Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинических рекомендаций

1. Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинических рекомендаций Н.В.Торопцова 8 октября 2013г. Москва

2. ОСТЕОПОРОЗ XIII класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»М80.0-М81.9 Заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy, JAMA 2000, 287: 785-795.

3. СЕГОДНЯ: • Каждый пятый житель России (30,7 млн. человек – • 8,56 млн муж. и 22.14 млн жен)– в пенсионном возрасте. • Каждый восьмой россиянин (12,9% жителей страны) - в возрасте 65 лет и старше, женщины составляют более двух третей (68,7%). Эпид. данные 30% жен и 24% муж 14 млн чел!!! www.gks.ru

4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

5. Клинические рекомендации • Систематически разработанные утверждения, помогающие врачу и больному принимать правильные решения в определенных клинических обстоятельствах Современные КР используют принцип доказательной медицины

6. Основа доказательной медицины • рандомизированные клинические исследования • высококачественные когортные исследования или исследования случай-контроль • систематические обзоры • мета-анализы

7. Ранжированиепо уровню доказательности Бащинский С.Е., 2003

8. Клинические рекомендации • это такой документ, гдедетально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, • а научные факты первенствуют над мнениями экспертов.

9. Доказательная медицина нужна врачу. Зачем? • Лечениеи профилактика должны быть действительно эффективными • Выбор лекарственного препарата врачом • не должен зависеть от активности производителя

10. Диагноз остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин ≥50 лет устанавливается: • при выявлении сниженной МПК методом двухэнергетической • рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) • ОСТЕОПОРОЗ Т <-2.5 SD • ТЯЖЕЛЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Т < -2.5 SD + перелом(ы) • перенесенный при минимальной травме или спонтанный перелом • (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении других причин перелома • решение о начале лечения остеопороза может быть принято также • на основе подсчета 10-летнего абсолютного риска перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча) с помощью метода FRAX. www.shef.ac.uk Вероятный ОП М81.8

11. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции Показания к проведению: • боли в спине в сочетании с одним из признаков (D): • дебют боли в возрасте старше 50 лет • указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом • связь с предшествующей травмой • возраст старше 55 лет • длительный прием ГКС • снижение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (B), • выраженный грудной кифоз (D), • низкая МПК при денситометрии (D).

12. Лабораторное обследование пациента с подозрением на остеопороз должно включать: • клинический анализ крови • определение кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке крови (D) • Исключить другие причины вторичного остеопороза (D): • 25(ОН) D • Тестостерон у мужчин • общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка

13. Общие рекомендации по ведению больных с остеопорозом • Рациональное питание с увеличением потребления продуктов, богатых кальцием и витамином D, белком (1-1,2г/кг)(D) • Поддерживать адекватную физическую активность и по возможности выполнять физические упражнения с нагрузкой, соответствующей состоянию здоровья (В) • Прекращение табакокурения и ограничение алкоголя (D) • Принятие мер по уменьшению риска падений (D) • Обучение пациентов (повышение мотивации пациентов к выполнению лечебно-диагностических мероприятий) (В)

14. Медикаментозная терапия КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА • Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма – промежуточный параметр • Увеличение минеральной плотности кости – промежуточный параметр • Снижение частоты переломов – клинический исход • Улучшение качества кости (гистоморфологические исследования) • Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром)

15. Препараты патогенетического лечения остеопороза Бисфосфонаты: Алендронат Ризедронат Ибандронат Золедроновая к-та Стронция ранелат Деносумаб Первого выбора Второго выбора Активные метаболиты витамина D(при почечной остеодистрофии, в возрасте ≥65 лет при клиренсе креатинина <60мл/мин) Кальций и витамин D ЗГТ Золедроновая к-та Профилактика

16. Механизм действия антиостеопоротичских препаратов Marcelli C. Revue du Rhumatisme 2005;72:S23-S24

17. Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – маркеры костного обмена Бисфосфонаты (Алендронат) Месяцы 12 24 0 *** -10 bALP -20 -30 *** *** -40 *** *** -50 sCTX *** -60 *** *** -70 *** *** -80 Стронция ранелат ** 30 * 20 bALP 10 0 Медиана относительных изменений от исходных(%) -10 ** sCTX * -20 ** -30 ** -40 12 24 месяцы (p < 0001) Rizzoli R, et al. Osteoporos Int. 2010;21(S1):S28 (Abstract P107) * P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001 vs. baseline

18. Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – средний прирост МПК за 1 и 3 года лечения различными препаратами

19. Уровень доказательности противопереломного действия различных патогенетических препаратов в ходе проведения 3-х летних исследований

20. Мониторирование эффективности лечения • оценка эффективности проводимого патогенетического лечения проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год • для динамической оценки рекомендуется использовать DXA аппарат одного и того же производителя • периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения • лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне • изменение маркеров костного обмена через 3-6 мес лечения

21. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА Необходимость длительного применения препаратов (от 3-5 до 10 лет и более) Патогенетическое лечение должно проводиться на фоне приема препаратов кальция и витамина D Требуется мотивация пациента принимать антиостеоопоротическое лечение, т.к. продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению

22. Длительный эффект по снижению частоты переломов позвонков за 10 лет терапии Кумулятивная частота (%) Кумулятивная частота (%) Пациентки, получавшие стронция ранелат 10 лет  RR: - 35% NS P=0.016 28.2% 20.6% 20.6% 18.5% Период 0-5 лет Период 5-10 лет Плацебо* Стронция ранелат n=216 n=216 n=458 n=216 *Placebo from TROPOS matched using FRAX Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20

23. Длительный эффект по снижению частоты периферических переломов за 10 лет терапии Кумулятивная частота (%) Кумулятивная частота(%) Пациентки, получавшие стронция ранелат 10 лет  RR: - 38% NS P=0.023 20.2% 13.7% 13.7% 12.9% Период 0-5 лет Период 5-10 лет Плацебо* Стронция ранелат n=233 n=233 n=458 n=233 *Placebo from TROPOS matched using FRAX Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20

24. Прием препаратов кальция и витамина D 76% мужчин и 68% женщин получают с пищей менее 1/2 нормы • По данным ФГБУ «НИИ ревматологии" РАМН у женщин старше 50 лет, проживающих в Москве, дефицит витамина D встречается в 65% случаев, а недостаточность D – в 15% Статус витамина D ≥30нг/мл – норма 20 - <30нг/мл – недостаточность D 10 - <20нг/мл – умеренный дефицит D <10нг/мл – выраженный дефицит D Торопцова Н.В., 2007

25. Препараты кальция и витамина Д монопрепараты (Кальций –сандоз Форте, Витакальцин, лактат Са, глюконат Са, Аква Д3, Вигантол) комбинированные препараты Са и витамина Д (Са-Д3 Никомед, Са Д3 Витрум, Натекаль Д3, альфадол Са) многокомпонентные препараты (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Остеомаг)

26. Мета-анализ влияния дополнительного комбинированного приема витамина D и кальция в сравнении с плацебо в РКИна риск переломов Результаты: Комбинированный прием кальция и витамина Д снижает риск переломов Chung M et al. Ann Intern Med, 2011;155:827-838)

27. Риск падений в зависимости от терапии препаратами витамина D и кальция M.H.Murad [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96. – P. 2997–3006.

28. Исход лечения Эффективность + Безопасность/ переносимость + Соблюдение рекомендаций Способность приносить изменения к лучшему или терапевтический эффект данного курса лечения Определяется как отсутствие нежелательных побочных эффектов/осложнений, а также уменьшение восприимчивости к лекарственному средству, вызванное постоянным применением Отражает схему поведения, определяющую насколько точно пациенты следуют советам врача при приеме лекарства (длительность и регулярность) Пейер Дж, и др. Биомедицина и фармакотерапия2007;61:191-193.

29. Несоблюдение рекомендаций врача приводит к увеличению риска возникновения перелома Риск перелома относительно уровня соблюдения рекомендаций низкий высокий p < 0.0001 p = 0.0002 p = 0.12 1.21 1.18 1.09 1 Увеличение риска перелома низкий Уровень соблюдения рекомендаций высокий Сведения на основании исследования 38,000 женщиниз базы данных ХьюбрехтсКФ, и др. Костная ткань. 2006;38:922-928.

30. Приверженность при различных режимах дозирования

31. “Лекарства не работают у людей, которые их не принимают” C. Everett Koop, M.D.

32. Профилактика остеопороза • адекватный прием кальция с пищей Кальций (карбонат и цитрат) 500мг Витамин D3 200МЕ Магний 40мг Медь 1мг Цинк 7,5мг Марганец 1,8мг Бор 250мкг • При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы добавки кальция и витамина D Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск развития ОП или их дефицита

33. Профилактика остеопороза • женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП может назначаться ЗГТ независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений (A). • Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D). • у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота 1 раз в 2 года (В)

34. Фармакологические вмешательства у больных, принимающих пероральные ГК Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК, является любой из следующих критериев: • Возраст 70 лет и старше (A) • Низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (A) • Высокие дозы ГК (≥ 7,5 мг/сут) (D) • При измерении МПК Т-критерий ≤ -1,5 стандартных отклонений (B) • Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота (A) • Препаратом второго выбора является альфакальцидол (A) • При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D). Если длительная терапия глюкокортикоидами продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).

35. Заключение • Наличие перелома – абсолютное показание к лечению ОП • В настоящее время имеется большой выбор противоостеопоротических препаратов • Наш выбор препарата долженосновываться не только на его доказанной эффективности и безопасности, но и удобстве применения для конкретного больного с целью обеспечения приверженности его лечению

36. Спасибо за внимание !