LA DOULEUR DE L ENFANT

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2. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 2 Effets de la circoncision néonatale sur la réponse douloureuse lors d'une vaccination ultérieureTaddio A. Lancet 1997 87 enfants vaccinés à 4 ou 6 mois : 32 non-circoncis, 29 circoncis avec EMLA, 26 avec un placebo enregistrements vidéo de la vaccination. Groupe placebo Groupe non circoncis score facial 137% 77% score de pleurs 54% 25% EVA 51/100 31/100

3. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 3 LIVRE NOIRCHIRURGIE, ACTES INVASIFS SANS ANESTHÉSIE chirurgie nouveau né (méthode de Liverpool) Amygdalectomie Adénoïdectomie Circoncision Sutures Paracentèse Endoscopies Pose de voies veineuses

4. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 4 Le déni de la douleur, frein majeur du changement Reconnaître, admettre la réalité de la douleur de l'enfant exercice difficile pour beaucoup d'équipes accueillant des enfants. Le non reconnaissance de la douleur plus facile chez l'enfant moyens d'expression limités valeur de sa plainte mal prise en compte.

5. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 5 C’est pour son bien, la douleur forge le caractère… plasticité trompeuse, formidable "force de vie" des enfants restent espiègles jouent, rient malgré la lourdeur de leurs pathologies. filtres inhibiteurs des influx douloureux non fonctionnels chez le prématuré et le nouveau-né équipement neuro-anatomique fonctionnel dès la 26ème semaine de la vie fœtale transmission l'influx douloureux au cortex. Développement de phobies massives.

6. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 6 POUR "EVITER" D'ABORDER L'HYPOTHÈSE "DOULEUR SOIT LE DENI EST MASSIF Ce n’est pas de la douleur SOIT LE DENI EST PARTIEL C’est de la douleur mais...

7. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 7 C’est de la peur, de l'anxiété, de la nervosité L'effet du conditionnement est considérable. La peur, l'angoisse vont renforcer la perception douloureuse C'est de l'inconfort, de la faim, c’est la séparation maternelle Toute rupture du bien être de l’enfant provoque une détresse signes émotionnels: cris, pleurs agitation, protestation, non spécifiques de la douleur. nécessité d'une grille comportementale pour analyser le tableau clinique.

8. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 8 C’est de la fatigue tableaux d'atonie psycho-motrice confusions faciles C’est de la comédie, c'est un caprice Les bénéfices secondaires ne signent en aucune façon la nature psychogène de la douleur.

9. Violences institutionnelles et douleur de l'enfant 9 C’est dans la tête, c’est psychologique absence de compréhension médicale responsabiliser l’autre "absence de vraie douleur" migraine les facteurs psychologiques (stress, contrariété, amélioration en vacance…) souvent premier plan la maladie migraineuse non réductible à une maladie psychologique diagnostic lapidaire et réducteur aggraver la souffrance des enfants et de leur famille

10. APRÈS 5 à 6 ANS L’AUTOÉVALUATION EVA, ENS,EVS, échelle de visage, algocube Dessin Tout ou rien chez les plus petits Variation de la première EVA

11. AVANT 5 à 6 ANS UNE SEULE SOLUTION L’OBSERVATION Hétero évaluation comportementale Pas de spécificité des signes végétatifs de stress (FC, FR, PA) Pas de spécificité des signes émotionnels (cris, pleurs, agitation...) Nécessité d’utiliser des grilles validées incluant un ensemble de comportements.

12. GRILLE EDIN VISAGE0 Visage détendu 1 Grimaces passagères :Froncement des sourcils / Lèvres pincées / Plissement du menton / Tremblement du menton2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacéCORPS 0 Détendu1 Agitation transitoire, assez souvent calme2 Agitation fréquente mais retour au calme possible3 Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figéSOMMEIL 0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme1 S’endort difficilement2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité3 Pas de sommeil

13. GRILLE EDIN

14. 14 LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES 

15. 15 L'organisation des soins les choix de l'hôpital,.décisions d'investissement comité de lutte contre la douleur mise en place de protocoles antalgiques La volonté, la motivation du chef de service du cadre infirmier Abandon de la voie intra musculaire et sous cutanée utilisation systématique de la crème EMLA achat de matériel (système d'inhalation du MEOPA, de pompes PCA)

16. 16 les méthodes alternatives limiter les surfaces adhésives ou utiliser des compresses en "non tissé" Les méthodes cognitives La préparation à l’hospitalisation et l'information des enfants sur le fonctionnement de l'hôpital L'effet placebo, la manière de présenter les médicaments, l'empathie des soignants

17. 17 Redonner du sens. pourquoi on te fait du mal pour ton bien parce que j'ai été méchant avec mon petit frère… La notion du temps étant acquise tardivement ( 7 - 8 ans) la douleur peut apparaître sans fin, sans limite. la douleur est évidente.

