BACTERIEMIA, SEPSIS, SHOCK SÉPTICO

1. BACTERIEMIA, SEPSIS, SHOCK SÉPTICO Dra. Reineria Hermosilla BCM Infectologìa

2. Bacteriemia • Shock séptico: sepsis acompañada de hipoperfusión e hipotensión refractaria al tratamiento con líquidos • Sepsis: Infección grave localizada o bacteriémica que cursa con manifestaciones sistémicas de inflamación. ¿Septicemia?. • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: SRIS: causada por varios trastornos graves: infecciones, pancreatitis, quemaduras, traumatismos. Se asocia con la liberación hacia el torrente sanguíneo de mediadores endógenos de la inflamación • Sepsis=SRIS debido a una infección

3. OTROS TRAUMA BACTERIEMIA FUNGEMIA INFECCION SIRS SEPSIS PARASITEMIA QUEMADURA VIRUS OTROS PANCREATITIS

4. Bacteriemias transitorias • Manipulaciòn quirùrgica de tejidos orales infectados • Manipulaciones odontològicas rutinarias • Sondaje de tracto urinario infectado • Incisiòn y drenaje de un absceso • Colonizaciòn de dispositivos implantados permanentemente: -catèteres ev, intracardiacos-sondas uretrales-dispositivos y tubos de ostomìas.

5. Bacteriemia Por Gram(-) es típicamente intermitente y oportunista Es importante en pacientes inmunocomprometidos Los sitios primarios de infección son pulmón, GU,GI,piel de pacientes con úlceras por decubito. Intervención en pac con protesis IV o Enf Valvular. Por lo tanto más común en pac. Inmunocompr. y con enfermedades crónicas, y pueden desarrollar sepsis, además por anaeróbios y hongos Bacteriemias permanentes o transitorias. Riesgo de metástasis a meninges, cavidades serosas / Pericardio, articulaciones) A endocardio sobre todo si se trata de enterococos, estafilococos y hongos. Menos común si se trata de Gram(-) La bacteriemia estáfilococica es frecuente en usuarios de drogas ev, representando en estos pacientes una causa importante de endocarditis, inclusive de la válvula tricuspidea.

9. Síntomas y Signos • Bacteriemia transitoria de baja intensidad generalmente es asintomática • Bacteriemia persistentes: presentan signos sistémicos de infección: fiebre y sus derivados, síntomas GI. En un comienzo suelen presentar piel caliente y disminución de la alerta mental. La hipotensión puede pasar desapercibida.

10. SINDROME FEBRIL • Conjunto de Síntomas y signos entre los que destacan: MALESTAR GENERAL, MIALGIAS, ANOREXIA Y CEFALEA holocraneana-frontal. • EXÁMEN FÍSICO: ELEVACIÓN DE LA T°, PIEL MÁS CALIENTE, FACIE FEBRIL ( ojos brillosos, mejillas eritematosas), TAQUICARDIA, TAQUIPNEA Y POSTRACIÓN. PUEDE ESTAR SUDOROSO Y PRESENTAR ORINAS MÁS CONCENTRADAS, diuresis disminuída, sed. • Calofríos y piloerección, convulsiones (lactante), náuseas (vómitos:lactante), constipación (diarrea:lactante

11. Algunos datos pueden ayudar a identificar la causa y los microorganismos responsables • Abdomen: via biliar y urinario—Gram(-) • Por encima del diafragma---Gram(+) • Se requiere estudios de Laboratorio • Abscesos metastásicos pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y cuando son extensos producen sig y sint característicos de infección en el órgano afecto • La formación de abscesos múltiples es especialmente común B estafilocócica. • Entre el 25 y 40 % de los pacientes con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad hemodinámica y por lo tanto constituyen casos de shock séptico

12. Diagnóstico: Tinción de Gram y Cultivos • Pus o líquidos de todos los órganos con potencial infección, cavidades, articulaciones, tejidos blandos o lesiones cutáneas • Hemocultivos para gérmenes aerobios y anaerobios. • Secreciones, heridas y sitios de inserción de catéteres

13. A partir de una conferencia de consenso celebrada en 1992, el término síndrome séptico, pasó a ser sinónimo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una infección. Por SRIS se entiende la presencia de dos o más de las siguientes alteraciones: • ­ Temperatura >38 ºC o <36 ºC. • ­ Frecuencia cardiaca >90 por minuto. • ­ Taquipnea, definida por una frecuencia respiratoria >20/ minuto, o hiperventilación, indicada por una PCO2 <32 mmHg. • ­Leucocitosis >12.000 células/mm3, leucocitopenia <4000 células/mm3, o >10% de neutrófilos no segmentados ("bandas") en el recuento diferencial.

