1 / 79

TEMEL OBSTETRİK BAKIM PROF.DR.İ.Cüneyt EVRÜKE GAZİANTEP,2012

TEMEL OBSTETRİK BAKIM PROF.DR.İ.Cüneyt EVRÜKE GAZİANTEP,2012. TC. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Sayı : B100AÇS0110000-010.06.01/832-1106 Konu : Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 26 Şubat 2010 ............ VALİLİĞİNE GENELGE 2010/13…. TC.

clodia
Télécharger la présentation

TEMEL OBSTETRİK BAKIM PROF.DR.İ.Cüneyt EVRÜKE GAZİANTEP,2012

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TEMEL OBSTETRİK BAKIM PROF.DR.İ.Cüneyt EVRÜKE GAZİANTEP,2012

  2. TC. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Sayı : B100AÇS0110000-010.06.01/832-1106 Konu : Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 26 Şubat 2010 ............ VALİLİĞİNE GENELGE 2010/13… TC. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Sayı : B100AÇS0110000-010.06.01/832-1106 Konu : Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 26 Şubat 2010 ............ VALİLİĞİNE GENELGE 2010/13… Gebelik süresince, doğum sırasında ve sonrasında sağlık hizmetlerine erişilebilirlik, sağlık hizmetlerinden faydalanma, bu hizmetlerin kalitesi ve hizmet sunan sağlık kurumları arasında etkili sevk sisteminin bulunması anne ve yenidoğan ölümlerini önlemede önemlidir. 1988–2008 yılları arasında yapılan beş Türkiye Nüfus ve Sağlık araştırması (TNSA) çalışmasına göre en az bir kez DÖB hizmet alma oranı %43’den %92’ye ulaşmıştır. Ancak hizmet kullanımında ve sunumunda bölgeler ve yerleşim yerleri arasında farklılıklar devam etmektedir. 2008/13 sayılı genelge ile uygulamaya konulan Doğum Öncesi bakım Hizmetleri Yönetim rehberi (Ek:1-13 sayfa)Bilim Komisyonu tarafından Eylül 2009 yılında ulusal ve uluslar arası güncel literatür bilgileri ışığında gözden geçirilerek revize edilmiştir. Hazırlanacak bir çalışma planı çerçevesinde, ekli protokolün ilinizdeki tüm sağlık kuruluşlarına ve personeline tebliğ edilerek uygulamaya konulması ve yürütülen çalışmalardan Bakanlığımız Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğünün bilgilendirilmesi konusunda ilgililere emirlerinizi önemle rica ederim. Prof. Dr. Nihat TOSUN Bakan a. Müsteşar Ek 1: 13 sayfa Doğum Öncesi Bakım Protokolü 1 sayfa Risk Değerlendirme Formu 12 sayfa

  3. RİSK DEĞERLENDİRME FORMU Bu risk değerlendirme formu “yüksek riskli gebeleri” saptamak için kullanılır; tüm gebelere uygulanır. OBSTETRIK ÖYKÜ Hayır Evet 1. Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı 2. 3 veya daha fazla ardı ardına spontan düşük öyküsü 3. Erken doğum öyküsü (22-37 hf.arası) 4. Anomalili bebek doğurma öyküsü 5. Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g 6. Son bebeğin doğum ağırlığı > 4500g 7. Son gebelik: Yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi nedeniyle hastaneye yatış 8. Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon? (Miyomektomi, septum ameliyatı, konizasyon, klasik CS servikal serklaj)

  4. 5.Bilgilendirme Ve Danışmanlık: • Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz. • Yorgunluk • Bulantı ve kusma • Sık idrara çıkma • Baş dönmesi • Varis ve hemoroid • Kabızlık • Mide yanması • Bacaklarda kramplar • Nefes darlığı • Ciltteki değişiklikler • Meme hassasiyeti • Meme başındaki glandlarda belirginleşme • Kolostrum salınımı • Aşırı tükürük salgılanması • Toprak vb. yeme