18. 18 le jeu, la distraction Le jeu, les clowns les interventions créatives, artistiques (musique…) rupture avec la vie hospitalière. Les méthodes physiquesLe massage, l'application de chaud et de froid Les méthodes comportementales

19. 19 Les méthodes psycho corporelles La relaxation par le training Autogène Méthode de Jacobson Biofeedback (rétroaction biologique) L'hypnose ou hypnothérapie La sophrologie, le yoga.

20. 20 4 TYPES DE PRODUITS Les 3 paliers OMS Les douleurs neurogenes Les anesthésiques locaux crème EMLA La xylocaine Le mélange oxygene /protoxyde d'azote MEOPA

21. 21 PARACÉTAMOL Voie orale 60 mg/kg/24h 15 mg/kg/6h Voie rectale biodisponibilité médiocre dose de charge de 40 mg/kg Birmingham PF et coll Anesthesiology 1997;87:244-252 Voie veineuse prodrogue libère la moitié de la dose injectée en paracétamol 30 mg/kg 4 h à 6 h

22. 22 AINS Ibuprofène sirop Nurofen*, Advil* PO 30 mg/kg/24h 6 mois acide niflumique Nifluril* Rectale 40 mg/kg/24h 3 mois diclofenac Voltarene*, Voldal* PO, rectale 2-3 mg/kg/24h 1 an ac tiaprofénique Surgam* PO 10 mg/kg/24h 3 ans /15kg naproxène Apranax*, Naprosyne* PO, rectale 10 mg/kg/24h 5 ans

23. 23 CODEINE + /- paracétamol 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures maximum 6 mg / kg / jour Effets secondaires : nausées, sédation Déficit enzymatique : inefficacité?

24. 24 CODENFAN sirop codéine seule 1 ml = 1mg de codéine AMM à 1 an 1 ml / kg / 4 - 6 heures

25. 25 CO-DOLIPRANE : cp sécables 400 mg / 20 mg AMM à 6 ans 1/2 comprimé pour 10 kg

26. 26 EFFERALGAN-CODEINE 500 mg / 30 mg de codéine 1/2 comprimé pour 15 kg 1 comprimé pour 30 kg AMM 4 ans

27. 27 Nalbuphine (nubain*) Produit tout terrain, grande marge de sécurité Effet plafond Au delà d'un certain seuil l'augmentation de la posologie ne provoque ni augmentation des effets antalgiques ni augmentation des effets indésirables. sédation initiale souvent observée. effet «flash» Très peu d'effets indésirables effets digestifs mineurs effets respiratoires sans expression clinique.

28. Les voies sous cutanée ou intra musculaire sont à éviter en raison de la douleur induite par l'effraction cutanée.

29. 29 MORPHINOPHOBIE FRANCAISE toxicomanie dépression respiratoire fin de vie Sous utilisation de la morphine chez l’enfant.

30. 30 Dépression respiratoire La douleur augmente le seuil de D.R Un sujet douloureux nécessite beaucoup plus de produit pour atteindre une D.R La douleur antagonise la D.R La morphine soulage certaines D.R post opératoires

31. 31 PCA chez l’enfant a partir de 6 - 7 ans Explications , Informations Parents/Enfants Débit continu souhaitable Bolus: 20 mcg/kg Débit continu: 20 mcg/kg/h Période refractaire: 6 à 8 minutes

32. 32 LA MORPHINE Chef de file des antalgiques puissants. aucune contre indication liée à l'âge le métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge dès l'âge de 3 mois données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte.

33. 33 Morphine orale libération immédiate Sevredol* Actiskenan* formes retard Skenan* Moscontin* 12 heures Kapanol* 24 heures

34. 34 Pas de posologie maximum limites à l’escalade posologique efficacité antalgique apparition d'effets indésirables Risques de potentialisation par des associations médicamenteuses intempestives psychotropes.

35. 35 QUELLE SURVEILLANCE? L'analgésie La sédation La fréquence respiratoire Les effets indésirables