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TRAITEMENT DE LA DOULEUR

TRAITEMENT DE LA DOULEUR. Dr P. MARCHAND. A. Définitions des paliers I, II et III. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit 3 niveaux d’antalgiques : Antalgiques non opioïdes Antalgiques opioïdes faibles Antalgiques opioïdes forts. Palier I. Palier II. Palier III.

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TRAITEMENT DE LA DOULEUR

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Presentation Transcript

  1. TRAITEMENT DE LA DOULEUR Dr P. MARCHAND P. MARCHAND

  2. A. Définitions des paliers I, II et III • L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit 3 niveaux d’antalgiques : Antalgiques non opioïdes Antalgiques opioïdes faibles Antalgiques opioïdes forts Palier I Palier II Palier III P. MARCHAND

  3. A. Définitions des paliers I, II et III • Palier I : Douleur légère à modérée • Paracétamol, AINS • Palier II : Douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques de palier I • Tramadol, Codéine, Dextropropoxyphène • Palier III : Douleur intense et/ou échec des antalgiques de palier II • Morphine et dérivés morphiniques P. MARCHAND

  4. Paracétamol • Propriétés et mécanismes d'action • Effet antalgique • Effet antipyrétique • Posologie • 3 g/jour et jusqu’à 4 g en cas de douleurs plus intenses par prise de 1 g • Très bonne tolérance • Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfant • En cas de surdosage • Toxicité hépatique P. MARCHAND

  5. Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS • Caractéristiques (communes avec l’aspirine) : • Antiagrégant plaquettaire • Antipyrétique • Antalgique • Anti‑inflammatoire • Précautions d'emploi • Antécédents d'ulcère gastro‑duodénal • Insuffisance rénale • Stérilet • 3ème trimestre de la grossesse P. MARCHAND

  6. Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS • Contre-indications • Allergie aux AINS • Ulcère gastro-duodénal évolutif • Insuffisances hépatique et rénale • Fin du 3ème trimestre de la grossesse • Effets indésirables • Gastralgies • Insuffisance rénale fonctionnelle • Manifestation allergique cutanée • Aggravation de l’insuffisance cardiaque et HTA P. MARCHAND

  7. Paracétamol-codéine • Paracétamol-codéine • Posologie par jour • 1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez l’adulte • Formes galéniques • Comprimé sec ou effervescent • Codoliprane  • - Efferalgan codéiné  • - Compralgyl  P. MARCHAND

  8. Paracétamol-codéine • Précautions d’emploi • Alcool • Hypertension intracrânienne • Grossesse (1er trimestre) • Contre-indication • Insuffisance respiratoire • Effets indésirables • Constipation • Nausées, vomissements • Somnolence • Manifestation allergique cutanée P. MARCHAND

  9. Paracétamol-dextropropoxyphène • Posologie par jour • 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez l’adulte • Formes galéniques • Gélule ou comprimé effervescent - Diantalvic  - Propofan  P. MARCHAND

  10. Paracétamol-dextropropoxyphène • Précautions d’emploi • Tendance suicidaire • Traitement par tranquillisants, anti-dépresseurs • Alcool, carbamazépine • Contre-indications • Insuffisances hépatique et rénale sévères • Hypersensibilité au dextropropoxyphène P. MARCHAND

  11. Paracétamol-dextropropoxyphène • Effets indésirables • Constipation • Nausées, vomissements • Somnolence • Hypoglycémie • Hépatite cholestatique • Manifestation allergique cutanée P. MARCHAND

  12. Tramadol • Posologie par jour • 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg par jour • Chez l’adulte et l’enfant de + de 12 ans • Formes galéniques Zaldiar , Ixprim … Topalgic, Contramal …. P. MARCHAND