  5. Aşağıdaki konularda gebeyi danışmanlık veriniz. • Beslenme ve diyet • Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları • Gebelikte cinsel yaşam • Hijyen ve genel vücut bakımı • Ağız ve diş sağlığı • Sigara alışkanlığı • Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı • İlaç kullanımı • Tetanoz toksoid immünizasyonu • Gebelikte tehlike işaretleri: * • Vajinal kanama • Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) • Başağrısı ile beraber görmede bozulma • Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük • Ciddi karın ağrısı • Solunum güçlüğü veya sık solunum • Sularının gelmesi • Yüz, el ve bacaklarda şişme • Fetus hareketlerinin hissedilememesi • Doğum eylemi ve doğum * • Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması * • Emzirme * • Postpartum aile planlaması danışmanlığı *

  6. Gebelikte tehlike işaretleri: Vajinal kanama Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Başağrısı ile beraber görmede bozulma Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Sularının gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Fetus hareketlerinin hissedilememesi Doğum eylemi ve doğum * Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması Emzirme Postpartum aile planlaması danışmanlığı *

  7. Gebelikten şüphelendiren bulgu ve şikayetler ○ Bulantı, Kusma ○ Mesanede irritabilite ○ Halsizlik ○ Adetin gecikmesi ○ Göğüslerde değişklikler ○ Vagina mukozası ve servikste konjesyon (Chadwick) ○ Cilt değişiklikleri ○ Fetal hareketlerin hissedilmesi

  8. Kesin gebelik bulguları ○ Fetal hareketin palpe edilmesi ○ Fetal kardiak aktivite ○ Ultrasonografi ile Fetusun görünmesi

  9. Kesin gebelik bulguları Gest. kese - 4 hafta Yolk sac – 5 hafta FKA – 6 hafta Fetal pol > 6 hafta

  10. Prenatal takip ana hedefleri: • Anne ve fetusun sağlık durumunun tanımlanması • Gebelik yaşının saptanması ve fetal gelişiminin izlenmesi • Komplikasyon riskindeki hastaların tanımlanması ve risklerin azaltılması • Problemlerin önceden tahmin edilip önlenmesi • Gebenin eğitilmesi ve öneriler

  11. İlk prenatal bakımın temelini iyi bir hikaye, fizik muayene ve obstetrik muayene oluşturur. • Hikayede; • Kaçıncı gebelik? • Daha önce riskli gebelik var mı? • Gebelik haftasının ne olduğu? • Tahmini doğum tarihi?

  12. Terminoloji Trimester 0 - 14 hafta 1. trimester 14 - 28 hafta 2. trimester 28 - 42 hafta 3. trimester

  13. Rutin serolojik ve hematolojik testler Kan grubu; Rh Hb-Htc, PLT TSH İdrar kültürü Tam idrar tahlili (TİT) Toxoplasma Others Rubella CMV Herpes (TORCH) (Rubella IgG) HBsAg, Anti-HbS, Sfiliz(VDRL), Anti-HIV Üçlü test (MS-AFP, Estriol, -hCG) Pap smear

  14. Rutin testler ve takip sıklığı Zaman Test Hgb veya Htc TİT, idrar kültürü Kan grubu, Rh; indr. Coombs Rubella IgG Sifiliz PAP smear HBsAg,TSH İlk başvuru (Mümkün olan en erken zaman) Ultrasonografi; NT testi Amniosentez, CVS 8-18 16-18 Üçlü test veya MS-AFP 26-28 GDM taraması (50 g ile) İndr. Coombs tekrarı Anti-D 28 Ultrasonografi Hbg veya Htc tekrarı 32-36

  15. Anemi Taraması • Tüm gebe kadınlardan ilk antenatal muayenede Hemogram istenilmelidir. • Tarama testi ile tesbit edilmiş demir eksikliği anemisinin kesin tanısı ve takibi için en uygun test serum ferritin değeridir. • Serum ferritin N değeri: 28-365 microgram/L • Eşik değer 30 microgram/L kullanıldığında %90 sensitiviteye sahiptir.

  16. Hgb değerleri 1. trimester ve 3.trimesterde 11 g/dl’den az ve 2.trimesterde 10.5 g/dl’den az ise ANEMİ kabul edilmelidir. • MCV ve MCHC değerleri düşük olgularda Hb Elektroforezi istenmeli ve Talasemi açısından değerlendirme yapılmalıdır Demir 30-50 mg/gün

  17. Rh uyuşmazlığı • Kan grubu Rh(-) annenin, eşi Rh(+) kan grubundan ise kan uyuşmazlığından bahsedilir. • İndirekt coombs testi yapılır.Takibe alınır.

