doenças anergizantes • Varicela • Sarampo • Vírus • HIV • HTLV 1 e 2 Notarangelo et al J Allergy Clin Immunol 2009;124:1161-78 Geha et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:776-94

5. Imunodeficiências Primárias • Grupo de doenças genéticas heterogêneas que afetam um ou mais componentes específicos do sistema imune • A suscetibilidade às infecções é a característica mais frequente • Mais de 50% dos casos são diagnosticados em menores de 15 anos • Aproximadamente 60-70% dos casos ocorrem em indivíduos do sexo masculino Geha et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:776-94

6. Imunodeficiências Primárias (IDP) - Nem tão raras assim... • Nascidos vivos = 1:2000 * • Def. IgA- assintomáticos - 1:1000** • Def. IgA – Em pacientes com Asma grave - 1:50*** • Fibrose cística - 1:2500 • Hipotireoidismo - 1:5000 • Fenilcetonúria - 1:14000 *Bonilla FA et al, Annals Allergy, 2005 ** Carneiro-Sampaio et al.,1989 / *** Solé et al.,1987

7. Registro LAGID(Grupo Latino-Americano de Imunodeficiências Primárias) 1998 n = 1428 2007 n = 3321 Predominantemente de AC Não especificadas / IDP ainda sem diagnóstico Disfunções de neutrófilos e anormalidades associadas Def. de fagócitos Def. do Complemento ID combinadas (AC e celulares) Leiva et al, J Clin Immunol 27: 101-8, 2007.

8. Os 10 sinais de para suspeitar de IDP* alerta 1. Duas ou mais Pneumonias no último ano 2. Quatro ou mais novas Otites no último ano 3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses 4. Abscessos de repetição ou ectima 5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) 6. Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica 7. Asma grave, Doença do colágeno ou Doença auto-imune 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria 9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a Imunodeficiência 10. História familiar de imunodeficiência *Adaptado da Fundação Jeffrey Modell e Cruz Vermelha Americana

9. 12 Sinais de Alerta para IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS no 1o ano de vida ! 7 Cardiopatia congênita (em especial, anomalias dos vasos da base) 2 8 Atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias) Reação adversa à vacina BCG 3 Diabetes mellitus persistente ou outra doença autoimune e/ou inflamatória 9 História familiar de imunodeficiência ou de óbitos precoces por infecção 4 10 Linfocitopenia, ou outra citopenia, ou leucocitose persistentes,sem infecção Quadro febril, sepse-símile, sem identificação de agente infeccioso 5 Lesões cutâneas extensas 11 Hipocalcemia com ou sem convulsão 6 Diarréia persistente 12 Ausência de imagem tímica ao raio-X de tórax 1 Infecções fúngicas, virais e/ou bacterianas persistentes ou graves Proponentes: Magda Carneiro-Sampaio, Cristina M A Jacob & Cléa R Leone

10. Imunodeficiências Primárias (IDP)Uma realidade pouco conhecida Mais de 120 diferentes doenças descritas até 2006* Mais de 180 descritas na classificação de 2007** Mais de 200 diferentes doenças descritas em 2009*** Várias novas associações identificadas a cada ano = Há muito o que aprender ! *Notarangelo et al, J Allergy Clin Immunol 2006;117:883-96 / **Geha et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:776-94

11. Suspeitando de IDP • Maior susceptibilidade a infecções (Observar cada item isoladamente e em conjunto) • Crônicas • Graves • Recorrentes • Agentes pouco comuns • Resposta incompleta ao tratamento • Sequelas

12. Suspeitando de IDP • História Familiar • Consanguinidade dos pais • Relato de morte de crianças da família devido a infecção • Relato de complicações de BCG em membros da família • História de infecções de repetição, doenças auto-imunes ou neoplasia em membros da família • História de suspeita ou diagnóstico de IDP em membro da família

13. Lembrando dos 10 sinais, o Pediatra pode suspeitar ! + + História Clínica Exame Físico Hemograma SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE IDP ENCAMINHAMENTO AO CENTRO DE REFERÊNCIA

14. Suspeitando de IDP • AVALIAÇÃO INICIAL • Hemograma completo • Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE) • Sublasses de IgG • Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia • PPD, difteria, tétano • CH 50 • Sorologia para HIV • (HTLV 1 e 2)

15. Caso Clínico 1 Paciente do sexo masculino - 4 anos de idade OMA de repetição a partir dos 3 meses Entre 2 e 4 anos: 4 pneumonias (duas com derrame pleural) Aos 3 anos: celulite em MIE sendo internado por 30 dias Exame físico: ausência de amígdalas Rx de cavum: ausência de adenóides INVESTIGAR