14. En los casos típicos de SRIS el recuento de leucocitos esta disminuído al principio a <4000 y la cifra aumenta en un intervalo de 2 a 6 hrs a > 15000, junto con las formas inmaduras

16. Pronóstico y Tratamiento • Bacteriemia transitoria por procedimientos quirurgicos y catéteres ev o urinarios, requieren regimen de antibióticos profilácticos para prevenir la endocarditis en pac con enfermedad valvular, prótesis, o inmunosupresión. • Evolución 2 factores: • Rapidez y eficacia con que pueda eliminarse la fuente de infección • Pronóstico de la enfermedad subyacente y disfunciones sistémicas acompañantes

17. Inicio de antimicrobianos empíricos • Retiro de catéteres si procede • Roturas de visceras, miometritis con abscesos, gangrena intestinal o de la vesícula es imprescindible la cirugía • Neumonia, infección de vía biliar, urinaria, sin abscesos ni obstrucciones, suele tenes éxito el tto ab • Aislamientos polimicrobianas y recurrentes, además de falla multiorgánica, evolución desfavorable. • Retrasos del tto antimicrobiano y Q aumentan mucho la mortalidad

18. SHOCK SEPTICO

19. Cuando la bacteriemia produce cambios de la circulación que conducen a la reducción de la perfusión tisular • Más frecuente por gramnegativos, estáfilococos y meningococos • Aparece insuficiencia circulatoria aguda con hipotensión y fracaso multiorgánico, pulmones, riñones e hígado. Oliguria o anuria, confusión

20. Etiología • La > bacilos Gram(-) adquiridos en el hospital • 1/3 cocáceas Gram(+) y levaduras • Factores predisponentes: DM, cirrosis, leucopenias por neoplasias subyacentes o fcos citotóxicos, Infección previa urinaria, biliar o GI; inserción de dispositivos: y tto previo antimicrobiano, uso de corticoides o Ventilación mecánica • Mas frec en RN, > 55 años, embarazadas o pacientes inmunocomprometidos por enfermedades subyacentes o yatrogenias

21. Patogenia • Las toxinas bacterianas generadas por los gérmenes causales, desencadenan reacciones inmunológicas complejas: FNT, leucotrienos, lipooxigenasa, bradicinina, histamina, serotonina, IL • En un comienzo se produce: fiebre-,VD arterias y arteriolas-Disminución R vascular periférica/gasto cardiaco normal o aumentado (+tq/-GC) • Más adelante puede caer el GC y aumentar la R periférica, sin embargo aunque el GC esté aumentado, se altera la perfusión capilar.-esta hipoperfusión de los órganos afecta en particular a los riñones y el cerebro; más adelante causa fracaso de otro (s) órganos • En último término baja el GC apareciendo las manifestaciones típicas del shock

22. Activadores: • LPS (gram -) • Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)

23. Estímulos celulares: • Monocito/Macrófago • PMN • Linfocitos T, B y NK • Células endoteliales y fibroblastos

24. Estímulos humorales: • Sistema de la coagulación • Sistema de la fibrinolisis • Sistema de la quininas • Sistema del complento

25. C3a /C5a PAFLTB4LTC4/D4/E4PGSTxA2 ENDOTOXINA TNF Radicales libres Elastasa IL-1 Macrófago Lesion celula endotelial

26. Polimorfismo genético (variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y regiones promotoras) • 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces • Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

27. Síntomas y Signos • Primero las manifestaciones de la bacteriemia • Alteración del estado de alerta mental • Hipotensión arterial, con piel y extremidades calientes • Taquicardia, taquipnea y oliguria • Extremidades pálidas y frías, con cianosis periférica y aspecto moteado son signos tardíos. • Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgánico afecta a los Rñ, pulmones y al hígado y puede aparecer CID e I Cardiaca.