  18. Rh uyuşmazlığı • 28.haftada İ.Coombs (-) ise anti D immünglobulin yapılır. 300mcg. • Doğumdan sonra Rh (+) çocuğu olan anneye 72 saat içinde tekrar Rhogam önerilir. 120-300mcg.

  19. SON 10 YIL İÇERİSİNDE DOWN SENDROMU TARAMASINDA KULLANILMASI ÖNERİLEN TEST SAYISI ARTMIŞTIR PEKİ HANGİ TEST ve NASIL BİR TARAMA TESTİ KULLANALIM

  20. Nukal kalınlık • 11-14 hf • Oksipital kemik ile fetal cilt arasındaki mesafe ölçülür • 0-3 mm: NORMAL • Down sendromu yakalama oranı % 74

  21. Üçlü tarama • Tüm gebe kadınlar nöral tüp defekti, trizomi açısından aranmalı • Down sendromlu çocukların annelerinin %25-35’i 35 yaşın üzerinde; %70-80’i genç anne çocuklarıdır. • Üçlü testte Down s. %60 yakını yakalanır. (%5 yalancı +)

  22. Üçlü tarama • AFP, HCG, E3 bakılır. • NTD; AFP yüksek çıkar. • Down sendromunda; AFP ve E3 düşük, HCG ise yüksek beklenir. • 3’lü testin sonucuna göre ( 1/270 ) amniosentez tanı için önerilir.

  23. USG • 14. haftadan önce erken USG-gestasyonel yaş • 10-14.haftalarda down s. için ense kalınlığı ( ~3mm) ve nazal kemik dansitesi (22. Hf EKO) • 18.ve20.hf.da yapısal anomali araştırılması için USG ile tarama yapılır.

  24. ÜLKEMİZ GERÇEKLERİ GÖZ ÖNÜNE ALIDIĞINDA 2. TRİMESTER BİYOKİMYASI ÜÇLÜ – DÖRTLÜ TEST HEM TRİZOMİ TARAMASI, HEM DE NTD TARAMASI VEYA İYİ US CİHAZI ve NT ÖLÇÜMÜ SERTİFİKASYONU KOMBİNE TEST 2. TRİMESTERDE AFP TARAMASI

  25. Amniosentez ve korionvillüs biyopsisi • Riski yüksek gebelere uygulanır. • Yapılmasına karar vermeden önce USG ve serum taramaları yapılmalıdır. • Amniosentez gebeliğin 16-20.haftasında uygulanabilir ve %0.05 spontan düşük riski vardır. • Korion villüs biyopsisi 10-12 haftada uygulanabilir ve %1-%1.5 spontan düşüğe neden olur.

  26. Glukoz tarama testi • Genellikle gebeliğin 24-28.hf.da yapılır. • 50gr glikoz 200ml su ile içiriliyor • 1.saat sonra k.ş>140 ise tarama (+) kabul edilir ve OGTT yapılır. • Yüksek risk, aile hik(+) ise,>130 ise gene (+) kabul edilir. • Taramada k.ş>180-200 ise,OGTT yapılmaz, GDM var demektir.

  27. OGTT : 100gr glukoz ile yapılır • En az 2 değer yüksek bulunacak. Glikozmg/dl Açlık 1.Saat 2.Saat 3.saat 100gr 95 180 155 140 75gr 95 180 155

  28. KB >140/90 20. Gebelik hf.’dan önce 20. Gebelik hf.’dan sonra Yeni veya artmış proteinüri,artmış KB veya HELLP snd.* Proteinüri Proteinüri yok Protenüri, yok veya sabit Preeklampsi Kr. HT’a eklenmiş preeklampsi Gestasyonel HT Kr. HT

  29. Enfeksiyon taraması Önerilenler Hepatit B HIV Asemptomatik bakteriüri Rubella Sifilis Önerilmeyenler Toksoplazma CMV Herpes Grup B streptokok Klamidya Bakteriyel vaginozis

