ERNST Ségolène

1. MERIAUX Irène ERNST Ségolène Les internes de médecine générale face aux inégalités sociales de santé : faire partie du problème ou contribuer à la solution ? Connaissances et représentations des internes marseillais de médecine générale sur les inégalités sociales de santé, les dispositifs d’accès aux soins et les personnes bénéficiaires.

2. Introduction • Sensation d’impuissance dans la prise en charge de patients en situation de précarité • Préjugés sur bénéficiaires de la CMU • Problématique des Inégalités Sociales de Santé (ISS) • Au terme de notre formation, avons nous les outils pour participer à la lutte contre les ISS ? • In fine, faisons-nous partie du problème ou contribuons-nous à la solution ?

3. Thèse en binôme • Deux intérêts : • Réalisation de 2 études (qualitative et quantitative) • Travail de « triangulation des chercheurs» • Un travail à deux jusqu’à la rédaction • Déclaration d'intérêt

4. Plan • Introduction • Contexte • Méthodologie • Résultats & Analyse thématique • Discussion • Conclusion • Introduction • Contexte • Méthodologie • Résultats & Analyse thématique • Discussion • Conclusion • Introduction • Contexte • Méthodologie • Résultats & Analyse thématique • Discussion • Conclusion

5. Objectif • Objectif principal : Identifier les besoins de formation des internes • Connaissances sur les inégalités sociales de santé et les déterminants de santé • Connaissances sur les dispositifs d’accès aux soins • Représentations socialesdes patients précaires + Identification des facteurs influençants • Objectifs secondaires: • Rôle du médecin généraliste

6. Définition des Inégalités Sociales de Santé • Inégalités sociales de santé (ISS): Différence d’état de santé entre des individus selon leur statut social. • Gradient social de santé: L’état de santé s’améliore progressivement au fur et à mesure que l’on s’élève dans la hiérarchie sociale.

7. L’origine des Inégalités Sociales de Santé • L’approche par les déterminants de santé Contexte politique et socio-économique Déterminants intermédiaires Déterminants Structurels (Position sociale) Conditions matérielles Cohésion sociale Facteurs psychosociaux Comportements Facteurs biologiques Etat de santé Gouvernance Politique Cultures, normes et valeurs sociétales Éducation Emploi Revenu Système de soins de santé Le Modèle CDSS (Commission des Déterminants Sociaux de la Santé) 7

8. L’origine des Inégalités Sociales de Santé • Relativisation du poids du système de santé (moins de 20% du différentiel de mortalité) Contexte politique et socio-économique Déterminants intermédiaires Déterminants Structurels (Position sociale) Conditions matérielles Cohésion sociale Facteurs psychosociaux Comportements Facteurs biologiques Etat de santé Gouvernance Politique Cultures, normes et valeurs sociétales Éducation Emploi Revenu Système de soins de santé Le Modèle CDSS (Commission des Déterminants Sociaux de la Santé) 8

9. Poids et effets du système de santé sur les ISS Relativisation du poids du système de santé (moins de 20% du différentiel de mortalité) Rôle de rattrapage des ISS par un travail sur l’accessibilité aux soins par une plus forte considération de l’environnement social des patients dans leurs accès aux soins primaires (médecin généraliste)

10. Etat des lieux de l’accès aux soins Dispositifs d’accès aux soins Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) Renoncement aux soins pour raisons financières : 16,5% en 2008 Causes: Non recours à la CMUC Absence de mutuelle Augmentation des forfaits, franchises, dépassements d’honoraires Refus de soins

11. Méthodologie • Enquête par questionnaire: • 29 questions • Mars 2012 • 250 répondants 411 internes médecine générale (60%) • Logiciel de statistique SPSS • Enquête par entretien: • 10 entretiens • Mai-Juin 2012 • Recrutement : « boule de neige » • Objectif : Variété des profils • Saturation de données • 30’ à 1h30 • Méthode : analyse thématique 2 enquêtes complémentaires

12. Score ISS • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin = Score ISS + + Question 14 : Seuil de pauvreté Question 18 : Mortalité socialement stratifiée Question 19 : Morbidité socialement stratifiée • 50% des internes a un score inférieur à la moyenne

13. Morbidité socialement stratifiée • Entretien : Persistance de stéréotype • Difficile rapprochement entre mortalité et morbidité socialement stratifié • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentation • Rôle du médecin Réponse à la question 19 : Certaines pathologies touchent différemment les personnes, selon leurs niveaux socio-économiques. Sélectionnez la population la plus touchée selon vous.