28. Diagnóstico • Dg diferencial: Shock hipovolémico, cardiogénico, obstructivo ( por obstrucción de la arteria pulmonar u otras arterias importantes a causa de embolismo o aneurisma aórtico disecante ) • Es un shock distributivo: • Hiperdinámico inicial • Hipodinámico en fases posteriores

30. Mediciones hemodinámicas: catéter arterial pulmonar c • Presión venosa central • Presión de oclusión de la arteria pulmonar • ECG; anomalías inespecíficas, alt ST y otras relacionadas con la hipotensión. Depresión ST e iT invertida y arritmias SV y V • Hemograma: GB pueden estar disminuídos y sólo 20% ser PMN, --junto con disminución brusca de rec. de plaquetas a < 50.000 • Ex orina ITU en pacientes con sondas permanentes • pH y Gases arteriales: Al principio hay alcalosis resp con pCO2 bajo y pH alto para compensar la acidosis láctica. HCO3 suele ser bajo. Conforme progresa aparece acidosis metabólica. La I rRespiratoria precoz conduce a hipoxemia con PO2 <70 mmHg • BUN, Creatinina aumento progresivo

31. Mortalidad global de los pacientes con shock séptico: 25 al 90 % • Hospitalización en UTI: vigilar PA sistémica, pH arterial y venoso, gases arteriales, acido láctico, función renal, ELP, ideal PCO2 tisular, Vasocontricción, Diuresis permanente. PVC o Presión arterial pulmonar para reposición delíquidos ( hasta que PVC por ej llegue a 10-12 cm de H2O) Riesgo edema pulmonar incipiente por sobrecarga de líquidos • O2 nasal, intubación o traqueostomía o VM • Si presión arterial pulmonar sobrepasa 15-18 mmHg, y el paciente sigue hipotenso se puede administrar dopamina para elevar la PA media a por lo menos 60mmHG. Dosis máxima de dopamina 20 ug/Kg/minuto • Manitol o furosemida SOS • Digitálico de acción rápida SOS • Heparina SOS

33. Resonancia magnética nuclear en vista sagital T1. Se observa una gran imagen redondeada junto a la aorta ascendente que está en contacto con el esternón, compuesta De material trombótico y líquido sanguíneo compatible con seudoaneurisma aórtico

34. PUNTOS CLAVE. 1 • La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático) • La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica • Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)

35. PUNTOS CLAVE. 2 • La punción lumbar está indicada ante la sospecha de infección del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibióticos • Las infecciones que -con más frecuencia- comprometen la vida se localizan en: • Tracto urogenital • Tracto respiratorio • Tracto GI • Piel y tejidos blandos

36. PUNTOS CLAVE. 3 • Los organismo habitualmente afectos en infecciones que comprometen la vida son: • Escherichia coli • Klebsiella • Enterobacter • Pseudomonas aeruginosa • Estafilococus aureus • Acinetobacter baumanii

37. PUNTOS CLAVE. 4 • Los organismos habitualmente afectos en la neumonía adquirida en la comunidad que compromete la vida son: • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Los alcohólicos, diabéticos y ancianos institucionalizados presentan una mayor incidencia de neumonía bacteriana por gram-negativos

38. PUNTOS CLAVE. 5 • En los pacientes hospitalizados y en los pacientes en ventilación mecánica es frecuente la neumonía por Gram (–) . El Staphylococcus está aumentando • La sospecha de infección intraabdominal requiere la pronta intervención del cirujano. La mayor parte de las infecciones intrabdominales son polimicrobianas con anaerobios asociados

39. PUNTOS CLAVE. 6 • El Staphylococcus aureus y el Streptococcus betahemolítico grupo A son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutáneos • La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de fascitis necrotizante o gas • En ausencia de localización específica, iniciar antibióticos de amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos

40. PUNTOS CLAVE. 7 • Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica, NPT, quemadura grave, trasplante y catéter venoso central

41. PUNTOS CLAVE. 8 • PRECOCIDAD terapeútica • Restaurar volemia ( absoluta o relativa ) • Gasto cardiaco adecuado • Evitar la persistencia de signos de hipoperfusión: • Clínicos ( hipotensión, conf mental, taquip) • oliguria • acidosis • Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisular • rhAPC: si APACHE > 20 • Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)