  30. Asemptomatik Bakteriüri Taraması • Gebeliğin 12-16. haftalarında yapılacak olan idrar kültürü gold standart tarama testidir. • Spot idrarda Pyüri • Lökosit esteraz + • Nitrit + taraması kullanılabilecel diğer testlerdir. False negatiflik oranları yüksektir. • Tüm gebelere ilk antenatal muayenede asemptomatikbakteriüri tanısı için rutin idrar kültürü önerilmelidir. • CochraneReview 2004

  31. Grup B Streptokok Taraması • Sadece yüksek riskli grubun taranması önerilmektedir. • Önceki bebekteGBS hastalığı varsa • Bu gebeliğinde GBS bakteriurisi olduysa • 37.gebelik haftasından önce doğum öyküsü varsa • maternal ateş >38 olduysa • anne riskli gruba girmektedir.

  32. Bakteriyel Vaginozis • Preterm doğumu önlemek amacıyla tüm gebelere bakteriyel vaginozis taraması önerilmemelidir. • Sadece daha önce erken doğum yapan kadınlarda bakteriyel vaginozis tanı ve tedavisi yararlı olabilir. • CochraneReview 2004

  33. Hepatit B İnfeksiyonu • Türkiye, Kronik HBV infeksiyonunun %1-8 oranında görüldüğü orta endemisite grubundadır. • Anne kronik HBsAg taşıyıcısı ise veya gebelik sırasında enfeksiyonu geçirirse perinatal geçiş olur. En sık geçiş peripartum yolla olur. • Yenidoğan immünprofilaksisi yapılmaz ise geçiş oranı %10-20 dir.

  34. Hepatit B tüm gebe kadınlarda rutin olarak taranmalıdır. • HBsAg + annelerden doğan tüm yenidoğanlara Hepatit immun globulin ve aktif immunizasyon yapılmalıdır. Bu yolla yenidoğan Hepatit enfeksiyonu %80-90 azaltılabilir.

  35. Hepatit C İnfeksiyonu • Primer geçiş yolu kan transfüzyonu ile olmaktadır, Kronikleşme oranı yaklaşık olarak %60’tır. • HCV’nin vertikal geçiş oranları maternal virüs yükü ile değişmekle birlikte, anneden bebeğe geçiş oranı %5’ten daha azdır. Eş zamanlı HBV veya HIV varlığı geçişi arttırır. • Etkinliği ve maliyet-yarar dengesi konusunda yeterince kanıt olmadığı için gebelerde rutin HCV taraması önerilmemektedir

  36. HIV İnfeksiyonu • Enfekte anneden bebeğe geçiş oranı yaklaşık olarak %15-45’tir. • Anneden bebeğe geçiş embriyonik dönemde, perinatal ve emzirme döneminde olabilmektedir. • HIV (+) tüm gebelere antiretroviral tedavi önerilir; antiretroviral tedavi ile vertikal geçiş %5’in altına inmektedir. • Elektif C/S uygulaması ile anneden bebeğe vertikal geçişin anlamlı şekilde azaldığı bildirilmiştir.

  37. ACOG ilk antenatal bakım sırasında rutin tarama önermektedir (reddedenler dışında). UK da HIV taraması önerisinin yapılmasını devlet istemektedir. OECD ülkelerinin çoğunda uygulama aynıdır. Taramanın ana amacı HIV pozitif annelerin bebeklerinin enfekte olma şanısı azaltmaktır (antiviral ted. + sezaryen + biberon beslenmesi ile). Ülkemizde kan bankalarındaki 900.000 örnekte anti-HIV pozitifliği: <1/100.000 Tarama önerisi ülkemiz için de mantıklı gözükmektedir !!!. MODEL: İlk antenatal kontrolda anti-HIV antikor taranması

  38. Rubella Enfeksiyonu • Gebelikte akut maternal enfeksiyonda konjenital enfeksiyon olasılığı • İlk 12 haftada %80 - %100 • 13-18 haftada %50 - % 25 • Rubella taramasının amacı süregelen gebelikteki enfeksiyonu yakalamak değildir. • Ana amaç, seronegatifleri yakalayıp, postpartum aşılamaktır. Tüm gebelere ilk antenatal kontrolda Rubella IgG taraması önerilmektedir

  39. Toxoplazma İnfeksiyonu • İnsanlara geçişi doku kistlerini içeren etlerin az pişirilerek yenmesi,infekte olan ara konakların sütlerinin içilmesi, kedi dışkısı ile kirlenen su ve sebzelerin alınmasıyla ve gebelikte oluşan enfeksiyonların vertikal geçişiyle olur. • Vertikal geçişi takiben oluşan konjenital toxoplazmosiste; beyin-retina-choroid plexusta inflamatuar lezyonlar oluşur, nörolojik hasar ile görme bozukluğu, hepatosplenomegali mental retardasyon, uveit … • Türkiyede yapılan çalışmalarda antikor pozitifliği %20-42 arasında bulunmuştur.