16. Caso Clínico 2 Menina de 6 anos OMA de repetição desde 2 meses vida Sinusite (3x) Asma persistente moderada Exames laboratoriais (aos 5 anos)* IgG = 936 / IgA < 7 / IgM = 323mg/dl *O diagnóstico de Deficiência de IgA só é realizado após os 4 anos de idade, pois no início da vida os níveis de Ig A são fisiologicamente baixos *As outras imunoglobulinas (IgG e IgM) devem ter níveis normais para idade INVESTIGAR

17. Caso Clínico 3 Menina de 4 anos com história prévia de: Pneumonias (4x) Manifestações orais freqüentes: estomatites e úlceras orais OMA (1x) Celulite (1x) Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses Exames laboratoriais Hemogramas seriados revelaram número muito baixo de neutrófilos < 500 /mm3 INVESTIGAR

18. Caso Clínico 4 Menino de 3 anos Não freqüenta escola ou creche Resfriados freqüentes com resolução por vezes arrastada OMA (1x) Pai asmático Irmão de 6 anos portador de Rinite Alérgica IVAS virais de repetição – 8 em 12 meses Exames laboratoriais Hemograma durante episódios é sempre compatível com quadro viral Fora dos episódios, sem anormalidades SEM SINAIS DE IDP

19. Caso Clínico 5 Alice, 5 anos Internada em Unidade de Terapia intensiva por sepse; na evolução foi evidenciado abscesso hepático Criança com antecedente de 2 internações: uma por celulite peri-orbitária e outra por pneumonia A mãe refere estomatites de repetição no período de lactente INVESTIGAR Alice, 5 anos Internada em Unidade de Terapia intensiva por sepse; na evolução foi evidenciado abscesso hepático Criança com antecedente de 2 internações: uma por celulite peri-orbitária e outra por pneumonia A mãe refere estomatites de repetição no período de lactente

20. Caso Clínico 6 INVESTIGAR INVESTIGAR Pedro, 3 anos Aos 9 meses foi internado por pneumonia por bactéria “incomum” Desde então apresentou mais 3 episódios de pneumonia e 5 episódios de otite

21. Caso Clínico 7 INVESTIGAR CUIDADO COM O BEBÊ Helena tem 32 anos de idade Está no 9º mês gestacional, com parto previsto para a próxima semana. Criança do sexo feminino História de falecimento de 1 filho aos 18 meses por sepse. Foi feito o diagnóstico de Imunodeficiência Combinada Grave nessa criança

22. 1 1 Candidíase Oral Persistente Onicomicose 2 2 Dermatite seborréica grave Eczema neonatal Fotos: 1 - Profa. Hermila Guedes (UFBA/FTC) 2 - Profa. Beatriz Costa-Carvalho (UNIFESP)

23. Adenopatia pós BCG Retração pós-drenagem torácica por abcesso pulmonar teleangiectasia Cabelo prateado Fotos: Profa. Beatriz Costa-Carvalho (UNIFESP)

24. Abscesso pulmonar Imunodeficiência Grave Combinada Ausência de timo Abscesso pulmonar Fotos: Profa. Beatriz Costa-Carvalho (UNIFESP)

25. Quantas criançascom sinais de IDPvocê viu no último mês? E no último ano?

26. Lembrar que Exames de triagem podem indicar a possibilidade de IDP Contudo exames de triagem normais não afastam o diagnóstico Assim, diante de suspeita clínica o melhor é ENCAMINHAR PARA O CENTRO DE REFERÊNCIA OU O ESPECIALISTA

27. Há sempre uma conduta terapêutica quando há diagnóstico correto! • Antibioticoterapia profilática • Infusão de imunoglobulina humana • Transplante de células tronco hematopoiéticas • Citocinas como fator estimulador de crescimento de colônicas (G-CSF) The Immune Deficiency Foundation (IDF)

28. Não esqueça… Os 10 sinais de alertapara suspeitar de IDP* • 1. Duas ou mais Pneumonias no último ano • 2. Quatro ou mais novas Otites no último ano • 3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses • 4. Abscessos de repetição ou ectima • 5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) • 6. Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica • 7. Asma grave, Doença do colágeno ou Doença auto-imune • 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria • 9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a Imunodeficiência • 10. História familiar de imunodeficiência • *Adaptado da Fundação Jeffrey Modell e Cruz Vermelha Americana

29. Precisa de ajuda? Imunoped.bahia@gmail.com Ambulatório de Alergo-Imunologia Pediátrica CPPHO-UFBA Segundas – feiras Manhãs Encaminhar responsável para agendamento, trazendo relatório Centro de Referência em Imunodeficiências Primárias do BRAGID na Bahia

30. Obrigada ! VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ALERGIA E IMUNOLOGIA EM PEDIATRIA 30 de abril a 03 de maio – 2015SALVADOR - BAHIA hermila.guedes@gmail.com