14. Score ISS • Score ISS = Q18 + Q19 + Q14 • 50% des internes a un score inferieur à la moyenne • Aucun facteur influençant les connaissances sur les ISS • Entretien : • Vision des ISS dichotomique • Pas notion du gradient social • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin

15. Déterminants de santé • Sousestime • Surestime Contexte politique et socio-économique Déterminants Structurels (Position sociale) Déterminants intermédiaires Conditions matérielles Cohésion sociale Facteurs psychosociaux Comportements Facteurs biologiques Etat de santé Éducation Emploi Revenu Gouvernance Politique Cultures, normes et valeurs sociétales Système de soins de santé Le Modèle CDSS (Commission des Déterminants Sociaux de la Santé) 15

16. Déterminants de santé • Modèle biomédicale Contexte politique et socio-économique Déterminants Structurels (Position sociale) Déterminants intermédiaires Conditions matérielles Cohésion sociale Facteurs psychosociaux Comportements Facteurs biologiques Etat de santé Éducation Emploi Revenu Gouvernance Politique Cultures, normes et valeurs sociétales Système de soins de santé Le Modèle CDSS (Commission des Déterminants Sociaux de la Santé) 16

17. Déterminants de santé Contexte politique et socio-économique Déterminants intermédiaires Déterminants Structurels (Position sociale) Conditions matérielles Conditions matérielles Cohésion sociale Facteurs psychosociaux Comportements Facteurs biologiques Etat de santé Gouvernance Politique Cultures, normes et valeurs sociétales Éducation Emploi Revenu Emploi Système de soins de santé Le Modèle CDSS (Commission des Déterminants Sociaux de la Santé) • Entretien : Travail perçu comme usure somatique Pas conscience de l’impact de la position sociale sur la santé 17

18. Score CMUC • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin = Score CMUC 40% des internes a score inférieur à la moyenne + + Question 12 : Droits des bénéficiaires de la CMUC Question 11 : Panier de soins de la CMUC Question 13 : Seuil de CMUC

19. Droits des bénéficiaires de la CMUC • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentation • Rôle du médecin Réponse à la question 12 : Vis-à-vis des patients bénéficiaires de la CMUC, un médecin libéral en secteur 2 : • Entretien : méconnaissances des modalités d’ouverture ou le renouvellement des droits CMUC

20. Score CMUC • Score CMUC = Q11 + Q12 + Q13 • 40% des internes a score inférieur à la moyenne • Des facteurs influençant positivement les connaissances sur la CMUC • Avancé dans cursus (p=0,010) • Stage aux urgences (p=0,015) • Maîtrise de stage (p=0,012) • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin

21. De nombreuses représentations négatives • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin 2/3 des internes partagent au moins une des 4 représentations négatives Réponse à la question 17 : Les comportements ci-dessous sont souvent attribués spécifiquement aux patients bénéficiaires de la CMUC. Qu’en pensez vous ? • Entretien : Préjugés dévalorisants

22. Seuil CMUC • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin Réponse à la question 13 : Une personne seule est éligible à la CMUC si elle gagne (en revenu net) moins de  : • Entretien : Caractéristiques CMUC (famille monoparentale, femme, et jeunes) peu repérées

23. Seuil de pauvreté Seuil de pauvreté = 60% du revenu médian français • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin Réponse à la question 14 : A votre avis, quel est le seuil de pauvreté en France pour une personne seule ? Image plus proche grande pauvreté

24. Représentation des patients précaires • SDF, grande exclusion • Non identifiés comme précaires: • « travailleurs pauvres » • ou bénéficiaires de la CMUC • Risque de dé-légitimation (C. Desprès) • Sentiment d’une distance sociale • Comme « une incompréhension », « un gouffre », « une méconnaissance » • Diminué par l’expérience professionnelle • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin

25. Facteurs influençant les représentations sociales 1) Les connaissances sur les ISS • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin (p=0,022) Représentations négatives sur les bénéficiaires de la CMUC en fonction de leur connaissances sur les ISS Bonnes connaissances sur ISS influencent représentations

26. Facteurs influençant les représentations sociales 2) L’avancée dans le cursus • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin Représentations négatives sur les bénéficiaires de la CMUC en fonction de l’avancée dans le cursus et des connaissances sur la CMUC

27. Facteurs influençant les représentations sociales 2) L’avancée dans le cursus • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin Représentations négatives sur les bénéficiaires de la CMUC en fonction de l’avancée dans le cursus et des connaissances sur la CMUC Normes et valeurs transmises par la formation?

28. Facteurs influençant les représentations sociales • Fort besoin de reconnaissance sociale • Crainte de la perte du pouvoir médical + de représentation négatives 3) Enquête qualitative • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin

29. Le rôle du médecin 1) Conséquences d’une méconnaissance sur les dispositifs d’accès aux soins (CMUC) • Difficulté à aborder situation sociale • Rôle de coordinateur limité • Sentiment d’impuissance, découragement • Importance de la couverture sociale • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin 2) Conséquences d’une méconnaissance sur les déterminants de santé et ISS

30. Le rôle du médecin 1) Conséquences d’une méconnaissance sur les dispositif d’accès aux soins (CMUC) • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin (p=0,041) • Bonne connaissance sur CMUC influence positivement avis des internes sur le tiers payant

31. Le rôle du médecin 2) Conséquences d’une méconnaissance sur les déterminants de santé et ISS • Importance des déterminants de santé • Accueil des patients : • Surconsommation de soins • Diagnostic: • Sous-diagnostic, sous-dépistage • Prise en charge : • Adaptée aux réalités vécu par patients Compétence psycho-sociale • Résultats • Connaissances ISS • Connaissances CMUC • Représentations • Rôle du médecin • Pas conscience du « rôle de rattrapage »

32. Atouts Sujet d’étude : la pratique de la médecine générale. Carrefour sociologie/médicale Posture d’interne = Distance à l’objet nulle : bonne connaissance du terrain Limites Biais interprétation : distance à l’objet nulle = diminution impartialité mais limité par les deux approches Biais de courtoisie Biais de sélection de l’enquête qualitative Atouts et limites de l’étude

33. Par rapport à nos hypothèses de départ : Ouverture et perspective: Faibles connaissances sur les ISS et les dispositifs d’accès aux soins FORMATION des internes sur le thème médico-social Difficultés dans la pratique Représentations négatives des publics précarisés

34. Limiter l'émergence de représentations sociales négatives Favoriser une plus grande prise en compte des vulnérabilités et déterminants de santé propre à chacun. P. Foucras : « Les étudiants en médecine doivent prendre conscience des mécanismes humains, culturels, psychologiques (dont ils sont eux-mêmes parfois les acteurs) qui les empêchent de soigner tout le monde de façon égale et de réaliser ainsi leurs objectifs éthique et déontologique. » Adapter la formation des étudiants en médecine

35. « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social » OMS 1964 Responsabilité sociale de l’université « L’OMS demande instamment aux états membres d’étudier la contribution particulière des écoles de médecine à l’instauration de la santé pour tous » 48ème assemblée mondiale de la santé de l’OMS 1995 Pourtant, à l’heure actuelle : Aucun item sur les ISS ou l’approche sociologique ou anthropologique du soin 9 internes sur 10 se sentent mal formés et serait intéressés par une formation sur le sujet Adapter la formation des étudiants en médecine

36. Conclusion • « Les internes de médecine générale face aux inégalités sociales de santé: Faire partie du problème ou contribuer à la solution? » • Solutions proposées : • Formation sur les ISS et les dispositifs d’accès aux soins • Intégration plus conséquente des sciences sociales dans le cursus médical • Comment ? • 1er et 2ème cycle : intégration ISS aux 345 items des ECN • 3ème cycle : élément de réflexion supplémentaire pour la mise en œuvre de modules de formation sur le sujet

37. Merci de votre attention