  40. Antenatal dönemde tüm gebelere rutin toxoplazma taraması önerilmemektedir. Ancak yüksek risk taşıyan gebelere tarama yapılabilir.

  41. CMV İnfeksiyonu • Türkiyede erişkin yaş grubunda CMV seropozitifliği %95’tir. • Annenin seropozitif olması rekürren enfeksiyonu engellemez. • Primer CMV enfeksiyonu geçiren annelerin %40’ı virüsü bebeklerine geçirirler. • Konjenital infeksiyon geçiren bebeklerin ancak %5-18’i doğumda semptomatiktir. • Asemptomatik olarak doğan bebeklerin %10-15’inde ilk 2 yılda etkilenmeye ait bulgular (chorioretinit, duyma kaybı) ortaya çıkmıştır.

  42. CMV İnfeksiyonu • Genellikle asemptomatik olan primer enfeksiyonun tanısı zordur. • Primer enfeksiyonla rekürransların ayırımı zordur. • Aşısı yoktur. • Tedavisi yoktur. • Hangi fetusun etkilendiğini söylemek zordur. • Amniyotik sıvı quantitative PCR ile CMV DNA sı çalışarak, artan virus yükü ile etkilenmiş fetus arasındaki ilişkiyi irdelemek. • CMV ultrason bulgularını irdelemek. • Bu nedenle tüm gebelerde rutin tarama yapılmamaktadır. • Gebe olup ta 3 yaş altı çocuklara bakanlar (mesleksel riski olan) ve hastalık ile ilgili semptomların olduğu hastalara, tarama önerilebilir.

  43. TOKSOPLAZMOZİS IgG ve IgM (-) ise KABACA 2 AYDA BİR IgG TEKRARI RUBELLA IgG VE IgM (-) ise 17 HAFTAYA KADAR RUBELLE IGg TEKRARI CMV ????

  44. Sifiliz Taraması • Primer ve sekonder maternal sifilizin tedavi edilmemesi durumunda fetusun etkilenme olasılığı çok yüksektir. • Abortus, fetal ölüm, konjenital sifilizli bebek • Antenatal maternal tedavinin fetal enfeksiyonu engellemedeki başarısızlık oranı %2-%14 arasında değişmektedir. • Tüm antenatal populasyonda ilk antenatal kontrolda RPR / VDRL • Yüksek riskli gebelerde 28. haftada ve doğum sonrası annede RPR / VDRL tekrarı • YÜKSEK RİSKİ GEBELER • Bekar ve çok genç anne • Yetersiz antenatal bakım • Multipl partner • Cinsel temasla bulaşan hastalık varlığı, öyküsü ya da böyle biriyle cinsel temas • Bağımlılık yapan drog kullanımı • Özellikle şehirlerdeki bazı etnik gruplar ve bazı düşük sosyo-ekonomik gruplar

  45. Gebenin muayenesi • Sistemik Sistolik < 140mmHg Diastolik < 90 mmHg • Arteryel kan basıncı • Tartı • Vaginal muayene (Termde)

  46. Gebenin muayenesi • Fetal kalp atımı (Fetoskop, Doppler) • Prezantasyon, Situs, Habitus,Angajman • Funduspubis yüksekliği • Fetal iyilik hali • ±US • Fetal büyüme • Amniotik sıvı miktarı

  47. FETAL KALP ATIMI

  48. Pundus - Pubis yüksekliği 18-32 haftalar arası gebelik haftası ± 3 cm FP mesafesi büyük ○ polihidramnios ○ makrozomi ○ çoğul gebelik ○ yanlış GH FP mesafesi küçük ○ oligohidramnios ○ IUGG ○ yanlış GH

  49. Fundus – Pubis yüksekliği

More Related