  13. Tramadol • Précautions d’emploi • Éviter une utilisation prolongée (risque de dépendance) • Sujets âgés • Insuffisances hépatique et rénale • Contre-indications • Insuffisances hépatique et rénale sévères • Hypersensibilité aux opiacés • Association aux agonistes-antagonistes morphiniques P. MARCHAND

  14. Tramadol • Effets indésirables • Constipation • Nausées, vomissements • Somnolence • Convulsion • Manifestation allergique cutanée P. MARCHAND

  15. Palier III Morphine Morphine • La morphine orale est l'opioïde de 1ère intention du palier III défini par l’OMS (SOR, 2002). P. MARCHAND

  16. Morphine • Morphine : caractéristiques • ½ vie plasmatique = 2 heures • Administration toutes les 4 heures • Pour les formes galéniques à libération prolongée : • 2 prises par jour (libération prolongée 12 h) • 1 prise par jour (libération prolongée 24 h) P. MARCHAND

  17. Morphine • Morphine per os • Si substitution au palier II : • Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50% • Si palier III d’emblée, alors 60 mg par jour : • 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI) ou • 2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP) • Si sujet âgé ou insuffisant rénal • diminuer de 50% P. MARCHAND

  18. Morphine • Libération immédiate : • Actiskénan • Actiq • Oramorph • Libération prolongée : • Moscontin (12 heures) • Skénan (12 heures) • Kapanol (24 heures) P. MARCHAND

  19. Morphine • Morphine injectable • Sous forme de chlorhydrate de morphine • Délai d’action en fonction de la voie d’administration • Utilisation de seringues électriques et de PCA (analgésie contrôlée par le patient) • Fentanyl en dispositif transdermique Durogésic • Délai d’action à la 1ère application : 12 heures avec une durée d’action de 72 heures • Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60 mg/jour de morphine orale • Patch de 12, 25, 50, 75, 100 µg P. MARCHAND

  20. Morphine • Précautions d’emploi • Chez l’enfant et le sujet âgé • Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) • Contre-indications • Insuffisance respiratoire • Insuffisance hépatocellulaire sévère • Hypertension intracrânienne • Syndrome abdominal aigu d’étiologie non déterminée • Effets indésirables (les plus fréquents) • Constipation, nausées et vertiges • Dépression respiratoire • Sédation et hypotension orthostatique P. MARCHAND

  21. Les antidépresseurs • Utiles par leur action analgésique propre • Stablon , Prozac , Anafranil , Laroxyl  • Administration : augmentation progressive • Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 jours • Effet analgésique retardé • Attendre 4 semaines avant de conclure à un échec P. MARCHAND

  22. Les antidépresseurs • Indications • Douleurs neuropathiques (en 1ère intention) • Douleurs chroniques de type lombalgie • Fibromyalgie • Causes d’échec • Patient non prévenu des raisons de ce traitement • Non correction des effets secondaires • Arrêt précoce P. MARCHAND

  23. Les antidépresseurs • Effets indésirables : • Sécheresse buccale • Constipation • Prise de poids • Hypotension orthostatique • Contre-indications : • Glaucome • Adénome de la prostate • Extra-systoles ventriculaires P. MARCHAND

  24. Les anticonvulsivants • Indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique et dans la névralgie essentielle du trijumeau • Augmentation progressive des doses • Titrer la dose efficace • Meilleure tolérance P. MARCHAND

  25. Les anticonvulsivants • Les anti-convulsivants • Prégabaline (Lyrica ) Indiquée dans les douleurs neuropathiques • Gabapentine (Neurontin ) Indiquée pour le traitement des douleurs du zona • Carbamazepine (Tégrétol ) Indiquée pour le traitement de la névralgie du trijumeau P. MARCHAND

  26. Règles de prescription • Ne pas associer 2 molécules antalgiques de même palier • Associer un antalgique classique avec un anticonvulsivant le plus souvent car les douleurs ont souvent une composante neuropathique associée • Bien expliquer le traitement au malade pour éviter les échecs P. MARCHAND

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