Seguridad Area, sistemas de gestión & Radioterapia

1. Seguridad Area, sistemas de gestión & Radioterapia SISTEMAS DE SEGURIDAD Cortesía de Air France Consulting Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 1 2008-10

2. SEGURIDAD EN EL VUELO VISIÓN GENERAL El transporte aéreo, es uno de los más seguros medios de transporte • 2 billones de pasajeros volaron en 2006 • 650 víctimas in 2006; • 650/2 billones es un 0,0004 ‰. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 2 2008-10

3. Para Air France, seguridad aérea es una historia larga…. Numéro de vuelos Numéro de accidentes 1960 1970 1980 1990 2000 2010 • llegada de los aviones a reactores • Nuevos tripulantes • Simuladores de vuelo • TRABAJO EN EQUIPO • Normalización y standardización de • Los procesos técnicos • Análisis de los vuelos • Nueva generación de aviones • Factores humanos • Retorno de experiencia • Instrumentación • Generalización de • los factores humanos • Investigación • Factores • de Influencia • Competencias Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 3 2008-10

4. CONCEPTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD. LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO Accidentes en todo el mundo de la flota jet comercial de 1996 a 2005 Total causas conocidas CAUSAS PRIMARIAS DE ACCIDENTES Causas desconocidas o a la espera de informe Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 4 2008-10

5. Consciencia de la gerencia y participación activa. La seguridad como cultura de empresa. Implementación efectiva de los procedimientos de rutina. Cultura del Inocente. Un sistema claro para colectar, analizar y compartir datos relacionados a seguridad. CONSIDERACIONES INICIALES Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 5 2008-10

6. PARALELOS CON RADIOTERAPIA Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 6 2008-10

7. Compromiso de la alta dirección Cultura de Seguridad corporativa Aplicación efectiva de los SOPs; Entorno no punitivo; Un sistema para analizar, compartir y recopilar datos relacionados con la seguridad MÉTODO DE SEGURIDAD CONTEMPORÁNEO Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 7 2008-10

8. Air France Consulting / AFM42 & SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA 2005/2007 Misión del gobierno Frances: + Instituto Gustave Roussy + Centro Oscar Lambret + Centro Paul Papin 2007/2008 + 8 centros de radioterapia 2008/2009 + 40 centros de radioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 8 2008-10

9. Tres pilares de la seguridad: Procedimientos standard de actuación Factores humanos Comités de seguridad basados en experiencias anteriores. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 9 2008-10

10. RESULTADO DE LA MISIÓN UN LIBRO GUÍA « Le REFERENTIEL » Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 10 2008-10

11. Usar procedimientos de actuación standard (SOPs) es la primera consigna de seguridad SEGURIDAD GENERAL Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 11 2008-10

12. PROCESO RADIOTERÁPICO Interacción :Persona en el proceso Tratamiento del paciente Prescripción Inicial Prescripciónvalidada Seguimiento del paciente Seguimiento post tratamiento Preparación Tratamiento radioterápico Decisión Radioterápica Sesión de Irradiación Programación inicial Imágenes Primera Sesión Medical Feedback Consulta anual Clasificación … Consulta de seguimiento Visitas semanales Simulación Dosimetría Experiencia feedback Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 13 2008-10

13. ESTRUCTURA GENERAL DE DOCUMENTACIÓN Manual de Calidad Libreta del Centro Libreta del Departamento Libreta Organizacional Libreta de Procedimientos Registro de Trazabilidad Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 14 2008-10

14. LA SEGURIDAD AREA Y LA RADIOTERAPIA Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 15 2008-10

15. FACTORES HUMANOS GESTIÓN DE RECURSOS RRM Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 16 2008-10

16. NO HAY QUE OLVIDAR …. Nadie hace mal su trabajo a propósito !... Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 17 2008-10

17. Entender que el usuario Normal (trabajador) comete errores es fundamental en la prevención de accidentes. FACTORES HUMANOS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 18 2008-10

18. SEGURIDAD BÁSICOS El papel de la cultura organizacional • El error es producto de las limitaciones humanas. • Violaciones de las SOP comportan una componente de motivación. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 19 2008-10

19. Accidentes Cultura Entrenamiento Personales Incidentes Factores Erores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño de Equipos Factores Organizacionales SEGURIDAD BASICOS Factores que contribuyen al error humano Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 20 2008-10

20. COMITE DE FEED BACK (CREX) Enfoque sistémico. Eventos precursores. Metodología. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 21 2008-10

21. ENFOQUE SISTÉMICO Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 22 2008-10

22. SEGURIDAD BÁSICOS “Para lograr avances en las investigaciones de seguridad, todos los accidentes e incidentes, no importa cómo menos importantes sean, debe ser considerado como un fracaso del sistema y no simplemente como el fracaso de una persona, o personas”. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 23 2008-10

23. EVENTOS PRECUSORES Modelo de James Reason Accidente Sistema de defensa Tarea. Actos factibles Recursos estructurales Gestión decisiones inadecuadas Quienes toman las decisiones políticas inadecuadas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 24 2008-10

24. EVENTOS PRECUSORES Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 25 2008-10

25. Incidentes: Precursores de accidentes 1 Accidente Fatal Accidentes 10 Incidentes Reportables 30 Eventos precursores 600 SEGURIDAD- BÁSICOS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 26 2008-10

26. LA SOLUCIÓN: LA VISIBILIDAD Y LA ACCIÓN Elementos observables Experiencia feedback Ex. : expediente incompleto error de dosis falta de documentacion La solución : visibilidad sobre eventos precursores Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 27 2008-09

27. LOS EFECTOS DEL REX Nº Total de sucesos reales Nº total de sucesos iniciadores Nº total de sucesos declarados Nº total de sucesos iniciadores declarados Nº de sucesos analizados Nº de acciones correctivas Nº de sucesos al mes Tiempo (años) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 28 2008-09

28. METODOLOGÍA Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 29 2008-10

29. EL CREX COMITE Junta multi - disciplinaria mensual 1- Escoge el evento a analizar. 2- Apunta la persona encargada del asunto. 3- Revista de las análisis de los últimos meses. 4- Decisión de las acciones correctivas. 5- Seguimiento de las acciones correctivas de los pasados CREX. 6- COMUNICAR Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 30 2008-10

30. Resultados de 12 centros de RT: – 1h 30 de reunión de seguridad terapéutica (CREX) 50-70 eventos / mes Análisis sistémicos 15 acciones correctivas / año / centro Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 31 2008-10

31. “Si usted piensa que la seguridad es cara, piense en un accidente (Espinal) o un accidente de avión” Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 32 2008-10